CUIDADOS

CRITICOS
NEONATALES
ESTUDIOS DIAGNSTICO
Lic. Elba Marcial

CARDIOPATIAS CONGENITAS
TETRALOGIA DE FALLOT

Se da por tabicacin tronco-conal ectpica: el tabique

que separa los canales artico y pulmonar se desarrolla
Cardiopata
ciangena
ms frecuente
dentro
del
territorio
que cardiopatas
normalmente
le
corresponde
Asociada
10%
de
a
todas
Sndromes:
las
Down,
DiGeorge,
congnitas
etc .
al canal pulmonar.

HISTORIA E INCIDENCIA
Louis Arthur Fallot fue quien estableci la
correlacin
entre
los
aspectos
anatomopatolgicos y manifestaciones clnicas,
en 1888.

Denominndola maladie bleue.

La incidencia mundial estimada de cardiopatas
congnitas oscila entre el 0.5% y el 1.25% en
recin nacidos vivos.

Su incidencia es de 2 en 10.000 en el total de

los recin nacidos vivos

PATOLOGAS ASOCIADAS
Cardacas: el 17%
persistencia del
conducto arterioso, el
13% CIA

Extracardacas: el 9%
sndrome de Down y
11% las siguientes
asociaciones: ano
imperforado,
polidactilia, traslocacin
del cromosoma 21 y
sordomudez.

ALTERACIONES BSICAS
1) CIV: el tabique conal se
desplaza hacia delante y hacia
la izq y queda desalineado con
la porcin ms anterior del
tabique IV CIV a nivel
infundibular
2) Estenosis pulmonar: Sec. al
desarrollo anterior e izquierdo
del septum infundibular
3) Aorta cabalgante: conecta este
vaso con ambos
ventrculos
4) Hipertrofia Ventricular Derecha

PATOLOGAS ASOCIADAS
Fisiopatologa:
Cortocircuito Veno-arterial
Reduccin del Flujo Pulmonar

PUNTO DE MAXIMO IMPULSO

Cianosis Progresiva (entre 3 y 6 mes).
Hipoxemia y Fatigabilidad (con esfuerzo), ya que el GC a
expensas de sangre insaturada.
Crisis Hipxicas: cianosis, inquietud, taquipnea, dificultad
respiratoria, convulsiones, muerte. (Gravedad).

Hipocratismo Ciantico: * despus del 1er ao de vida.

Encuclillamiento: hace que el Px repose y los

requerimientos de O2 perifricos, e incrementa el retorno
venoso y favorece la dilatacin de la arteria pulmonar.

SIGNOS
Hipodesarrollo fsico.
Cianosis central variable en
intensidad, piel, mucosas.

Soplo sistlico expulsivo en

foco pulmonar (con frmito). A

mayor intensidad de soplo,
mejor pronstico.

Poliglobulia.
Cardiomegalia slo en etapas
tardas (adolescencia), por
sobrecarga sistlica del
ventrculo
derechohipertrofia.

EL GRADO DE
ESTENOSIS
PULMONAR ES EL
FACTOR MS
IMPORTANTE QUE
DETERMINA EL
GRADO DE CIANOSIS
Y GRAVEDAD DEL
ENFERMO!!!

DIAGNSTICOS
Rx

de Trax.
Corazn de tamao normal.
Arco de la pulmonar excavado.
Punta redondeada y levantada.
(Zapato Sueco).

TRATAMIENTO
Manejo de las crisis hipxicas.

con mascarilla, bicarbonato de sodio, sedantes, propanolol.

Fenobarbital 3.5 mg/kg IM

Oxgeno
*

Manejo Quirrgico.
Paliativa (Fstula sistmico-pulmonar tipo Blalock-Taussig) Se crea una fstula
de arteria sublavia a arteria pulmonar (mejora flujo pulmonar) < 6 meses.

Fstula de Waterston (conexin de Ao ascendente con arteria pulmonar

derecha).

Correctiva Cierra la CIV y reorientacin artica. > 6 meses Mortalidad del 4%

La primer reparacin intracardaca de la tetraloga de Fallot se realiz

hace poco ms de 50 aos.

El tratamiento electivo es el corrector.

En la actualidad se indica la reparacin quirrgica en la infancia
temprana.

El tratamiento paliativo se realiza en pacientes demasiado pequeos o

con hipoplasia de pulmonar.

PRONSTICOS
66% de los pacientes no tratados quirrgicamente sobrevive
al primer ao de vida.

26% vive hasta los 10 aos.

La correccin quirrgica tiene buena expectativa a largo
plazo, con un pronstico de sobrevida a diez aos del 87%97% y una sobrevida actuarial del 85% a 36 aos de
seguimiento, con una aceptable calidad de vida.

ENFERMEDAD DE
EBSTEIN
Malformacin de la
vlvula tricuspide
caracterizada por
el adosamiento de
los velos valvulares
del endocardio
ventricular
derecho.

60% se asocian a
CIA de grado
variable

Hay un
auriculizacin del
ventrculo derecho
haciendo una
aurcula derecha
dilatada

CAUSAS Y ASOCIACIN CON

OTRAS PATOLOGAS
Se desconoce la causa exacta, pero se cree que el
uso de algunos frmacos durante el embarazo ,
como el litio o las benzodiazepinas, puede jugar un
papel.

Es mas comn en personas de raza blanca.

Se asocia con otras patologas:
Comunicacin interauricular 60 %
Estenosis valvular pulmonar
Atresia pulmonar
Arritmias, especialmente fibrilacin auricular y
sndrome de Wolff-Parkinson-White

CUADRO CLNICO
Cianosis progresiva y muerte temprana en los primeros das o
meses. *La enfermedad puede o no ser ciantica.

Hallazgo en necropsia de paciente de 70 aos.

Cianosis, fatigabilidad, cardiomegalia, arritmias (infancia o
adolescencia.

Corazn quieto.
Auscultacin: presencia de ritmo de 3, 4 5 tiempos que puede o
no acompaarse de soplo de insuficiencia tricuspdea.

DIAGNSTICO
Electrocardiograma
Crecimiento Auricular
Derecho
Bloqueo AV de 1er
grado (25%)
Bloqueo de rama
derecha (75%)
SWPW (20%)
Arritmias

RX
Cardiomegalia globosa
Cambios en flujo
pulmonar
Ecocardiograma
Reconoce el
padecimiento en la mayora
de los casos

La cianosis
progresiva augura
mala evolucin

TRATAMIENTO Y
COMPLICACIONES
Ciruga con no muy buenos resultados.
1.

Cuando no hay insuficiencia tricuspdea:

Consiste en la plicatura longitudinal de la

porcin atrializada del ventrculo derecho,
desinsertar e implantar las valvas anterior y
posterior al anillo tricuspdeo y reforzar ste
con un anillo protsico.

2. Reconstruccin

de
(Tratamiento
conservador
insuficiencia tricuspdea).

la
vlvula
cuando
hay

.COMPLICACIONES:
Tromboembolia

Absceso

ESTENOSIS PULMONAR
ESTENOSIS VALVULAR PULMONAR
Se denomina estenosis
pulmonar a toda
reduccin del rea
funcional de la vlvula
pulmonar.

Se presenta en el

momento del nacimiento.

El flujo sanguneo del

ventrculo derecho del

corazn se obstruye al
nivel de la vlvula
pulmonar.

Es ms comn en los
pacientes con Sx de
Noonan

ESTENOSIS PULMONAR

CLASIFICACIN
Leve: cuando el gradiente mximo por eco-Doppler es
igual o inferior a 30 mmHg.
Moderada, entre 30 y 80 mmHg.
Severa si supera los 80 mmHg.

ESTENOSIS PULMONAR

CUADRO CLNICO
La severidad del problema depende del grado
de obstruccin valvular:

Asintomticos

Cianosis
Por hipertensin ventricular derecha y foramen oval
dilatado con cortocircuito de derecha a izquierda

EXPLORACIN FSICA
Excepto con Sx de
Noonan

En foco pulmonar

Aparienci
a exterior
normal

Frmito
sistlico

Soplo

Soplo
sistlico
eyectivo

Se irradia a espacios
infraclaviculares

Con chasquido
protosistlico por
apertura de vlvula

DIAGNSTICO
Rx:

ICT normal
Arco pulmonar dilatado
Flujo pulmonar normal o un poco disminuido
Puede haber datos de dilatacin de AD y VD.
ECG:
en la mitad de los casos es normal pero presenta signos de HVD
Onda P ligeramente acuminada
Eje QRS desviado a la derecha
Crecimiento VD
BRDHH en estenosis leve
Ondas R altas en V1 y T negativa sugieren sobrecarga sistolica severa de VD
Ecocardiograma:
Hipertrofia infundibular
Engrosamiento de valvas pulmonares
Dilatacin postvalvular de la AP
Cuando la diferencia de presin entre VD y AP es mayor de 10mmHg hace el Dx
de EP

TRATAMIENTO
Cateterismo cardiaco, por medio de la dilatacin

percutnea de la vlvula.
Indicaciones: presin sistlica de VD mayor de 50 mmHg,
con gradiente de presin sistlica entre el VD y AP de
ms de 50 mmHg.

Administracin de prostaglandina E1 (en RN con

estenosis grave).

Fstula sistmico pulmonar.

Valvuloplasta pulmonar percutnea, en la mayora

de los casos los resultados son excelentes.

Solo en un 4% se requiere de un segundo procedimiento
en 15 aos

TRANSPOSICIN DE LOS
GRANDES VASOS (TGV)
Defecto en la tabicacin tronco-conal espiral (no hay giro de
180).

Ms de la mitad del orificio artico emerge del ventrculo

derecho; ms de la mitad del orificio pulmonar emerge del
ventrculo izquierdo.

Definicin: Conexin ventrculo-arterial discordante en la que las

grandes arterias estn conectadas con ventrculos inapropiados,
sin importar las relaciones espaciales que tengan las grandes
arterias entre s y con los ventrculos.

Cardiopata en la cual existe discordancia ventrculo arterial

con concordancia atrio ventricular; es decir, que la Ao es
anterior y emerge del ventrculo anatmicamente derecho
mientras que la AP es posterior y emerge del ventrculo
anatmicamente izquierdo

TRANSPOSICIN DE LOS
GRANDES VASOS (TGV)

TGV - ASPECTOS DE ANATOMIA

La aorta nace del ventrculo

derecho

La pulmonar nace del

ventrculo izquierdo
Lesiones asociadas: CIA,
CIV, PCA y estenosis
infundibular pulmonar1
Hipertrofia y dilatacin del
ventrculo derecho

TGV - ASPECTOS DE ANATOMIA

Discordancia Ventriculoarterial.
Prevalencia: 2 a 7 casos por cada 10,000 RN vivos
Ms frecuente en sexo masculino .

2 lugar dentro de las cardiopatas ciangenas.

Mayor incidencia en hijos de madre diabtica y aosas
Asociacin con ingesta de anfetaminas, trimetadiona y
hormonas sexuales .

Asociada a CIV, CIA y PCA.

Sin tratamiento ni lesiones asociadas la mortalidad es
de 100%, pero con Tx quirrgico disminuye hasta un
10%.

FISIOPATOLOGA

Los circuitos no estn conectados entre s; hay un circuito

sistmico (derecho) y uno pulmonar (izquierdo).

MANIFESTACIONES CLNICAS
El paciente con TGV nace por lo general de trmino, con
buen peso y talla, pero pronto expresa cianosis intensa que
no responde al uso de oxgeno.
Conforme el conducto arterioso va cerrando, la cianosis va
incrementndose y el px se deteriora de manera paulatina
(mximo en 5 a 8 das).

Cianos
is
Intens
a

Hipoxe
mia
Severa

Mal
estado
gener
al

SIGNOS

Manifestaciones de IC:
taquicardia, taquipnea,
cardiomegalia, galope,
hepatomegalia, anasarca.

Insufic
iencia
Cardia
ca

Soplos de CIV o estenosis

pulmonar.
Deformacin precordial por
abombamiento debido a la
dilatacin del VD

DIAGNSTICO
RX de trax

Corazn de tamao normal o cardiomegalia global leve

Pedculo Vascular estrecho
Circulacin pulmonar aumentada

ECG

Crecimiento biatrial (ondas P acuminadas y melladas o

bimodales) 1
Hipertrofia ventricular derecha en neonatos
Puede haber signos de hipertrofia biventricular
Onda T es positiva en V1 y V21

Ecocardiograma

Anlisis detallado de los aspectos morfofuncionales

Aorta y arteria pulmonar se muestran paralelos

TRATAMIENTO
Es indispensable el diagnstico lo ms temprano
posible.
El paciente necesitar obligatoriamente Tx quirrgico.
Se inicia prostaglandina E1 en infusin continua para
evitar el cierre don conducto arterioso y mejorar la
oxigenacin tisular.
Empleo de digital y diurtico (en caso de IC).
Necesitar ventilacin mecnica, catteres centrales
venoso y arterial y monitorizacin de PVC y TA.
Tratamiento Definitivo: Mustard o Senning. Cuando no
hay mejora o >6 meses.

RADIODIAGNSTICO
RAYOS X

ECOCARDIOGRAMA

ELECTROCARDIOGRAMA

MONITOREO: INTRODUCCIN
Consiste

en el uso de diversos sensores y monitores

que permiten el controlar / mediar las funciones vitales de los
pacientes :
Recogen, muestran y almacenan todos los signos vitales del
paciente, indicndonos su estado cardiorrespiratorio.

Dicha monitorizacin complementa la funcin del personal sanitario sin

sustituirla.

Deber Interpretar, detectar y evaluar los problemas y actuar de forma eficaz,

anticipndose a las posibles complicaciones

Es un factor calve en ele seguimiento del estado clnico del

paciente.

Mediante la observacin y el registro continuo de los parmetros fisiolgicos se

valora el estado actual del paciente, su evolucin y la repercusin de la teraputica en su
hemodinmica.

Permite detectar precozmente alteraciones en el estado del

paciente y actuar en consecuencia.

El nivel de gravedad nos obligar a una monitorizacin mas o

menos exigente: Monitorizacin invasiva y Monitorizacin no invasiva.

MONITORIZACIN NO INVASIVA

La monitorizacin bsica no invasiva es la medida de las contantes

vitales de forma incongruente, sin lesin de tejidos.

Los principales parmetros en la monitorizacin no invasiva son:

La frecuencia cardaca (Fc).
La frecuencia respiratoria (Fr).
La presin arterial por medio de manguito neumtico (PA).
La saturacin de oxgeno (Sat O2).
La temperatura corporal perifrica (T).

Existen diferentes tipos de monitores que nos muestran el valor

digital de cada parmetro y su representacin grafica mediante
ondas.

Todo ello, junto con la exploracin y la observacin del nio, nos

ayuda a realizar una buena lectura de las alteraciones que se
puedan producir y actuar de forma adecuada sabiendo identificar las
alarmas y reconocer las reales.

MONITORIZACIN CARDIACA
Monitorizacin cardaca (y respiratoria): conector con tres cables
(convencional) 5 cables (ECG completo) nos muestra la actividad
cardaca y respiratoria.

Frecuencia cardiaca: Es la velocidad del pulso expresada en latidos

por minuto. Se puede obtener de forma manual y aislada (mediante
estetoscopio), o de forma continua mediante un monitor con ECG.Es el registro
electrocardiogrfico continuo que nos permite ver la frecuencia cardaca y el
ritmo

La frecuencia cardaca la deduce el monitor contando el nmero de ondas R por minuto en el

ECG: obtener la derivacin donde todas las ondas sean visibles y la onda R sea positiva.
La derivacin D1 ofrece buenas ondasP (refleja la actividad auricular) y con la derivacin D2 se
obtienen buenos complejos QRS (actividad ventricular). Los cables para 3 derivaciones
(BD,BIyPI) permiten la seleccin de las derivaciones I,II o III en el monitor.

MONITORIZACIN CARDIACA
El pulso vara con la edad, actividad fsica, estado emocional, fiebre,
medicacin y hemorragias

Alteraciones clnicas:
Bradicardia: Fc por debajo de los lmites considerados normales en el
paciente.

Taquicardia: Fc superior a los lmites considerados normales en el

paciente.

Arritmia: trastorno en la conduccin de los impulsos elctricos del

corazn que provoca una alteracin en la secuencia regular del ritmo
cardaco.

Asistolia: ausencia de pulso cardaco.

MONITORIZACIN CARDIACA

AHA: American Hearth Association

IEC: Comisin ElectrotcnicaI nternacional.

MONITORIZACIN RESPIRATORIA
Monitoriza los movimientos respiratorios del paciente. Controla la frecuencia
(respiraciones/minuto) y el patrn respiratorio: regular, superficial o irregular. El
ciclo respiratorio comprende una fase inspiratoria que es activa y una fase de
espiracin (pasiva).

Se contabiliza de forma manual y aislada contando las contracciones torcicas producidas en un minuto,
o De forma continua por medio de un monitor que nos ofrecer un dato numrico (Fr) y una onda que nos
indicar el tipo de respiracin.

Se realiza simultneamente con la monitorizacin del ECG:

Taquipnea: respiracin rpida con FR superior a los valores establecidos como normales en el
paciente

Bradipnea: lentitud en el ritmo respiratorio con FR inferior a los valores establecidos como
normales en el paciente
Pausas respiratorias o de Apnea: ausencia de flujo de aire durante 20 segundos o asociadas a
cianosis o bradicardia.

De forma objetiva valoraremos: sincrona de los movimientos respiratorios, tipo de

respiracin, utilizacin de la musculatura auxiliar respiratoria, evidencia de aleteo
nasal, quejido espiratorio o estridor inspiratorio.

Para cuantificar la intensidad de la insuficiencia respiratoria existen diferentes escalas: Test de

Silvermanen recin nacidos, Test DownesJones para bronquiolitis,.. .

ELECTRODOS
Se deben reemplazar los electrodos cada 24 horas
ya que pierden calidad adhesiva.

Control de la piel para evitar lesiones o alergias.

Colocacin de los electrodos y cables de forma
que no se enrollen alrededor del cuello del nio o
puedan producir isquemia en alguna extremidad.

Comprobar que la onda se corresponde con el

patrn respiratorio del paciente y que no se
interponen artefactos cardacos, en este caso
mejorar la posicin de los electrodos.

PRESIN ARTERIAL
Es la presin ejercida por la sangre a su paso por las paredes arteriales. Est determinada
por el gasto cardaco y la resistencia vascular perifrica, por ello refleja tanto el
volumen de eyeccin de la sangre como la elasticidad de las paredes arteriales.

Hay 2 medidas de presin:

la presin sistlica, es la presin de la sangre con la contraccin de los ventrculos (presin
mxima);

la presin diastlica, es la presin que queda cuando los ventrculos se relajan (presin
mnima);

La presin arterial media (clculo de las anteriores):expresa la presin de perfusin a los

diferentes rganos corporales.

La unidad de medida es en milmetros de mercurio (mmHg).

La PA vara con la edad aumentando progresivamente.

Variaciones de la PA en los casos de actividad, estados de dolor y administracin de
tratamientos.

Objetivar tambin signos de buena perfusin perifrica valorando diuresis, velocidad de

relleno capilar, vasoconstriccin/vasodilatacin perifrica, etc.

Hipertensin arterial: elevacin de la PA por encima de los lmites establecidos

segn la edad Falsa HTA con manguitos demasiado flojos o pequeos para la
extremidad en la que se aplica

PRESIN ARTERIAL
Se puede medir de forma intermitente mediante manguitos neumticos
adaptados al tamao y edad del nio.

Elegir el tamao de manguito adecuado: La colocacin del manguito se

har de forma que abarque toda la circunferencia del miembro (brazo o
pierna) sin apretar, y la anchura debe comprender 2/3 de la extremidad.

Comprobar que el manguito est totalmente desinflado.

Se pondr la flecha indicadora del manguito en el paso de una arteria
principal.

Se conectar al cable y al monitor fijando las alarmas de alta y baja

presin y la frecuencia de medicin segn lo requiera el estado del nio.

En todos los monitores se puede realizar mediciones manuales fuera del

intervalo programado.

PRESIN ARTERIAL
Seleccionar en el monitor el tipo de paciente: neonatal, peditrico o adulto
ya que este factor determinar, en algunos monitores, la presin de inflado.

Rotar el manguito cada 46 horas o ms frecuentemente si la situacin del

nio lo precisa. Observar la zona de aplicacin del manguito: temperatura,
color, posible aparicin de hematomas o lesiones...

No realizar mediciones en extremidades con perfusiones intravenosas o con

catteres venosos o arteriales ya que se puede causar dao tisular,
obstruccin de la perfusin y del catter.

La medicin de la PA tambin se puede realizar de forma continua e invasiva

mediante catteres arteriales conectados a un sensor de monitorizacin y a
un sistema de transcripcin de presiones, en este caso nos ofrecer una
curva y el dato numrico de presiones.

SATURACIN DE OXIGENO
Tambin llamada pulsioximetra nos informa de la saturacin de oxgeno de la
hemoglobina en el interior de los vasos sanguneos a travs de la piel, de forma
continua e incruenta. Se obtiene mediante un sensor colocado en la piel del nio
que posee un emisor de luz y un fotodetector; la intensidad y color de la luz que
atraviesa la piel y los tejidos es medida por el detector y lo transfiere al monitor
que nos indica la saturacin de hemoglobina y la frecuencia cardaca.

Luz ambiental excesiva (fototerapia, fluorescentes, lmparas de quirfano y fibra

ptica): dan valores falsamente altos: Proteger el sensor con material opaco.

Lecturas falsamente bajas o errticas en caso de hipotermia, mala perfusin

perifrica, shock, administracin de drogas que producen vasoconstriccin o
vasodilatacin perifrica, anemia, contrastes radiolgicos o azul de metileno,
esmalte de uas, metahemoglobinemia.

PULSIOXIMETRA
Rotacin de la ubicacin del sensor cada 4 horas
o siempre que haya cambios en la zona.

No se considerar siempre como valor absoluto,

para un correcto seguimiento se contrastar con
los valores obtenidos en sangre.

Los lmites de fiabilidad se encuentran para

SatO2 entre 80 y 95%.
Una PaO2 de 60 mm de Hg se corresponde con una
saturacin del 90%, por debajo de estos niveles
pequeas disminuciones de la PaO2 ocasionan
desaturaciones importantes.

Por el contrario, SatO2 superiores al 95%

pueden producir incrementos importantes en
la PaO2 sin que se perciba un aumento
significativo en la saturacin de oxgeno.

La pulsioximetra es especialmente importante

en los recin nacidos prematuros, ya que la
oxigenoterapia puede producir secuelas como la
displasia broncopulmonar y/o retinopata.

TEMPERATURA
La obtencin de la temperatura perifrica se
realizar mediante el clsico termmetro, o de
forma continua mediante sensores externos (T
cutnea) que llevan incorporados las incubadoras y
cunas trmicas (modo aire). Sensor para la
temperatura cutnea en la zona del hgado.

Se ha comprobado que una buena localizacin en

neonatos para temperatura central es el hueco
axilar, por estar menos expuesto a variables
externas.
La diferencia entre sta y la medicin axilar con
termmetro estndard es de 0,3C.

En estudios de la repercusin del estrs trmico en

neonatos de bajo peso se ha observado que una
temperatura central confortable se encuentraentre
36,8C y 37,3C.

Para la medicin de la temperatura perifrica un

buen lugar de colocacin es la planta del pie o el
pulpejo del dedo gordo.

TEMPERATURA
Si realizamos el control de las dos temperaturas (central y
perifrica), la resultante es la temperatura diferencial,
y sta es un buen referente para evidenciar el estrs
trmico que se pueda producir en el neonato. Se considera
signo de estrs trmico cuando: Td> 1C (Td= Tc Tp).
Otra forma ms invasiva de medir la temperatura central es por
medio de sondas especiales insertadas en esfago, recto o
arterias centrales y conectadas a un monitor.

Valorar: Hipotermia: descenso de la temperatura corporal por

debajo de 36C.

Febrcula: temperatura corporal entre 3738C.

Hipertermia: temperatura superior a 38C.

EVENTUALIDADES DETECTADAS EN MONITOREO

DE CONSTANTES VITALES
CIANOSIS
TAQUICARDOA
TAQUIPNEA PERSISTENTE
ASIMETRIA DE PULSOS PERIFRICOS
HEPATOMEGALIA
IRRITABILIDAD
SUDORACION
PERFUSIN CAPILAR
DBITO URINARIO
EDEMA PERIFRICO
PALIDEZ
CARDIOMEGALIA
ESTERTORES
SIBILANTES PULMONARES