Tratamiento

DR JESUS TAPIA GARCIA

MDICO INFECTOLOGO

1943 estreptomicina
El comienzo de la terapia eficaz tambin fue el
comienzo de las resistencias, dado que se utiliz
en obligada monoterapia y el efecto es eliminar
los bacilos S pero persistiendo los que son
naturalmente R (el mecanismo de la
resistencia en TB es cromosmico).
En la actualidad, el mejor ejemplo de monoterapia
es la quimioprofilaxis con H indicada errneamente
a un caso de TB y no a un infectado; morirn todos
los bacilos sensibles y los naturalmente resistentes
al frmaco (1 de cada milln) proliferarn

EMBARAZO CI S

 Bandas de peso
Frmacos con dosis fijas:
Mejor adherencia
Menor R

HIV+
Tratamiento previo
Contacto con MR
Regiones con MR> 3%
Regiones con incidencia de R a
H

PRIMER

TRATAMIENTO

2HRZE-4HR
NO recomienda mas 2HRZE 4HE

Siempre que se pueda tto DIARIO

TTO TRISEMANAL:

Se relaciona con > incidencia de R a H

Solo en protocolos de investigacin xq perder una dosis seria recibir la

mitad del tto

TTO BISEMANAL:

En regiones con alta R a H o donde NO

se realiza sensibilidad se recomienda la

consolidacin con HRE

GUIA MUIZ 2010

o Bacilioscopia control a los 2 meses

OMS
o Baciloscopias al finalizar de la fase de induccin

(tambin a las baciloscopias de inicio

negativas)

Se puede prolongar la fase esterilizante a 3

meses empricamente si la enfermedad es
grave y la baciloscopias es (+) al 2do mes
(Esto ultimo NO recomendado por OMS).

Baciloscopia al final de la fase de

induccin NO esta relacionada con >
incidencia de fallo, recada o R a H
pero hay q estudiarla
Puede ser por
o Mala adherencia
o Mala calidad de antifimicos
o Dosis suboptimas
o Lenta resolucin por grandes

cavitaciones con alta carga bacilar

o MR
o Bacilos no viables

o Sin R: 2 HEZS / 10 HE (12 meses)

o Sin H: 2 REZS / 7 RE (9-12 meses segn
extensin lesional)

o Sin Z: 2 HRES / 7 HR (9 meses)

o Sin E: 2 HRZS / 4 HR (6 meses)

o Sin H y R: 18 a 24 meses con E-S-Fq

Fracaso teraputico
o Persistencia de bacilioscopia + al fin del 5to

mes o,
o Cultivos + al fin del 4to. mes de tratamiento

Recada: Cultivo (+) luego del alta

Abandono: Suspensin del tratamiento
superior a dos meses
El fracaso teraputico bajo tratamiento
supervisado es un fuerte indicador de
multirresistencia.

El retratamiento puede hacerse con

esquemas estandarizados (basados
en encuestas de resistencias) o
diseados segn el antibiograma.

Deben contemplar un mnimo de tres

frmacos por va oral (es mejor 4) y
un inyectable inicial
(aminoglucsidos o capreomicina).

Hasta tanto se espera el resultado de las

pruebas de sensibilidad puede (segn
gravedad del cuadro clnico) administrarse
el esquema que el paciente reciba o
indicar un esquema emprico con un
inyectable y por lo menos 3 frmacos que el
paciente no haya recibido previamente.
Nunca deben agregarse frmacos de a uno
en un retratamiento o fracaso teraputico,
para evitar la monoterapia, que es la gran
fuente de resistencias.

a) TB monorresistente:
R a un solo frmaco (habitualmente H o S)
b) TB polirresistente:
R a dos o ms frmacos pero no a la H y R simultneamente
c) TB multirresistente (TBMR):
R a H y R con o sin el agregado de resistencia a otros
frmacos
d) TB extensamente resistente (TBXDR):
R como mnimo a H y R con resistencia adicional a por lo
menos una fluoroquinolona y a un inyectable de segunda
lnea.
e) TB totalmente resistente (TBTDR):
R a todos los frmacos de primera y segunda lnea.

Hospital F. J. Muiz: Epidemia de TBMDR que hasta

2004 acumul cerca de 800 casos.
La mayora de los pacientes presentaron formas
diseminadas y la mortalidad 50%.
Cepa M: R a H,R,Z,E,S y Kanamicina
Tto: cicloserina, etionamida, PAS y fluoroquinolonas
(no hay capreomicina en el pas).
Luego aparecieron casos por cepa M en pacientes
HIV negativos, una denominada segunda ola de la
epidemia.
2005-2006: 2.2% de MR primaria (incidencia
intermedia)

Puede ser tan virulenta como la pansensible

Fase inicial: No <6 meses (o hasta como

mnimo la conversin bacteriolgica
sostenida del esputo (2 cultivos mensuales
negativos) que incluya:
o Inyectable de 2 da lnea (Km, Am o Cm)
o FQ (Levo o Moxi)
o Z o E si es S
o No menos de 2 drogas del grupo 4 (Cs, Eto y/o

PAS)

Fase de continuacin: Se suspende el

inyectable y se continua hasta completar 12
a 18 meses.

1 - Nunca debe agregarse un solo frmaco a un rgimen

que est fallando.
2 - Emplear al menos 3 drogas no utilizadas
previamente con S demostrada in vitro. Una de esas
drogas debe ser un agente inyectable.
3 - Incluir al menos 5 drogas.
4 - No debe realizarse tratamiento intermitente a
excepcin de los agentes inyectables despus de un
periodo inicial (usualmente 2 a 3 meses) de tratamiento
diario.
5 - No es conveniente utilizar S como inyectable si existe
disponibilidad de Km. Existe fuerte resistencia cruzada
entre amikacina y kanamicina. En cepas resistentes a Km
es til la utilizacin de Cm.
6 - Agregar una fluoroquinolona. Ciprofloxacina no es
considerada un frmaco antituberculosis. Ofloxacina en
dosis de 800 mg/d es una droga de menor actividad que:
Lfx y Mfx.

1 - Utilizar toda droga de primera lnea si

preserva la sensibilidad
2 - Utilizar un inyectable al cual la cepa sea
susceptible y considerar la posibilidad de
extender su uso (12 meses o quizs todo el
tratamiento).
3 - Usar siempre una fluoroquinolona de cuarta
generacin como la Mfx o en su defecto Lfx en
alta dosis (1000 mg/d)
4 - Utilizar todos los frmacos del grupo 4
no usados previamente y que
probablemente puedan ser efectivos.
5 - Utilizar 2 o ms agentes del grupo 5.
6 - Considerar la posibilidad de ciruga adyuvante
si la enfermedad es localizada

o El embarazo no es una contraindicacin

para el tratamiento de la TBMR.

o Hay que discutir los riesgos y beneficios del
tratamiento con la madre y realizar un
consentimiento informado.
o Estn contraindicados en la embarazada
los inyectables y la etionamida.
o En pacientes HIV/Sida, no existe el
problema de las interacciones
farmacolgicas de antirretrovirales y
rifampicina.
o No se han descrito interacciones importantes
para frmacos de los grupos 2 al 5.

Pericarditis (todo compromiso de

serosas???)
Meningitis (< la mortalidad, no as
las secuelas)
Otras:
o Masas q comprimen va area
o Masas endobronquial q genera

mecanismo valvular
o Miliares con mala evolucin, 6 a 8
semanas: Discutido

HEPATOPATIA
o Frmacos no hepatotoxicos si hepatopata severa

o evolutiva
o E S Lvx Cs por 18 meses (con S en una fase
inicial de 6 meses (de L a V hasta los 2 meses y
luego intermitente)

DBT
o Insulina hasta terminar el tto

SILICOSIS
o Tto por 9 meses por la alteracin macrofagica de

la enfermedad (incidencia de MAC)

IR
o incidencia en IRC

MONITOREO DE REACCIONES ADVERSAS

Perfil biolgico inicial, al mes y luego cada 2 meses: hemograma,
VSG, hepatograma, creatinina, uricemia e ionograma (mensual si recibe
inyectables), orina.
Al inicio del tratamiento: prueba de embarazo, glucemia, VIH.
Examen oftalmolgico inicial, luego bimestral (EMB).
Audiometra inicial, luego bimestral (inyectables).

Incidence of Serious Side Effects from First-Line

Antituberculosis Drugs among Patients Treated for
Active Tuberculosis.

Yee D et al. Am J Resp Crit Care Med 2003

PZ : 1,48/100 personas/mes exposicin
INH: 0,49
RMP: 0,43
EMB: 0,07

Siempre hepatograma de inicio e informar los EA y

dar pautas de alarma.

Si antecedentes de
o
o
o
o

Enf hepticas
Hepatograma de base alterado
Embarazo
HIV/SIDA

Hepatograma semanal el 1er mes y cada 15 das el

2do

Un 20% presentara elevaciones leves (VMNx2),

asintomticas y transitorias. No interrumpir xq
resuelven espontneamente, pero monitorear con
HGM (Hepatograma)

Si
o VMNx5 +/- smas
o VMNx3 + smas
o Aumento de la Bilirrubina (Rifampicina)

SUSPENDER y evaluar
o
o
o
o
o
o

Enf hepticas
OH
Txicos
Medicamentos
Serologa para hepatitis
ECO

INICIAR tto no hepatotoxico cuando no

se puede interrumpir el tratamiento con:
o E-Fq-AG

Cuando el HGM normaliza y mejora

clnicamente se reinician secuencialmente
(1 x semana)

oR
oH
o Z (la de > frec de hepatotoxicidad)

Si aparecen smas o aumentan GOT o GPT, se

suspende la ultima agregada

Si hay buena tolerancia se suspende el tto

alternativo

Los ms frecuentemente implicados son S y

Z
Leve: Antihistamnico y continuar (OMS:
Recomienda parar si hay rash)
Petequias: Solicitar recuento plaquetario y
si estn bajas probablemente se deba a
trombocitopenia por R. Si es as,
suspender definitivamente R y
monitorear plaquetas hasta normalizacin
Rash generalizado y con fiebre o
compromiso mucoso: SUSPENDER y +/GC

Cuando un paciente presenta hipersensibilidad a

una droga, frecuentemente se vuelve
hipersensible a todos los frmacos dados.
Cuando desaparece la reaccin cutnea, los
frmacos se administran cada uno por separado y
en dosis de prueba progresivas, comenzando
por (con intervalos de dos o tres das)
o
o
o
o

R
H
E
Z

Si no aparece ninguna reaccin a las dosis de

prueba, se puede continuar hasta las dosis plenas.
Si el rash reaparece, se suspende la ltima droga
agregada.
Si la reaccin inicial fue grave, la dosis de prueba
debe ser ms baja que la del da 1
(aproximadamente 1/10 de la dosis indicada para
el da 1).

Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms

Farmacodermia grave, potencialmente fatal
caracterizada por fiebre, exantema, adenopatas,
alteraciones hematolgicas afectacin visceral.
El rgano ms frecuentemente afectado es el hgado,
seguido por riones y pulmones. Es caracterstica la
intensa eosinofilia. Suele ser producido por
anticonvulsivantes, sulfonamidas y algunos
antivirales.
Los frmacos antituberculosis de primera y segunda
lnea tambin pueden producirlo.
La mortalidad es del 8 al 10 % y ocurre en
pacientes con severo compromiso multiorgnico

Intolerancia digestiva: cuando aparecen

nuseas, vmitos, dolor abdominal, hiperoxia,
hay que solicitar un hepatograma.
Si las transaminasas estn por <3xVMN puede
continuarse el tratamiento administrando los
frmacos con las comidas o asociando
tratamiento sintomtico y control semanal del
hepatograma.
Polineuropatia: es producida
fundamentalmente por H en pacientes
predispuestos (diabetes, alcoholismo,
desnutricin, embarazo, HIV, IR e IH). Se
aconseja adicionar al tratamiento piridoxina 25
mg/d como dosis preventiva y 100 mg/d como
dosis teraputica.

Actualmente se opera al que no se

cura con la medicacin (algunos
casos de MR) y las secuelas.
Secuelas
o Pleurales: Paquipleura y pulmn en

empedrado
o Parenquimatosas: Sobre todo las
cavitarias

En gral se traducen por complicaciones

(hemoptisis o sobreinfecciones)

1. Formas avanzadas de TB con repercusin grave en el

estado general del paciente
2. Complicaciones de la TB: Como ser Hemoptisis,
Insuficiencia respiratoria y desnutricin severa
3. Asociacin morbosa: DBT descompensada. Psiquitricos e
inmunosupresin grave
4. Abandono de tratamiento en forma reiterada.
5. Reacciones adversas graves a frmacos
tuberculostticos.
6. Causas sociales.

Sterilizing Activities of Novel Combinations Lacking First- and

Second-Line Drugs in a Murine Model of Tuberculosis.
Williams K, et al. Antimicrob Agents Chemoth 2012.
Primer experimento: varias combinaciones de 3 y 4 drogas
(bedaquilina, PA-824, sutezolid, y/o clofazimina) mostraron ser ms
eficaces que el rgimen estndar de HRZ. El par de drogas ms eficaz
fue bedaquillina+sutezolid.
Segundo experimento: a partir de un par de drogas fijo (bedaquilina +
pirazinamida) se agreg rifapentina, clofazimina y/o sutezolid.
La combinacin rifapentina + clofazimina fue la que ms mejor la
capacidad esterilizante.
Los resultados revelan potenciales nuevos modelos para obtener
regmenes de tratamiento cortos que cubran tanto TB sensible como
resistente.

14-day bactericidal activity of PA-824, bedaquiline, pyrazinamide, and

moxifloxacin combinations: a randomised trial
Andreas H Diacon, et al. Lancet July 23, 2012
Methods: Sudfrica, prospective, randomised, early bactericidal activity
(EBA) study, treatment-naive, drug-susceptible TB patients were
randomised to receive bedaquiline, bedaquiline-pyrazinamide, PA-824pyrazinamide, bedaquiline-PA-824, PA-824-moxifloxacin-pyrazinamide, or
unmasked standard antituberculosis treatment as positive control.
The primary outcome was the 14-day EBA assessed in a central laboratory
from the daily fall in colony forming units (CFU) of M tuberculosis per mL
of sputum in daily overnight sputum collections.
Conclusion: PA-824-moxifloxacin-pyrazinamide is potentially suitable for
treating drug-sensitive and multidrug-resistant tuberculosis. Multiagent EBA
studies can contribute to reducing the time needed to develop new
antituberculosis regimens.

Tratamiento de la TB asociada al sida:

Es esperable mayor toxicidad. Esquema estndar (OMS): 2 HRZE + 4
HR (7 en meningitis, diseminadas y Pott). Argentina: 2 HRZE 7HR.
Rifampicina es un potente inductor del citocromo p-450 y de la bomba
de eflujo de drogas P-glicoprotena (disminuye absorcin intestinal).
Inhibidores de proteasa son altamente afectados en su
farmacodinamia. No pueden coadministrarse. Si con rifabutina,
disponible ahora en el MSN. Da por medio 300 mg.
Inhibidores no nucleosdicos de la retrotranscriptasa tambin pero en
menor medida. EFV en dosis de 600-800 mg/d puede coadministrarse.
El inicio del TARGA es posterior al del tratamiento anti-TB (15 das con
bajo CD4 hasta 1 mes, segn gravedad de la inmunodepresin).

El estudio CAMELIA (Camboya) demostr la necesidad de iniciar

precozmente el TARGA en pacientes con menos de 200 CD4 (a las 2
semanas de iniciado el tratamiento anti-TB), so pena de un aumento de
la mortalidad si se inicia a los dos meses.
Blanc L et al. Earlier versus Later Start of Antiretroviral Therapy
in HIV-Infected Adults with Tuberculosis. NEJM 2011.
El mismo nmero del NEJM (20/10/2011) publica los resultados del
estudio ACTG A5221 (USA) y SAPIT (Sudfrica) que muestran lo
mismo pero en pacientes con CD4<50.

The Safety, Effectiveness and Concentrations of Adjusted

Lopinavir/Ritonavir in HIV-Infected Adults on RifampicinBased Antitubercular Therapy
Decloedt EH. PLoS ONE March 2012 | Volume 7 | Issue 3 | e32173
Dosis dobles de LPV/r o 300 mg adicionales de ritonavir en 18
pacientes.

A VER SI
ENTENDIERON
ALGO..

A QUIEN SE CULTIVA?
CUANDO RETRATAMIENTO
RETRATAMIENTO
MANEJO HEPATOTOXICIDAD
MANEJO REACCIONES CUTANEAS