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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SAN LUIS POTOSÍ

MAESTRÍA EN ENDODONCIA

“HISTORIA CLÍNICA”
Paulo César Ramos Núñez.
¿Hay algo más notable que salvar
una vida?

Es igualmente noble descubrir


enfermedades no diagnosticadas y
referir al paciente para que se le
someta a un tratamiento adecuado

Frank M. McCarthy, M.D., D.D.S.


HISTORIA CLÍNICA
HISTORIA CLÍNICA

INTRODUCCIÓN
Relación médico paciente
Contexto médico legal y
deontológico
Jurídico
Práctica médica o acto médico
HISTORIA CLÍNICA

CONCEPTO
Documento médico legal
Registro de actividades médico
sanitarias
Datos relacionados a la salud del
paciente
HISTORIA CLÍNICA

FINALIDAD
Recopilar datos del estado de
salud del paciente
Es el instrumento básico del
ejercicio sanitario
HISTORIA CLÍNICA

CARACTERÍSTICAS DE LA
HISTORIA CLÍNICA
CONFIDENCIALIDAD
SEGURIDAD
DISPONIBILIDAD
ÚNICA
LEGIBLE
HISTORIA CLÍNICA
REQUISITOS DE LA HISTORIA CLÍNICA
VERACIDAD
EXACTA
RIGOR TÉCNICO DE REGISTROS
COETANEIDAD DE LOS REGISTROS
COMPLETA
IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL
Historia clínica

Concepto y finalidad Características de la Requisitos de la


de la historia clínica. historia clínica historia clínica

Concepto y finalidad 1Confidencialidad 1Veracidad


de la historia clínica. 2Seguridad 2Exacta
3Disponibilidad 3Rigor técnico de los
4Única registros
5Legible 4Coetaneidad de
Docencia e registros
investigación 5Completa
Evaluación de calidad 6Identificación del
asistencial profesional
Administrativa
Médico-Legal
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO.
Según Grossman y Langeland un tratamiento
exitoso dependen de un diagnóstico correcto.
DIAGNÓSTICO.
La palabra diagnóstico significa discernir o
reconocer una enfermedad diferenciándola de otra.
Arte de distinguir e identificar las enfermedades.
SEMIOLOGÍA O SEMIÓTICA
SEMIOLOGÍA O SEMIÓTICA.
Tratado o estudio de los métodos de
examen clínico.
Recopilación de signos y síntomas de
una enfermedad.
Coordina y sistematiza los elementos
necesarios para construir el
diagnóstico, planear el tratamiento y
deducir el pronóstico.
SEMIOLOGÍA O SEMIÓTICA
SÍNTOMA.
Sensación subjetiva manifestada por el
paciente como dolor, ansiedad, molestia.
SIGNO.
Manifestación objetiva de una enfermedad,
manifestación física o química observada por
el clínico ejemplo: tumefacción, exudado
purulento, fístula, temperatura, presión
arterial.
Diagnóstico

Datos demográficos o
ficha de identificación.
Interrogatorio o
anamnesis

Semiología o
semiótica Semiogénesis

Arte de explorar para


recopilar signos y
síntomas:
Partes de la Exploración directa:
semiología 1. Palpación
2. Percusión
Semiotécnica 3. Auscultación
4. Inspección visual
5. Olfación
Exploración indirecta:
1. Estudios de
laboratorio
2. Radiografías

Propedeútica
Arte de analizar,
estudiar e interpretar la
información obtenida
para plantear una
hipótesis diagnóstico
DATOS DEMOGRÁFICOS
O FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE
SEXO
FECHA DE NACIMIENTO
DIRECCIÓN
TELÉFONO
EDAD
PESO
FECHA
OCUPACIÓN
ESTADO CIVIL
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
1. Considera que tiene buena salud?
Ha habido algún cambio de salud en el último año?
1. Mi último examen médico se hizo el________________
2. Se halla bajo atención médica en la actualidad
3. El nombre y domicilio de mi médico es_____________
4. Ha tenido alguna enfermedad u operación grave?
5. Alguna vez fue hospitalizado o padeció alguna
enfermedad grave en los últimos 5 años
En ese caso en que consistió el problema
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
7. Padeció cierta vez alguno de los siguientes trastornos
Fiebre reumática o reumatismo cardíaco
Lesiones cardíacas congénitas
Enfermedad cardiovascular (trastorno cardíaco, ataque
cardíaco, insuficiencia coronaria, hipertensión,
sanguínea, arterioesclerosis, convulsiones)
1. Siente dolor en el pecho al hacer ejercicio
2. Alguna vez le falta el aire al hacer un esfuerzo leve
3. Se le hinchan los tobillos
4. Le falta el aire cuando se acuesta o necesita varias
almohadas para dormir
Alergia
Asma o fiebre de heno
Desmayos pasajeros o prolongados
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
Diabetes
1. Tiene que orinar más de 6 veces al día
2. Siente sed casi siempre
3. Siente la boca seca con frecuencia
Hepatitis
Artritis
Reumatismo inflamatorio (articulaciones dolorosas o
hinchadas)
Ulcera del estómago
Trastornos renales
Tuberculosis
¿Tiene tos persistente o expectora sangre?
Baja presión sanguínea
Enfermedades venéreas
Otras
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
8. Alguna vez tuvo hemorragia anormal por
extracciones, operaciones o traumatismos?
Se le forman moretones con facilidad?
Alguna vez necesito transfusiones de sangre?
En ese caso explique las circunstanscias
8. Ha sufrido algún trastorno de la sangre como
anemia
9. Fue operado o estuvo en tratamiento con rayos X
por un tumor, crecimiento anormal o alguna otra
condición en su cabeza o cuello?
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
11. Toma alguna droga o medicamento
1. Antibióticos o sulfamidas
2. Anticoagulantes (fluidificamntes de la sangre)
3. Medicamentos para la presión sanguínea elevada
4. Cortisona (esteroides)
5. Tranquilizantes
6. Aspirina
7. Insulina, tolbutamida fármacos similares
8. Digital o fármacos para los trastornos cardíacos
9. Nitroglicerina
10. Antihistamínicos
11. ¿Anticonceptivos por vía oral o cualquier otra
terapia hormonal?
12. otros
Diagnóstico

Datos demográficos o
ficha de identificación.
Interrogatorio o
anamnesis

Semiología o
semiótica Semiogénesis

Arte de explorar para


recopilar signos y
síntomas:
Partes de la Exploración directa:
semiología 1. Palpación
2. Precusión
Semiotécnica 3. Auscultación
4. Inspección visual
5. Olfación
Exploración indirecta:
1. Estudios de
laboratorio
2. Radiografías

Propedeútica
Arte de analizar,
estudiar e interpretar la
información obtenida
para plantear una
hipótesis diagnóstica
ANTECEDENTES.
Arquígenes de Apamea describe
tratamiento para odontalgia en
el siglo I.
Hipócrates en el año 355-460 a
C.realiza deducciones a partir
de signos y síntomas y
alteraciones morfológicas
macroscópicas.
ANTECEDENTES.
Roentgen en el año 1895
descubre los rayos X y su
aplicación clínca.
Emile Magitot en el año 1867
emplea corriente eléctrica para
localizar caries en dientes.
ANTECEDENTES.
Marshall en el año 1891 y
Woodward en 1896 utilizan la
electricidad para demostrar
vitalidad y no vitalidad en los
dientes.
1960 se emplea la
transiluminación para detectar
caries y fracturas dentarias.
Exploración bucal.
Caries.
Abrasión.
Atricción.
Dientes oscurecidos.
Inflamación visible.
Corona fracturada.
Restauraciones defectuosas.
Daño periodontal.
Estado del resto de la dentadura.
Los labios son la parte más anterior de la boca, la piel que los recubre termina en una
línea ligeramente elevada que los contornea, es el borde mucocutáneo; de ahí a la línea
de unión se encuentra la zona roja o vermellón de los labios conocida también por
semimucosa labial, rasgo característico en el humano. La unión de los labios a cada
lado forma las comisuras labiales.
Por dentro los labios están cubiertos por una mucosa rosada, lisa, brillosa, húmeda y
delgada Se extiende hasta el fondo de surco y en el centro apreciamos una bandeleta
conocida como frenillo labial que va del labio a la encía.
Los carrillos están en su exterior cubiertos por piel y en su cara interna por una mucosa
rosada, lisa, brillosa, húmeda y delgada; frente al segundo molar superior desemboca el
conducto de Stensen o parotídeo, su salida está marcada por una elevación o papila
mucosa.
La cara inferior o ventral de la lengua está cubierta por una mucosa rosada, lisa,
brillosa, húmeda y delgada que deja traslucir las venas raninas;
Al final del borde lateral se aprecian los pliegues de las papilas foliadas. Para poder
examinar bien esta parte de la lengua es necesario tomarla con una gasa y tironearla
hacia afuera y hacia el lado opuesto
La cara dorsal de la lengua está cubierta por una mucosa especializada que contiene
las papilas filiformes, fungiformes y caliciformes; las primeras son las más numerosas y
cubren en gran extensión la cara dorsal; las segundas se encuentran distribuidas entre
las filiformes siendo más abundantes y notorias en los bordes y la punta de la lengua;
las caliciformes son las más prominentes y en número de 8 a 12, conforman la V lingual.
Los bordes laterales de la lengua, tienen características similares a una y otra cara, en
su parte más posterior alojan las papilas foliadas de color más rojizo y con algunos
pliegues paralelos entre sí.
Examen periodontal.
Movilidad dental.
Profundidad del sondeo.
Afectaciones en furca.
Extensión de bolsas periodontales
hacia el ápice.
ENFERMEDAD PERIODONTAL
Palpación intraoral.
Identifica inflamación incipiente del
periostio no visible clínicamente.
Ayuda a determinar la extensión del
proceso patológico hacia los tejidos
periapicales.
Palpación extraoral.
Palpación de ganglios linfáticos del piso de
boca.
Registrar extensión y ubicación.
Registrar si el área palpada es firme o blanda,
para la posible necesidad de incisión y drenaje.
Percusión.
Ayuda al diagnóstico de periodontitis apical y
abscesos alveolares.
En el periodonto apical inflamado desencadena
un dolor agudo.
Movilidad dental.
Aplicar fuerza en dirección vestíbulolingual
empleando dedos índices o mangos romos de
instrumentos.
Determinar movilidad de primero, segundo o
tercer grado.
Movilidad dental.
La movilidad dental refleja inflamación
del ligamento periodontal.
AAA provoca movilidad dentaria, por la
presión ejercida por exudado purulento.
De las pruebas de sensibilidad
pulpar, las más predecibles son las
térmicas, para determinar el estado
de afectación pulpar.
Pruebas
específicas
FRÍO.

Hielo.

Diclorodifluormetano.

Cloruro de
etilo.

O a - 5 oC
-28 o
C
-10 a –25 o C

-69 o C
Prueba de sensibilidad pulpar al frío.
Aislamiento relativo.
Realizar la prueba en la unión del tercio medio y
cervical de la corona.
Interpretación de la prueba pulpar al frío.
Martín Brännström atribuye el dolor al frío a un
movimiento hidrodinámico.
Respuesta al frío es inmediata.

FRÍO

Respuesta inmediata
en pulpa normal
estímulo a fibras A
δ .

Pulpa inflamada: el frío alivia


el dolor por disminución de
volumen sanguíneo
(vasoconstricción).
Interpretación de la prueba de sensibilidad
pulpar al calor.
Gutapercha
caliente.
CALOR.
Pulpa
normal:
respuesta
tardía.

Pulpa
inflamada:
dolor
respuesta
Fibras nerviosas C inmediata.
del estroma pulpar
conducción lenta.
PRUEBAS ESPECÍFICAS.

Prueba de sensibilidad pulpar


eléctrica.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
Remoción de caries o prueba de
la cavidad.
Prueba de sensibilidad pulpar cuando
existen dudas de las pruebas
eléctricas y térmicas.
Si no se produce dolor durante la
preparación se trata de un diente
con pulpa necrótica.
Rara vez se emplea.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
Transiluminación.
Identifica fracturas coronales verticales.
Identifica caries interproximales no
visibles clínicamente.
Ayuda a diferenciar cambios de coloración
de un diente a otro lo cual sugiere posible
necrosis pulpar.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
Prueba de cuña y tinción.
Ayudan a detectar fracturas
verticales no visibles clínicamente.
Fracturas de dientes que se extienden a la
pulpa simulan signos y síntomas de pulpitis
irreversible.
Dolor agudo a la masticación ante
presencia de fractura.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
Prueba de cuña y tinción.

Tinción.
Azul de
Prueba metileno 1%.
de cuña.
RADIOGRAFÍAS.
Información que debe proporcionar la radiografía.
Contorno neto.
Longitud dentaria.
Número de raíces y conductos.
Trayecto del borde alveolar.
Extensión de la cavidad pulpar.
Curvatura de la raíz.
Localización del orificio apical.
Extensión de las lesiones cariosas en relación con la
pulpa.
RADIOGRAFÍAS.
Información que debe
proporcionar la radiografía.
Calcificaciones.
Zonas de resorción de la raíz.
Lesiones perirradiculares.
Perforaciones.
Fracturas dentarias.
Lesiones periodontales.
Diagnóstico

Datos demográficos o
ficha de identificación.
Interrogatorio o
anamnesis

Semiología o
semiótica Semiogénesis

Arte de explorar para


recopilar signos y
síntomas:
Partes de la Exploración directa:
semiología 1. Palpación
2. Precusión
Semiotécnica 3. Auscultación
4. Inspección visual
5. Olfación
Exploración indirecta:
1. Estudios de
laboratorio
2. Radiografías

Propedeútica
Arte de analizar,
estudiar e interpretar la
información obtenida
para plantear una
hipótesis diagnóstica
Conclusiones.