MENINGITIS

DEFINICION
irritacin (inflamacin) de las MENINGES que
cubren el cerebro y la mdula espinal. Provocando
cambios en el lquido cefalorraqudeo (LCR)
Causas

Bacterianas
Virales

Micoticas

Quimicas

EPIDEMIOLOGIA
Afecta principalmente a los nios de 3 a 8 meses, pero su incidencia puede llegar
a ser de 1 por cada 100.000 habitantes, ms de la mitad de los afectados son
menores de 15 aos.

80% de los Casos

Existe un aumento de riesgo de infeccin en personas con dficit de factores del
complemento (C3, C5-C9), en personas sin bazo, o en afectados por HIV

Bacteriana

15%
25%

S. pneumoniae

10%
50%

N. meningitidis
Estreptos grupo B
L. monocytogenes
< 10% H. influenzae

FISIOPATOLOGIA

Colonizacion inicial de Nasofaringe

Llegan

a Torrente Sanguineo

Por su Capsula de Polisacaridos evaden fagocitosis y la Via Clasica

de Complemento

Llegan a Plexos Coroides Intraventriculares

Multiplicacion

por defensas ineficaces

LCR Normal
Pocos leucocitos y
cantidades pequeas de
Proteinas de
Complemento y de Ig
Requisito
para
Fagocitosis

REACCION INFLAMATORIA
Causa de manifestaciones y complicaciones
Neurolgicas
Lisis

de bacterias y liberacin a Espacio Subaracnoideo

de sus componentes de Pared
INDUCCION INFLAMATORIA
FORMACION DE EXUDADO PURULENTO

CLINICA

Sx. Meningeo:

Cefalea: intensa y constante, a veces con carcter

pulstil; generalizada o de localizacin frontal u
occipital con irradiacin a raquis
Vmitos: paralela a la cefalea. No suelen tener
relacin con la ingesta y s acompaarse de nauseas
Fiebre

Fiebre
Cefalea

Hipersensibilidad a estmulos:
- Sensoriales: a la luz y a los ruidos.
- Sensitivas: que justifica una actitud hostil al
menor contacto, debido a la hiperestesia cutnea.
- Vegetativas: demostrable por la raya meningea
de Trousseau, o aparicin al roce de una lnea
plida que enrojece rpidamente.

Otras manifestaciones:
- Trastornos de consciencia: desde confusin mental a
coma, relacionado con el grado de evolucin del proceso
clnico y cuya aparicin comporta un factor pronstico
de gravedad.
- Crisis convulsivas: generalizadas o focales, pueden
indicar complicaciones
- Afectacin de nervios craneales o aparicin de
sntomas focales (disfasia, hemiparesia, etc): ponen de
relieve una complicacin (meningoencefalitis).

Exploracin Fsica

Nivel de conciencia (escala Glasgow)

Signos cutneos: presencia de prpura

sepsis

meningoccica

Signos fsicos:
Rigidez

de nuca
Signo de Kernig
Signo de Brudzinski

Meningitis

Bacteriana

Viral

Tuberculosa

Clinica
Diferencias

Erupcion
Meningococemica
(maculapapula
difusa
petequias tronco y
extremidades Inf.
mucosas, plantas
y palmas

Rigidez de la nuca
suele ser leve
Cefalea, frontal o
retroorbitaria
Fotofobia y dolor
al mov. ocular
Diarrea

Persistente
cefalea y letargia
Sudoracion
Nocturna

URGENCIA MEDICA

MANEJO (tratamiento)

Tx. Empirico primeros 60mins. a la llegada del

Paciente
Puncin Lumbar IMPERATIVO

Previamente

buscar: signos de hipertensin intracraneal

(edema de papila) y signos de focalidad neurolgica
(disfasia, hemiparesia...)
Si se encuentran prudente realizar una TAC craneal para
diagnosticar lesiones estructurales o HIC

CONTRAINDICAN PL

Toma de Sangre, hemocultivo

Tx. Emprico
Edad

Tx. Preferente

< 3 aos

Ampicilina + Cefotaxima o
Ceftriaxona

3 meses 18 aos

Cefotaxima o Ceftriaxona

18 50 aos

Cefotaxima o Ceftriaxona

> 50 aos

Ampicilina + Cefotaxima o
Ceftriaxona

Con Inmunidad Celular Alterada

Ampicilina + Ceftazidima

Con Traumatismo
Vancomicina + Ceftazidima
CraneoEncefalico, Neurocirugia o
Fistula de LCR
En Caso de Alegias
Eritromicina ???

Caractersticas de LCR segn Causa

PL LCR

Normal

Bacteriana

Viral

Tuberculosa

Presion de
Apertura

70 a 180 mm
H 20

> 180 mmH20

Normal o
ligeramente
aumentada

> 180 mmH20

% Neutrofilos

0 a 5 GB
(MN)

PMN > 100

cel/l 80%

Pleocitosis
linfocitica 25
500 cel/l

Pleocitosis
linfocitica 10
500 cel/l
(neoformans
eosinofilos)

Proteinas

15 a 60
mg/100 mL

100 500
mg/100ml

20 80
mg/100ml

100 500
mg/100ml

Glucosa

50 a 80
mg/100 mL

< 40 mg/100ml

Normal

20 40
mg/100ml

Tratamiento Especifico Bacteriana

Agente

Tx

N. Meningitidis

SP Penicilina G o Ampicilina
RP Ceftriaxona o Cefotaxima
4 7 dias

S. Peumoniae

SP Penicilina G
RP (Ceftriaxona o Cefotaxima)
+ Vancomicina
10 14 dias

H. Influenzae

Ceftriaxona o Cefotaxima
10 14 dias

L. Monocytogenes

Ampicilina + Gentamicina
21 dias

Bacilos Gram (-)

Ceftriaxona o Cefotaxima
21 dias

Tratamiento Especifico Viral

principalmente SINTOMATICO
Analgesico
Antipiretico
Antiemetico
Vigilar

edo. Hidroelectrico

HSV- 1 y 2 , EBV y HZV

Aciclovir (IV) 3 dosis (15 30 mg/kg/dia)
Aciclovir (VO) + Famciclovir o Valaciclovir 7 14 dias
HIV tx antirretrovirales de gran actividad
Si deficiencia humoral tx gammaglobulina o Ig (IV)
Pronostico Favorable

Tratamiento Especifico Micotica

Agente
M. Tuberculosis

C. Neoformans

Tx
INICIAL

8 semanas

Isoniazida

Si Favorable

Rifampicina

Isoniazida

Pirazinamida

Rifampicina

Etambutol

6 12 meses

Tx normal a 6
meses
Lo optimo seria
de 9 a 12 meses
Dexametasona
en caso de
Hidrocefalia

Piridoxina
Anfotericina B +Flucitosina (4 dosis)+ Fluconazol (VO)
8 10 semanas disminuir dosis de Fluconazol y
expandirlo de 6 a 12 meses

H. Capsulatum

Anforecina B / 4 -12 semanas hasta que cultivo salga

esteril Itraconazol (mantenimiento 6 a 12 meses)

C. Immitis

Fluconazol solo o con Anfotericina B / 4 semanas

Fluconazol de por vida (evitar recidivas)

BIBLIOGRAFIA

Harrison, Principios de Medicina Interna Vol. II, 17

edicion 2009, cap. 376.
http://personal.telefonica.terra.es/web/enfermer
iaavanzada/MANUALES%20EMERGENCIAS/sindrome%20m
ingeo.pdf

http://www.planetafarma.com/publicacionesfarma/menin
gitis.pdf
http://www.aeped.es/protocolos/infectologia/6.pdf

Manual de Terapeutica Medica, INNSZ, 5 edicion,

cap. 74

EVENTO VASCULAR
CEREBRAL

QU ES UN EVENTO
VASCULAR CEREBRAL?

Un Evento Vascular Cerebral (EVC), puede ocurrir

cuando una arteria se obstruye produciendo
interrupcin o prdida repentina del flujo sanguneo
cerebral o bien, ser el resultado de la ruptura de un
vaso, dando lugar a un derrame.

Clasificacin de la Enfermedad
Vascular Cerebral
2 categoras:
HEMORRAGICO
Parenquimatosa
Subaracnoidea

ISQUEMICO

Trombolismo
Embolismo

Hipoperfusin

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Hipoglucemia
Estado postictal
Parlisis de Bell
Encefalopata hipertensiva
Hematoma Epidural / Subdural
Tumores
Migraa complicada
Encefalitis / Meningoencefalitis
Cetoacidosis diabtica / Coma hiperosmolar

El dficit neurolgico focal asociado con EVC es

variable e indica el sitio de lesin
La hemiparesia es contralateral a la lesin
Hemorrgico:

El

deterioro progresa gradualmente en minutos o en

algunas horas.

Hemorragia Subaracnoidea:

Instantneo

Isqumico emblico:
deterioro

sbito

deterioro

fluctuante

Isqumico trombtico:
Isqumico por hipoperfusin:

progresivo

CAUSAS:
Hipertensin
Trauma

Ditesis

hemorrgica
Angiopata amiloide
Drogas ilcitas (anfetaminas, cocana)
Malformaciones congnitas
Menos frecuentes: tumores, ruptura de
aneurismas, vasculitis.

 Controlar
Control
Tomar

la hiperglucemia e hipoglucemia

de la fiebre

los siguientes estudios:

TAC
BH

de crneo

Qumica

sangunea
Electrolitos sricos
Tiempos de coagulacin
Gases arteriales
EKG
Placa simple de trax
Perfil toxicolgico

Datos Clnicos:
Deterioro del estado de alerta
Afasia, Mutismo
Desviacin de la mirada / respuesta pupilar alterada
Prdida de la sensibilidad y motricidad
Hemianopsia o cuadrantopsia
Apraxia
Incontinencia de esfnteres
Hiperreflexia, babinsky

EXPLORACION NEUROLOGICA
Estado

de conciencia (Glasgow)
Dimetro pupilar y respuesta
Visin, campos visuales
Fondo de ojo
Funcin motora
Sensibilidad
Funcin cerebelosa
Lenguaje
Pares craneales

EXPLORACIN FISICA
Signos

TA, FC, FR, Temperatura

Pulsos

vitales

y ruidos cardacos

Arritmias

Extremidades

Coloracin, temperatura, edema

Signos de insuficiencia venosa

HEMORRAGIA PARENQUIMATOSA
El sangrado es directo en el cerebro
Forma un hematoma en minutos
El sangrado puede aumentar y
extenderse hasta el sistema
ventricular
El deterioro neurolgico del paciente
es progresivo
Sitios ms comunes de sangrado :
Putamen y cpsula (50%)
Sustancia blanca central
Tlamo, Puente y cerebelo
( HAS )
Lobar ( angiopata amiloide )

HEMORRAGIA PARENQUIMATOSA

CUADRO CLINICO

No hay sntomas en sangrados pequeos

Cefalea / Vmito
Deterioro del estado de alerta
Segn la porcin afectada:

Putamen derecho y cpsula interna:

Cerebelo:

dficit motor y sensitivo

dificultad para caminar

Lbulo temporal izq.:

afasia

HEMORRAGIA PARENQUIMATOSA

La

meta del tratamiento es contener y

disminuir el tamao del hematoma y la
presin creada por el edema cerebral que
rodea el sangrado.
Los hematomas
grandes tienen una
alta mortalidad.

Tratamiento
Quirrgico
Drenaje de hematoma
Ventriculostomia
Cuando hay irrupcin
ventricular

HEMORRAGIA SUBARCNOIDEA

Dos causas mayores:

1.
Ruptura de aneurismas arteriales
2.
Sangrado por malformacin vascular
Causas menos frecuentes:
3.
Ditesis hemorragicas
4.
Trauma
5.
Angiopata amiloide
6.
Drogas ilcitas

Ms comn en
mujeres
CUADRO CLINICO:

Cefalea
occipital
Vmito
Sgnos
menngeos

Clasificacin Clnica HUNT Y HESS

Grado I
Asintomtico, mnima cefalea y rigidez de nuca
Grado II
Cefalea mod/sev, rigidez de nuca, dficit
neurolgico
Confusin, dficit focal, somnolencia
Grado III
Grado IV
Estupor, Hemiparesia, rigidez de descerebracin
Grado V

Coma profundo, rigidez de descerebracin y

apariencia de moribundo

Escala de Fisher

Es un ndice de riesgo de vasoespasmo,

basado en patrones hemorrgicos de TAC
Grado I
Grado II

No se detecta sangrado.
Sangrado difuso o vertical
< a un 1mm.
Grado III Sangrado localizado o vertical
> / = a 1mm.
Grado IV Sangrado intracerebral
intraventricular con sin HSA

TRATAMIENTO

HHH

Hipertensin
Hipervolemia
Hemodilucin

Estos pacientes cursan con PIC alta

(hidrocefalia, hiperemia reactiva)

MANTENER UNA PRESION DE PERFUSION

CEREBRAL (PPC) > 70 mmHg
PPC

= TAM PIC
Mantener una TAM 90 110 mmHg
No mayor para evitar resangrado

HIPERTENSION:

Labetalol ( bolo 0.25 mg/kg en 2 min)

(infusin 2 mg/min)
Nitroprusiato y Nitroglicerina NO !

HIPERVOILEMIA

Soluciones salinas

HIPOTENSION

Arterenol y Dopamina

COMPLICACIONES

Vasoespasmo Nimodipina 60mg VO o

SNG c/ 4 hr por 4 das

Convulsiones

DFH 125mg IV c/ 8 hr

Hidrocefalia

Ventriculostomia

ISQUEMIA CEREBRAL

Trombotico

Obstruccin

local (ateroesclerosis, diseccin,

displasia fibromuscular)

Emblico

Originado

en otro lugar

cardiaco, artico, origen arterial

Hipoperfusin
Problema

circulatorio

estado de choque, arritmias,

IAM, TEP, tamponade

ISQUEMIA CEREBRAL

Cuadro clnico
Trombtico:
los sntomas fluctan, remiten, o progresan
Emblico:
los sntomas dependen de la regin cerebral
afectada
Hipoperfusin:
sntomas difusos y no focales, son bilaterales, se
presenta temblor, diaforesis, taquicardia o
bradicardia e hipotensin.

TRATAMIENTO

O2 suplementario / VMC
Monitoreo hemodinmico
Hipotensin:

Lquidos intravenosos ( Hartman, salina)

Dopamina o Arterenol

Hipertensin

Esmolol

/ Nitroprusiato

Mantener

TAM entre 90 120 mmHg

TAS entre 140 160 mmHg

TRATAMIENTO

Anticoagulacin con:

heparina

Antiagregantes plaquetarios

Aspirina o Ticlopidina ( Reducen el riesgo de recurrencia)

TROMBOLISIS

Si tiene < 3 hr de evolucin

rTPA 0.9 mg/kg

10% en bolo, resto para 60 min
Dosis mxima de 90 mg

ISQUEMIA
CEREBRAL