Seminarios

ginecologa
Grupo 5: Esteban Ordoes, Pablo Ordoes, Paola Ordoes, Patricia Pacheco, Gustavo
Pacurucu, Magaly Paguay, Geovany Paladines, Betsy Paladines, Viviana Paltn,
Carmen Paucar, Valeria Pazmio, Wilson Pedroza, Anabel Peafiel, Mara
Fernanda Pesantez

Anemia
En el embarazo

HISTORIA NATURAL DE LA
ENFERMEDAD Y PRONSTICO.

HISTORIA NATURAL DE LA
ENFERMEDAD Y
PRONSTICO.

 La anemia tiene mayor impacto en mujeres

embarazadas
Prevalencia: 35% - 75%.

Las repercusiones de la anemia se relacionan con:

Se asocia con:
o peso bajo del recin
nacido
o parto pretrmino
o aumento de la mortalidad
perinatal.

o depresin posparto
o resultados bajos en las pruebas de
estimulacin mental y psicomotriz
en los RN.

 La

anemia por deficiencia de hierro se

define por

- de las concentraciones de
hemoglobina mayores de 1
g/dL despus Diagnstico y
tratamiento de la anemia en el
embarazo.
ausencia de hierro almacenado
en la mdula sea

anemia
microctica
hipocrmic
a

almacena
miento
de
hierro

caracters
ticas de la
anemia
ferropeni
ca

-ferritina
baja
-alta
protoporfiri
na libre

Hierro
en el
plasma

Fijaci
n de
hierro
elevad
a

Diagnstico: concentracin de
ferritina

Durante el embarazo, se requiere

ms hierro
Determinado por
ingestin
prdida
almacenamiento

menos de 10 a 15 g/L =.

Mas del 50% de mujeres embarazadas en

pases de bajos ingresos sufren de anemia y
deficiencia de hierro

En el embarazo se requiere hierro adicional

1000 mg de hierro

Requerimientos
Primer trimestre: 0,8 mg por da
Segundo y tercer trimestres: hasta 6,3 mg por da

Suplementacin
de hierro

depsitos de
hierro bajos o
inexistentes

bajo aporte o
baja absorcin
del hierro
dietario

La anemia en el embarazo se
asocia con

o riesgos maternos y fetales

o trastornos hipertensivos
gestacionales y hemorragia
posparto
o Restriccin de crecimiento
intrauterino
o Muerte fetal

CLASIFICACIN Y EPIDEMIOLOGA
DE LA ANEMIA EN EL EMBARAZO

Clasificacin de la anemia segn la causa

Anemia

o el contaje de eritrocitos importancia perinatal.

absoluta

o Involucra un aumento de la destruccin del eritrocito

o del volumen corpuscular o de la produccin de eritrocitos

Anemia

o Es un evento fisiolgico en el embarazo normal

relativa

o No hay verdadera reduccin de la masa celular, disminucin

observable en el contenido de Hb y contaje de eritrocitos por
aumento del volumen plasmtico en el segundo trimestre del
embarazo, an en la gestante con depsitos de hierro normales

Clasificacin de la anemia segn la severidad clnica

Clasificacin por severidad

Descripcin del problema por parmetros de

reduccin de hemoglobina

Anemia severa

o < 7,0 g/dL

Anemia moderada

o 7,1 10,0 g/dL

Anemia leve

o 10,1- 10,9 g/dL

Clasificacin de la anemia segn la morfologa celular

Anemia
microctica (VCM
< 80 fl)

o
o
o
o

Anemia por deficiencia de hierro

Hemoglobinopatas: talasemias
Anemia secundaria a enfermedad crnica
Anemia sideroblstica

Anemia normoctica o Anemias hemolticas

o Aplasia medular
(VCM 80 -100 fl)
o Invasin medular
o Anemia secundaria a enfermedad crnica
o Sangrado agudo
Anemia macroctica Hematolgicas
(VCM > 100 fl)

No Hematolgicas

o
o
o
o

Anemias megaloblsticas
Anemias aplsicas
Anemias hemolticas
Sndromes mielodisplsicos

o
o
o
o

Abuso en el consumo de alcohol

Hepatopatas crnicas
Hipotiroidismo
Hipoxia crnica

El recuento de reticulocitos mide la produccin de eritrocitos

Se afecta por:

vida media de los

reticulocitos

intensidad de
la anemia

ndice reticulocitario

Factor de correccin segn Hcto: 45% =1, 25% = 2; 35% =1,5; 15% = 2,5. Se considera un
ndice regenerativo mayor o igual a 3.

Definiciones
Anemia en el
embarazo

Hemoglobina (Hb) con valores menores a 11 g/dL (Hcto < 33%) en

el primer y tercer trimestre, o hemoglobina (Hb) con valores
menores < 32%) en el segundo trimestre.

Anemia
posparto

Hemoglobina (Hb) con valor < 10 g/dL

Anemia en
mujeres NO
embarazadas

Hemoglobina (Hb) con valor < 12 g/dL o Hcto < 36%

DIAGNSTICO DE ANEMIA EN EL
EMBARAZO - CONTROL PRENATAL

ANEMIA
priorizar la deteccin
Los signos y sintomas son inespecficos hasta que la
anemia es severa

Signos y sntomas de anemia

La fatiga es el sntoma ms
frecuente

Sudoracin
Cefalea
Palpitaciones
Frialdad de piel
Irritabilidad.

e
d
i
v
E

s
a
i
c
n

Se debe determinar nivel de Hb en sangre para

deteccin de anemia

Anemia cuando Hb es menor a 11g/ dl

Al comienzo de la gestacin o a la semana 28

e
d
i
v
E

s
a
i
c
n

El nivel de ferritina srica es el parmetro ms

til y de fcil acceso para evaluar la
deficiencia de hierro.

Deficiencia: niveles 15mg/l

Tratamiento: niveles de 30mg/l

Para un
diagnstico ms
fiable se debe
combinar ferritina
srica con hierro
srico.

e
d
i
v
E

s
a
i
c
n

La deteccin rutinaria de anemia con ferritina

srica NO se recomienda en general.

SUPLEMENTACIN RUTINARIA DE
HIERRO EN LA PREVENCIN DE
ANEMIA EN EL EMBARAZO

e
d
i
v
E

s
a
i
c
n

Asesoramiento obligatorio
Fuentes alimenticias de hierro
Factores que pueden inhibir o promover la
absorcin del hierro.

e
d
i
v
E

s
a
i
c
n

La dieta por si sola no puede corregir la anemia

Las sales ferrosas de hierro son las de eleccin.
La dosis oral debe ser de 100-200 mg de hierro
elemental diario

s
a
i
c
n
e
d
i
v
E

La suplementacin diaria de
hierro reduce el riesgo de
anemia materna en un
embarazo a trmino en un
70%,

Reducen probabilidades de tener

nios con peso bajo al nacer

CULES SON LOS

MICRONUTRIENTES IMPORTANTES
DURANTE EL EMBARAZO?

cido flico
Participa en la elaboracin de neurotransmisores y sintetiza
ADN en las clulas.
reduce el riesgo de defectos del tubo neural (DTN)

e
d
i
v
E

s
a
i
c
n

Mujeres con comorbilidades importantes

puede requerir ms de 0.4 mg (400 mcg) de
cido flico por da.

 Se recomienda el consumo
de alimentos que
contengan vitamina C

FLUJOGRAMA DE TRATAMIENTO DE
ANEMIA FERROPNICA EN EL
EMBARAZO

Biometra hemtica
Hemoglobina
Hematocrito
Morfologa
Ferritina

Primera consulta
Primer trimestre

Tercer trimestre

Determinar si es anemia
ferropnica o tiene causas
subyacentes.
Recomendacin diettica general

Hb norma

Anemia leve
Hb <11g/dL

Hierro
profilctico

Hierro teraputico
oral

Anemia moderada a
Severa Hb <10.5g/dL

Hierro teraputico
parenteral

Resumir
palabras
Suplementacin
selectiva
declaves
hierro en el
tratamiento de anemia en el embarazo
A toda embarazada con anemia se le debe ofrecer suplemento
de hierro teraputico, a menos que se conozca que tienen
una hemoglobinopata.
El reconocimiento precoz de la deficiencia de hierro en el
perodo prenatal seguido de terapia con hierro puede
reducir la necesidad de transfusiones de sangre posterior
El tratamiento con hierro oral en la embarazada
anmica mejora los ndices hematimtricos y ms an
con el agregado de vitamina A.
Si una mujer clnicamente es diagnosticada con
anemia debe ser tratada con 120 mg de hierro
elemental y 400 g de cido flico hasta que su
concentracin de Hb vuelva a la normalidad
30 mg de hierro elemental son iguales a 150 mg
de sulfato ferroso heptadhiratado, 90 mg de
fumarato ferroso o 250 mg de gluconato ferroso
La suplementacin selectiva en comparacin con
la de rutina mostr un incremento de la
probabilidad de cesrea y de transfusin de

Esquema sugerido para suplementacin

diaria de hierro ms cido flico en
mujeres
embarazadas
Composicin de
la
suplementaci
n
Frecuencia
Duracin

Grupo objetivo

Hierro: 30 a 60 mg
de hierro elemental
cido flico : 400
g (0,4 mg
Un suplemento
diario
Durante todo el
embarazo, la
suplementacin
con hierro
ms cido flico
debera inicial, lo
ms temprano
Todas las

VA DE ADMINISTRACIN DEL HIERRO EN EL

TRATAMIENTO DE ANEMIA EN EL EMBARAZO

La concentracin de hemoglobina
debe
aumentar
en
aproximadamente 2 g/L durante
tres a cuatro semanas.
Las sales de hierro pueden causar
irritacin gstrica y hasta un tercio
de los pacientes puede limitar las
dosis por los efectos secundarios,
como nuseas y dolor epigstrico

Se recomienda tratamiento con hierro por va oral, a toda embarazada con

diagnstico de anemia
(Hb<11 g/dL) en cualquier momento del embarazo
tomar suplementos de hierro por va oral este debera ser con estmago
vaco, una hora antes de las comidas, con una fuente de vitamina C ,tal
como zumo de naranja para maximizar la absorcin
No hay diferencias entre el suministro de hierro oral de liberacin
controlada versus hierro oral comn con respecto a efectos secundarios
como nuseas, vmitos, constipacin y clicos abdominales
Sales de
hierro
(sulfato,
fumarato, etc)

Complejo de
hierro
polimaltosado

Eficacia

alta

Alta

Manchas en
los dientes

Si

no

seguridad

Riesgo de
sobredosificacin

Muy buena

Tolerancia
gastrointestin
al

Nuseas, dolor
abdominal,
llenura, dolor
epigstrico

ocasionales

absorcin

Difusin pasiva no
controlada

Difusin activa
fisiolgicamente
controlada

Intolerancia

Presente, mayor

Baja (se puede

Diferencias entre las

sales de hierro y el
complejo de hierro
polimaltosado

El
hierro
parenteral
debe
ser
considerado a partir del segundo
trimestre y perodo posparto
en
mujeres con anemia por deficiencia
de hierro que no responden o que son
intolerantes al hierro oral
La dosis de hierro parenteral debe
calcularse sobre la base de peso
preembarazo, con el objetivo de
mantener Hb 11g/dL
El suministro de hierro intravenoso es
ms efectivo que el hierro oral comn
para el aumento de la Hb a las (36
semanas) y en el momento del parto
y postparto, con
menos efectos
secundarios (nuseas, vmitos y
constipacin
La
va
de
eleccin
sera
la
intramuscular en la combinacin (Fesorbitol-cido ctrico) dado que esta
tiene menos riesgo de trombosis que
el tratamiento intravenoso

El
hierro
intravenoso
con
hidrocortisona tiene menor riesgo
de trombosis venosa que el

El
hierro
intravenoso
produce menos nuseas y
vmitos que el hierro oral
de liberacin controlada
Se observa una disminucin de
cefaleas con la administracin
de
FeSorbitol-cido
ctrico
intramuscular versus dextran
intramuscula

El hierro de administracin parenteral debe

adaptarse individualmente segn el dficit
de hierro total que se calcula con la siguiente
frmula: Dficit de hierro total (mg) = peso
corporal (kg) x (Hb ideal Hb real) x 0,24 +
500 mg
La Hb debe expresarse en g/L, no en g/dL para
el clculo.
Hb ideal en embarazada: 130 g/L
Hierro de reserva = 500 mg
0,24 =
0,0034
x 0,07de
x 1000
La velocidad Factor
de infusin
debe
realizarse
la
siguiente manera prctica:
100 mg de hierro sacarosa en 100 cc de SS
0,9% pasar en una hora
200 mg de hierro sacarosa en 200 cc de SS
Para la infusin 0,9%
prctica
de en
hierro
pasar
dossacarosa
horas
parenteral se debe
300considerar:
mg de hierro sacarosa en 300 cc de SS
- Dosis mxima 0,9%
recomendada
infundir
pasar en atres
horasen un
da: 300 mg (3 ampollas)

SEGUIMIENTO AL TRATAMIENTO DE
ANEMIA EN EL EMBARAZO

Resumir palabras claves

Las preocupaciones acerca de la seguridad de los

partos de las mujeres anmicas, la posibilidad de
sangrado posparto con los altos costos que implica
y la disponibilidad escasa de donantes de sangre y
hemoderivados han promovido un mayor estudio
de las prcticas de transfusin de sangre y atencin
del parto

 Deben contar con guas para la transfusin de sangre y hemoderivados en mujeres que no estn
Los centros sangrando activamente, basndose en un estudio individual de cada paciente.

obsttricos

La sangre y sus componentes deben utilizarse de acuerdo a las indicaciones de las Guas de Prctica
Clnica.
En hemorragia
Existen otros mtodos alternativos de recuperacin sangunea como el rescate celular
obsttrica
transoperatorio, con el fin de reducir el uso de sangre donada
masiva

Debe basarse en una evaluacin cuidadosa incluyendo:

Riesgo o no de sangrado
Compromiso cardaco
Transfusin
Sntomas que requieren atencin urgente
en el perodo
Considerando tratamiento oral o parenteral con hierro como una alternativa
posparto

Deben recibir informacin completa sobre la indicacin para la transfusin y alternativas disponibles.
Mujeres que
El consentimiento debe ser buscado y documentado en la historia clnica
recibieron
transfusin de
glbulos rojos

Prueba de Hb

Repetirla dos semanas despus de comenzar el

tratamiento, para evaluar el cumplimiento, la
administracin correcta y la respuesta al
tratamiento

Suplementacin

Una vez que la concentracin de hemoglobina

est en el rango normal, la suplementacin
debe continuarse durante tres meses y hasta
por lo menos seis semanas despus del parto
para reponer las reservas de hierro

Hierro
Elemental

En mujeres sin anemia con deficiencia de

hierro se debe ofrecer 60 mg de hierro
elemental diarios, con una repeticin de Hb y
la prueba de la ferritina srica despus de ocho
semanas

Reconocimiento En el perodo prenatal seguido de

precoz de la
terapia con hierro puede reducir la
necesidad de transfusiones de sangre
deficiencia de
posterior
hierro

Para parto
hospitalario

El corte sugerido de Hb es <10 g/dL y

<9,5 g/dL para parto en una unidad
liderada por obstetra

Asegurar
insumos
anticonceptivos

Para garantizar la salud materna en el

puerperio y el espaciamiento adecuado
hasta estabilizacin de Hb

Resumir palabras claves

Las mujeres que siguen anmicas en el momento del

parto pueden requerir precauciones adicionales para
el parto que incluyen un entorno hospitalario para
asegurar:
va intravenosa disponible
tipificacin de grupo sanguneo
manejo activo de la tercera etapa del trabajo de
parto
planes para hacer frente a una hemorragia posparto

Mujeres
Resumir
posparto palabras
con prdida claves
de
sangre > 500 mL, sin corregir,
detectado en el perodo prenatal o
sntomas indicativos de anemia despus

y mantener solo valores

Mujeres hemodinmicamente
estables, asintomticas o

ligeramente sintomticas, con Hb

<10 g/dL

del nacimiento
Deben tener Hb comprobado dentro
de las 48 horas.

Deben recibir hierro elemental

100-200 mg al da durante tres
meses con repeticin de Hb y
ferritina al final de la terapia para
asegurarse de que la Hb y las
reservas de hierro estn
repletadas

CRITERIOS DE REFERENCIA Y
CONTRAREFERENCIA

ITU
En el embarazo

HISTORIA NATURAL
Resumir
palabras
claves y no embarazadas.
Infeccin ms comn
en mujeres
embarazadas
La bacteriuria asintomtica- relacin con problemas obsttricos.
Los cambios fisiolgicos en el embarazo son factores que propician la
bacteriuria asintomtica (BA) y su progresin a pielonefritis.
PRONOSTICO BUENO EN TRATAMIENTO OPORTUNO.

Resumir palabras claves

Bacteriuria
Asintomtica (BA)
Se define con la presencia de
bacterias en orina detectadas
por urocultivo (ms de
100.000 unidades
formadoras de colonias/mL
sin sntomas tpicos de
infeccin aguda del tracto
urinario.

Cistitis Aguda

Pielonefritis Aguda

Es la infeccin bacteriana Es la infeccin de la va

del tracto urinario bajo que
excretora urinaria alta y del
se
acompaa
de
los
parnquima renal de uno o
siguientes signos y sntomas:
ambos riones que se
urgencia, frecuencia, disuria,
acompaa
de
fiebre,
piuria y hematuria; sin
escalofro, malestar general,
evidencia
de
afeccin
dolor costovertebral y, en
sistmica.
ocasiones, nusea, vmito y
deshidratacin.

 Antimicrobiano:

dirigido

a/los

agente(s)

etiolgico(s)

ms

frecuentes y seguro para la madre y el feto.

ECUADOR: Nitrofurantona (PRIMERA LINEA), fosfomicina
y cefalosporinas(SEGUNDA LINEA).
DESACONSEJADOS:

Ampicilina

betalactamasas
TAMIZAJE Y UROCULTIVO DE CONTROL

inhibidores

de

EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES

META : PREVENCIN PRIMARIA

BACTERIURIA ASINTOMTICA
Diagnstico de IVU en el embarazo

Visitas prenatales:
Tamizaje de IVU

Diagnstico
preciso: base del
tratamiento

RECOMENDACIONES BA
Examen general de
orina o la prueba con
tira reactiva no deben
utilizarse para el
tamizaje de BA

Sensibilidad disminuye
ante la presencia de
leucorrea

RECOMENDACIONES BA
Tamizaje con urocultivo
para diagnstico y
tratamiento oportuno de
BA en embarazadas.

BA sin tratamiento

Pielonefritis

Ruptura prematura de
membranas, parto
pretrmino, productos
con bajo peso al
nacer

RECOMENDACIONES
Una sola muestra
obtenida del chorro
medio de orina

Urocultivo
prueba
diagnostica
de eleccin
de BA.

Tamizaje
negativo en el
primer trimestre
del embarazo,
no se les debe
repetir el
urocultivo para
tamizaje.

Semana 1216 de
embarazo o en la
primera consulta
prenatal.

CISTITIS

RECOMENDACIONES CISTITIS.
Sin otra
patologa:
diagnstico a
base de datos
clnicos

Disuria, polaquiuria,
urgencia urinaria, piuria,
hematuria en ausencia
de sntomas vaginales,
sin evidencia de
enfermedad sistmica

Presencia de
secrecin vaginal
anormal,
disminuye la
sensibilidad

TRATAMIENTO

Tratamiento de la BA durante el embarazo

(detectada por urocultivo)

ITU alto
Reduce
riesgo de:

Parto
pretrmino
Bajo peso
al nacer

Para el tratamiento se requiere reporte del

cultivo y sensibilidad

E. Coli : principal causa de BA y cistitis

en embarazadas y no embarazadas

Prevalencia 80-90% en infecciones

iniciales

Prevalencia 70-80% en infecciones

recurrentes

Para la eleccin del antimicrobiano hay que tomar en

cuenta:
Espectro
Patrones de
resistencia local

Farmacocintica

Costos

Posibles
efectos
secundarios
Duracin del
tratamiento

Resistencia alta en Ecuador:

Ampicilina

Ampicilina/Sulbactam

Amoxicilina/Clavulnic
o

Amoxicilina

Sulfas

No se recomienda tratamiento emprico

Antibiticos recomendados
Nitrofurantona liberacin retardada 100mg c/12h
(no sobre las 37 SG)
Nitrofurantona 500-100mg c/6h
(no sobre las 37 SG)

Fosfomicina 3g VO dosis nica

Fosfomicina 500mg VO c/8h

Cefalosporinas 2da Generacin 250-500mg VO c/6h

Las cefalosporinas son bien toleradas y seguras

Cefalexina es la que se usa con mayor frecuencia

TMP-SMX: contraindicado primer trimestre (inhibe metabolismo de

folatos y est asociado a defectos del tubo neural)
TMP-SMX: contraindicado tercer trimestre (est asociado a ictericia del
RN por desplazamiento de la bilirrubina con la albmina)

Tratamiento no menor a 7 das

En caso de persistir la bacteriuria: de 7 a 14 das

Recomendaciones para el tratamiento de Cistitis

Similares a
la BA:

Paciente de
preferencia:

Uropatgenos en Cistitis
similares a la BA
Uso de frmacos sugeridos
por las normas
establecidas

Sintomtica
Luego de tomar muestra
para EMO y urocultivo

No hay evidencia clara de

asociacin con parto
pretrmino

Criterios de seguridad y vigilancia

Luego del tratamiento debe realizarse un
urocultivo de control para corroborar que se
elimin la bacteriuria

La cistitis puede ser incapacitante para las

actividades diarias y laborales

Se debe expedir un certificado de descanso

laboral por 1-3 das segn se considere
necesario

Criterios de Referencia y Contrarreferencia

Al tener el diagnstico establecido

Referir a la paciente a centros con adecuada

complejidad y capacidad resolutiva
Para poder tomar decisiones de especialidad
acertadas y oportunas

Casos para referencia inmediata a nivel superior de

embarazadas con IVU:

Consulta
externa de
ginecologa y
obstetricia
Emergencia

Respuesta inadecuada al
tratamiento
Intolerancia y/o alergia a los
frmacos de primer nivel
Dx clnico de pielonefritis
Con complicaciones obsttricas
relacionadas a IVU: parto
pretrmino, RPM

Criterios de Contrarreferencia
Superada la fase de atencin del cuadro
complicado de la IVU
Remitir al nivel primario con indicaciones
claras del mdico especialista
Debe presentar informe de acciones tomadas y
resultados de la atencin de especialidad

Gracias