MENINGITIS

MENINGES
El sistema nervioso central est
recubierto por tres membranas de
tejido conjuntivo, las meninges:
Duramadre, la lmina ms externa.
Aracnoides, bajo la duramadre.
Piamadre, sobre la superficie del
sistema nervioso central.

Duramadre
Es la meninge ms externa. La
duramadre, es dura, fibrosa y
brillante.
Envuelve completamente el
neuroeje desde la bveda
craneana hasta el conducto sacro.

 Duramadre espinal: encierra por

completo la mdula espinal. Por arriba,
se adhiere al agujero occipital y por
abajo termina a nivel de las vrtebra
sacras formando un embudo, el cono
dural. Est separada de las paredes
del conducto vertebral por el espacio
epidural, que est lleno de grasa y
recorrido por arteriolas y plexos
venosos.

Aracnoides
La meninge intermedia, la aracnoides,
es una membrana transparente que
cubre el encfalo laxamente y no se
introduce en las circunvolucione
cerebrales. Est separada de la
duramadre por un espacio virtual (o
sea inexistente) llamado espacio
subdural.

Piamadre
Meninge, membrana delgada, adherida al
neuroeje, que contiene gran cantidad de
pequeos vasos sanguneos y vasos linfticos, y
est unida ntimamente a la superficie cerebral.
En su porcin espinal forma tabiques dentados
dispuestos en festn, llamados ligamentos
dentados. Entre la aracnoides y la piamadre se
encuentra el espacio subaracnoideo que contiene
el lquido cefalorraqudeo y que aparece
atravesado por un gran nmero de finas
trabculas.

MENINGITIS
Definicion

Las infecciones del sistema nervioso central (SNC) se puede

dividir en 2 grandes categoras: las que afecta
principalmente a las meninges (meningitis) y los confinados
principalmente en el parnquima (encefalitis).

Los factores de riesgo para la

meningitis son las siguientes:
Edad de 60 aos o mayores

El alcoholismo y la cirrosis

Edad de 5 aos o menos

La exposicin reciente a otros con

meningitis, con o sin profilaxis

La diabetes mellitus , insuficiencia

Contigua infeccin (por ejemplo,
renal o suprarrenal, hipoparatiroidismo sinusitis)

La inmunosupresin y los agentes

patgenos del virus de
inmunodeficiencia humana (VIH)

Defecto dural (por ejemplo, trauma,

ciruga, congnita)

La esplenectoma y la enfermedad de
clulas falciformes

La endocarditis bacteriana

El hacinamiento

Meningitis bacteriana
Se define como la inflamacion de los leptomeninges
y LCR por bacterias, sea cual sea su genero o
especie. Este proceso inflamatorio afecta tambien
el epitelio ependimario y zona ventricular
Puede ser:
-Aguda (<24h), por MO piogenos con una invasion
neutrofilica en el LCR.
-Subaguda o cronica (>7dias), por MO como la
tuberculosis, sifilis, brucelosis, espiroquetas con una
invasion linfocitaria en el LCR.

meningitis bacteriana aguda

(PIOGENA)

La meningitis bacteriana aguda denota una causa

bacteriana de este sndrome. Esto generalmente se
caracteriza por un inicio agudo de sntomas
menngeos y pleocitosis neutroflica. Dependiendo de
la causa bacteriana especfica, el sndrome puede ser
llamado, por ejemplo, cualquiera de los siguientes:

Meningitis
Meningitis
Meningitis
Meningitis

neumoccica
por Haemophilus influenzae
por estafilococos
meningoccica

EPIDEMIOLOGA
La meningitis bacteriana es la forma ms frecuente de infeccin intracranea
purulenta
La epidemiologa de la meningitis bacteriana refleja una disminucin impresionante
de la incidencia de meningitis por Haemophilus influenzae y una disminucin menor de
los casos por Neisseria meningitidis a consecuencia de la introduccin y el uso cada
vez ms amplio de vacunas contra los dos microorganismos.
En la actualidad los agentes patgenos que ms a menudo causan meningitis
bacterianas de origen comunitario son:
-Streptococcus pneumoniae (aproximadamente 50%);
-N. meningitidis (casi 25%),
-Estreptococos del grupo B (alrededor de 15%)
-Listeria monocytogenes (casi 10%).
En la actualidad H. influenzae provoca menos de 10% de los casos de meningitis
bacteriana en casi todas las series.

Etiologia
Causas mas frecuentes de la
meningitis bacteriana

PATOGENOS MENINGEOS

Neonatos <1mes

Streptetococos agalactie
E. Coli
Listeria monocytogenes

Nios 1 mes 5 aos

N. Meningitidis
S. Pneumonae
Haemophilus influenza tipo B

5 19 aos

N. Meningitidis

20-30 aos

N. Meningitidis
S. Pneumonae

31-50 aos

S. Pneumonae
N. Meningitidis

> 50 aos e inmunodeprimidos

Listeria monocytogenes
N. Meningitidis
Bacilos gramnegativos

Anatomia patologica
Se observa un exudado purulento que
recubre la corteza cerebral, mas
abundante en los surcos asi como en la
base del crneo como en la medula espinal.
El exudado infiltra las leptomeninges, que
aparecen congestivas y con los vasos
dilatados.
Microscopicamente se aprecia el
infiltracion de las leptomeninges por PMN,
asi como dilatacion de venulas y capilatres,
con trombosis local.
El encefalo esta tumefacto por el edema
cerebral, y en ocasiones se observa
herniacion.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Fiebre
Cefalea
Nauseas y vomitos
Rigidez de nuca
Disminucion del nivel de conciencia
Escalofrios
Signo de kerning y brudzinski
Alteracion de la funcion mental o
nivel de conciencia.

DIAGNSTICO
Hemocultivo

El diagnstico de meningitis bacteriana se hace por estudio del lquido

cefalorraqudeo (LCR).
La decisin de practicar estudios neuroimagenolgicos (tomografa
computadorizada o resonancia magntica) antes de la puncin lumbar exige buen
juicio clnico.
la puncin lumbar sin practicar previamente estudios neuroimagenolgicos.
-persona inmunocompetente sin antecedentes recientes de traumatismo
craneoenceflico.
-nivel normal de conciencia
-ningn signo de papiledema o de dficit neurolgicos focales.

 La antibioticoterapia inicial unas pocas

horas antes de la puncin lumbar no
altera de manera significativa:
El recuento de leucocitos en lquido cefalorraqudeo

La concentracin de glucosa en el
LCR tarda de 30 min a varias horas
en equilibrarse con el valor en
sangre; por este motivo, la
administracin de 50 mi de glucosa
a 50% (D50) antes de la puncin
lumbar, como es prctica habitual
en los servicios de urgencia,
probablemente no altera en grado
significativo la concentracin de
glucosa en el LCR, a menos que
hayan transcurrido varias horas
entre la administracin de glucosa
y la puncin lumbar.

Estudios neuroimagenolgicos
En casi todos los sujetos con meningitis bacteriana es necesario
practicar estudios neuroimagenolgicos en el curso de su enfermedad.
La MRI es preferible a la CT debido a su superioridad para demostrar la
presencia de reas de edema y de isquemia cerebrales.

Meningitis bacteriana aguda. Este axial

ponderada en T2 la imagen por
resonancia magntica muestra slo
ventriculomegalia leve.

meningitis bacteriana aguda. Este

realce de contraste, axial T1 imagen
de resonancia magntica muestra un
realce leptomenngeo (flechas).

Biopsia
Si existen lesiones cutneas
petequiales deben someterse a
biopsia.
El exantema de la meningococemia
se origina por la siembra drmica
de microorganismos que lesionan el
endotelio vascular y la biopsia de
la piel puede revelar al
microorganismo causante en la
tincin de Gram.

DIAGNOSTICO

DIFERENCIAL

La meningoencefalitis vrica, y en particular la causada por virus del

herpes simple (herpes simplex virus, HSV).
La fiebre moteada o exantemtica de las Montaas Rocosas, por la
bacteria Rickettsia rickettsii.
Ehrliquiosis
Infecciones focales supuradas del sistema nervioso central incluidos
el empiema subdural y epidural y los abscesos enceflicos
Trastornos no infecciosos del SNC : hemorragia subaracnoidea
(subarachnoid hemorrhage, SAH)
Meningitis qumica al romperse el contenido de una neoplasia y pasar
al lcr
Meningitis por hipersensibilidad inducida por frmacos
Meningitis carcinomatosa o linfomatosa
Meningitis de evolucin subaguda

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
EMPRICO
La meningitis bacteriana es una urgencia mdica.
El objetivo es comenzar el tratamiento antibitico en los primeros 60
min de la llegada del paciente al servicio de urgencias.
En aquellos pacientes en quienes se sospeche una meningitis
bacteriana debe comenzarse un tratamiento antimicrobiano emprico
antes de conocer los resultados de la tincin de Gram y de los cultivos
del LCR.
S. pneumoniae y N. meningitidis son los microorganismos que con
mayor frecuencia producen las meningitis extrahospitalarias.

M.extrahospitalarias
El tratamiento emprico de la meningitis bacteriana que se
sospecha fue adquirida de manera extrahospitalaria en nios y
adultos debe incluir una combinacin de
-dexametasona.
-cefalosporina de tercera generacin (p. ej., ceftriaxona o
cefotaxima)
-vancomicina ms aciclovir.
Porque la encefalitis por HSV es la principal enfermedad que
debe incluirse en el diagnstico diferencial, as como la
administracin de doxiciclina durante la temporada de
garrapatas para tratar infecciones bacterianas transmitidas
por dicho artrpodo.

La cefepima es una cefalosporina de cuarta generacin de amplio

espectro con actividad in vdro similar a la de la cefotaxima o
ceftriaxona contra S. pneumoniae y N. meningitidis y mayor
actividad contra el gnero Enterobacter y Pseudomonas aeruginosa.

Al tratamiento emprico debe aadirse ampicilina para cubrir L. monocytogenes en:

Meningitis
intrahospitalarias

En las meningitis intrahospitalarias, sobre

todo en las que se producen tras las
intervenciones neuroquirrgicas.
Estafilococos y bacterias gramnegativas son
los agentes etiolgicos ms frecuentes,
incluida P. aeruginosa.

El tratamiento emprico debera incluir una combinacin de:

-vancomicina.
-ceftazidima.
-cefepima.
-meropenem.
En los pacientes neuroquirrgicos y en los neutropnicos:
-ceftriaxona y cefotaxima deben sustituirse por ceftazidima,
cefepima o meropenem, ya que sta es la nica cefalosporina con
actividad aceptable contra P. aeruginosa en el SNC.
El meropenem es un carbapenmico muy activo in vitro contra L.
monocytogenes, y tambin se ha demostrado su eficacia en casos
de meningitis causada por P. aeruginosa, posee actividad
satisfactoria contra neumococos resistentes a penicilina.

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO ESPECFICO

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

El fundamento para administrar dexametasona 20 min antes del

tratamiento antibitico se basa en que inhibe la produccin del
TNF por los macrfagos y la microglia, pero slo si se administra
antes de que estas clulas sean activadas por las endotoxinas.

HIPERTENSIN
INTRACRANEAL

El tratamiento urgente de la hipertensin intracraneal

comprende:
-elevacin de la cabeza del paciente 33 a 45.
-hiperventilacin con intubacin (PaC02 25 a 30 mmHg).
-manitol.
Los pacientes con hipertensin intracraneal deben
tratarse en una unidad de cuidados intensivos:
-la medicin exacta de la presin intracraneal se
consigue mejor mediante un sistema intracraneal de
control de la presin.

PRONSTICO
Las mortalidad de meningitis producidas por:
N.meningitidis
H.
N.meningitidis
H.

El riesgo de muerte por una meningitis bacteriana aumenta con:

1) la disminucin del nivel de conciencia en el momento del ingreso
hospitalario.
2) la aparicin de convulsiones en las primeras 24 h del ingreso.
3) los signos de hipertensin intracraneal.
4) la edad temprana (lactantes) o >50 aos.
5) La presencia de otros trastornos simultneos como choque, necesidad de
ventilacin asistida, o ambos factores a la vez.
6) el retraso en el comienzo del tratamiento.
En algunas series se han considerado como factores predictivos de mayor
mortalidad y de peor pronstico el decremento de la concentracin de
glucosa en el LCR [<2.2 mmol/L (<40 mg/100 ml)j y un marcado incremento de
la concentracin de protenas en el LCR [>3 g/L (>300 mg/100 mi)].

Casi 25% de los sobrevivientes de una meningitis bacteriana sufren secuelas de

grado moderado a grave, aunque la incidencia exacta vara con el agente infeccioso
causativo.
Las secuelas ms frecuentes consisten en:

Meningitis tuberculosa
Definicion
Es una forma grave y representa el 510% de las formas extrapulmonares
Los pacientes con VIH tienen mayor
riesgo de padecerla.

ETIOPATOGENIA
Agente etiologico:
micobacterium tuberculosis
Llega al SNC a traves de la
diseminacion hematogena
directa (foco de
tuberculosis inicial o
reactvicacion) y ruptura de
un foco parameningeo
antiguo en el espacio
subaranoideo.

 El sustrato histolgico es la INFLAMACION

GRANULOMATOSA de la meninges basales
De forma secundaria se produce lesin de:
-las estructuras vasculares vecina, estenosis y oclusin,
-Compresin de los pares craneales
-Alteracin de la dinamia del LCR.
El resultado de todo ello es la aparicin de:
-edema
-dficit focales (hemorragia o isquemia)
-parlisis de los nervios craneales
-hidrocefalia comunicante o obstructiva

CUADRO CLINICO
Inicio: insidioso
Fiebre
Cefalea
HTE
Hemiplejia
Paralisis de los P.C. (III,IV,VI y VII).
Convulsiones y coma
Signos de irritacion meningea.
Alteracion de la conciencia
Tuberculos coroideos (5% de pacientes)

Diagnostico
Analisis del LCR
-Examen microbiologico
-Tincin de zielh-neelsen (positiva 10-85%)
-Cultivo (positivo 30-65%)
-Tcnica de amplificacin de acidos nucleicos (S: 60%,
E:100%). Existen falsos positivos.
-ADA: sencilla, rapida, S: 65-100%, E: 90%.
Prueba de tuberculina (positivo 65%)
Rx de torax
TC y RM craneal

 TAC (Tomografa Axial

Computadorizada) craneal
tras administracin de
contraste en un paciente
con meningitis
tuberculosa, mostrando
un aumento marcado de la
captacin por parte de
cisterna basal y
meninges, adems de
dilatacin de los
ventrculos.

Dx diferencial
Meningitis con LCR claro, predominio
linfocitario.
-Criptococica
-Brucela
-Sifilitica
-Virica (rara)

Pronostico
Se basa en 2 factores:
-Edad extremas tienen peor pronostico
-Situacion neurologica antes del Tx
Clasificacion basada en la clinica inicial de de British Research
Council
-Estadio I: alerta sin deficit neurologico
-Estadio II: obnubilacion con deficit focal moderado o sin
ellos.
-Estadio III: coma o deficit grave, como hemiplejia, paraplejia
o parasis craneal.
*Los de estadio III tienen mayor mortalidad y desarrollo de
secuelas neurologicas.

Tratamiento
Debe se precoz y basarse en inicialmente en la sospecha
clinica.
Rifampicina e isoniacida durante 9 meses.
-adicion de pirazinamida.
Glucocorticoides
-Aporta una mejoria clinica.
-Mejora las anomalias del LCR.
-Disminuye la presion intracraneal.
En caso de hidrocefalia sintomatica debe considerarse
drenaje ventricular externo, a menudo seguido de la
insercion de un dispositivo de derivacion interna del LCR.

CRIPTOCOCOSIS
La infeccion por C. neoformas es la micosis
sistemica que afecta con mayor frecuencia
el SNC
Su incidencia aumenta en pacientes con
SIDA.
La infeccion se adquiere por inhalacion y
cuando invade el SNC causa una meningitis
cronica basal

 En ausencia de infeccion por VIH, se

presenta casi siempre en pacientes
con:
-linfoma
-leucemia
-Tx prolongado de corticoides
-Enf. cronicas

Cuadro clinico
Fiebre
Cefalea
Rigidez de nuca (mas de la mitad de
los casos)
Papiledema
Se instaura de forma subaguda y
aveces indolente. En raras ocasiones
se presenta de forma aguda, con
fiebre alta y sindrome meningeo.

Diagnostico
Examen del LCR
-Tincion de tinta china del LCR (50% de los
casos)
-Cultivo (positivo en el 75%)
Hemocultivo : si la presentacion es aguda.
Aglutinacion con latex: demostracion del Ag
criptococico, prueba Dx muy util , con buena
sensibilidad y especificadad, positiva en el
90% en el LCR y 60% en suero.

Tratamiento
Durante 6 semanas una Combinacion de:
-Anfotericina (0.3 mg/kg/D)
-5-fluorocitosina (150 mg/kg/d)
Si no es posible 5-fluorocitosina, aumenta
las dosis de anfotericina (0.7 mg/kg)
Otra opcion menos eficaz, mejor tolerada
-fluconazol (400 mg/d)

MENINGITIS
VIRAL

Meningitis:
Debida a un proceso infeccioso que causa inflamacin de las
meninges que
cubren los constituyentes del Sistema Nervioso Central.
La meningitis viral es una enfermedad benigna, en contraste con
la bacteriana que requiere tratamiento urgente e inmediato, ya
que generalmente es mortal .
- El tipo de meningitis tiene una relacin directa con la edad y son
ocasionadas por diversos microorganismos que pueden ser
bacterias, virus u hongos, siendo las bacterianas las ms
frecuentes.

ETIOLOGA
- Enterovirus,Coxsackie,echovirus. > 80% : Pueden asociar al cuadro
clnico: exantema, herpangina, pleurodinia, miopericarditis y
conjuntivitis hemorrgica.
- Otros:
* Parotiditis, Coriomeningitis linfocitaria (VCML), Herpes simplex
(VHS 1 y 2), Epstein Barr (VEB), Varicela Zster (VVZ). ( La
meningitis viral recidivante por VHS 1 y 2 se llama Snd de
Mollaret).
* Arbovirus. Enfermedades transmitidas por artrpodos
* VIH

CUADRO CLNICO
- Fiebre
- Cefalea: Tpicamente frontal y retroorbitaria asociada a
fotofobia.
- Somnolencia o letargia leve: Pero no grados mayores de coma
ni dficits focales.
- Rigidez de nuca

DIAGNSTICO DE LABORATORIO
- Puncin lumbar

* Pleocitosis linfocitaria (5-1.000 c/l.): Ocasionalmente los

PMN pueden
predominar en las primeras 48 horas.
* Glucorraquia normal: Como regla general una pleocitosis
linfocitaria con glucorraquia 25 mg/dl debe sugerir: meningitis
por hongos / parsitos, neoplsica o sarcoidtica.
* Proteinorraquia ligeramente elevada (0,3-2 g/l)
* Cultivo de bacterias y hongos negativo
* Antgenos bacterianos negativos : Meningococo A,B,C
Neumococo
Hoemophilus
* La PCR de virus puede determinar la etiologa

TRATAMIENTO
Medidas de sostn
En la meningitis vrica por VHS, VVZ o VEB el aciclovir o el
ganciclovir
podran estar indicados en caso de mala evolucin.