Anticoagulacin

Emilio Herrera

Definiciones y aspectos
bsicos
Alteracin del
flujo

Hiper
coagulabilidad

Lesin
endotelial

Mechanisms of Thrombus Formation. B Furie, Barb C. Furie. N Engl J Med

2008; 359:938-949

Cascada coagulacin
Intrinsic Pathway
Contact

IX

XI

Extrinsic Pathway

TF Pathway Tissue Factor + VII

TF-VIIa

PL

XIIa HKa

Common Pathway
Prothrombin

XIa
IXa

PL (Tenas
e)
VIIIa

Xa

PL

XIII
Va
(Prothrombinase)
Thrombin
Protein C,
Protein S,
XIIIa
Antithrombin III Fibrinogen
Fibrin

(weak)

Fibrin

(strong)

Trombosis vs. hemorragia.

Clnica de Anticoagulacin, Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga

Cardiovascular. 2005

Anticoagulacin
parentereal

Heparina

Heparina
Dosis inicial

80 U/kg en
bolo, 18
units/kg/h

PTT < 35 s

80 U/kg en
bolo,
incrementar en
4U/kg/h

PTT 35-45 s

40 U/kg bolo,
incrementar
2U/kg/h

PTT 46-70 s

Sin cambios

PTT 71-90 s

Disminuir
2U/Kg/h

PTT > 90 s Hold Detener por 1

hora y luego
disminuir en
3U/Kg/h

Limitaciones manejo con heparina

Resistencia a
anticuerpos
contra el
heparina
TIH
y osteoporosis
complejo heparina-factor
Pacientes que
plaquetario 4
requieren dosis
cada del 50%
inusualmente altas
5 a 14 das
Deficiencia de AT
Inactivacin Hep y
Aumento en la
sobreexpresin de
aclaracin de
trombina
heparina,
IAM, TVP, TEP
Aumento en los
hemorragias son
niveles de proteinas
infrecuentes
fijadoras
RevAumento
4T
factor VIII
Esp Cardiol.del
2007;60(10):1071-82
y/o fibringeno

Heparina Bajo Peso

Molecular

Menor adherencia a protenas no especificas

Depolimerizacin enzimtica
Las unidades no son intercambiables
Mas seguras y efectivas que la heparina
Mejor biodisponibilidad que la heparina SC
Depuracin renal
No es necesario la monitorizacin pero se
hace con niveles de anti-Xa 0,6 1U/ml

HBPM diferencias HNF

HBPM

Fondaparinux

Anticoagulantes orales

Antagonistas de
vitamina K
INHIBE LA
CARBOXILACION DE
LOS FACTORES DEP
DE VITAMINA K Y
PROTEINAS C, S Y Z

Warfarina
Desarrollado como rodenticida (WARF).
60 aos de uso clnico.
Bloqueo de la epoxidacin de la vitamina K.
S-Warfarina la forma ms activa.
Metabolismo heptico.
Estable en pacientes con falla renal.
nica probada en pacientes con vlvulas mecnicas.
Evaluada en pacientes embarazadas.

Interacciones

 Mltiples interacciones.
Variacin de niveles.
Rango teraputico
estrecho.
Anticoagulacin no
predecible, necesidad de
monitora.
Modificacin de la
respuesta por variaciones
genmicas del CYP2C9 y
VKORC1.

Inhibicin de la
funcin
plaquetaria:
AINES,
penicilinas a altas
dosis

Aumentand
o el riesgo
de
sangrado.

Inicio de la terapia

INR

Frecuencia del
monitoreo

RAM
SANGRADO: rango INR, no experiencia en tto a
largo termino, tipo AVK, terapia antiplaquetaria.
BUSCAR SITIO DE LESION CUANDO HAY
SANGRADO.
VIAS
TGI
URINARIAS

Sangrados

Reversin Sangrados
Fitometadiona: 5 mg vo / 1 mg iv, reduce el INR
en 24 horas. (reacciones anafilcticas)
12.5 mg ( INR 59) or 35 mg (INR >9)
Plasma fresco congelado: anti coagulacin de
urgencia.
Concentrado de protrombina: mas efectivo

3 factores: II, IX,

X

4 factores: II,
IX, X prot C y
S
SANGRADO ACTIVO: FACTOR VII
ACTIVADO.

Nuevos anticoagulantes
Nuevos anticoagulantes
Desarrollados en los ltimos
10 aos.
Ximelagatran.
Desarrollo de nuevos
blancos teraputicos.
Indicados en fibrilacin
auricular no valvular.
Dabigatran y Rivaroxaban
aprobados para uso
teraputico.
Apixaban estudios de fase
III.

Nuevos anticoagulantes VS
Warfarina

Dabigatran
Prodroga.
Uso en
TEV, FA no
valvular
Dosis 150 mg - 220
mg da en TEV
110 150 mg FA.
Melagatran
(oral)
hepatotoxicidad
CYT
P450:
Amiodarona,
verapamilo
y
claritromicina.
Inhibidores
de
la
glicoprotena
P:
quinidina
y

Dosis de 75 110 mg/da.

Porcentaje anual de evento

isqumico o stroke: 1.69%

con warfarina y 1.53% con
110 mg/da, no fue inferior.
A los 6 meses reduccin en
21.9.% vs 16.1% warfarina
No sangrado mayor.
no
hay
evidencia
que
indique el manejo ante
sangrado.
Esperara que por tiempo de
vida media disminuya.
No hay antdoto.
Manejo emprico.

Rivaroxaban
Uso para prevencin de TEV para pacientes que
sern sometidos a cx ortopdica.
Mas efectiva que las heparinas de bajo peso
molecular.

Inhibidor selectivo, competitivo y reversible del factor Xa y al

complejo protrombina .
Se une a protenas plasmticas 92 95%.

Rivaroxaban

Que tanto se ha
avanzado?

Recomendaciones y
evidencia
Ambulatorios,
iniciar Warfarina 10mg
2
dias
y

INR,
no
empezar
dosis
mantenimiento 2C
No tests farmacogenticos de rutina 1B
TEV iniciar AVK dia 1 o 2, adicional a HBPM o
HNF, no esperar mas 2C
AVK con INR estable, vigilar c 12 semanas,
no 4 2B
AVK con un solo INR fuera de rango igual
dosis y control en 2 sem 2C
No HNF si un solo INR subteraputico 2C

 No vit K en AVK 2C
Educacin al paciente
Automonitoreo en pacientes seleccionados

2B
Apoyo de herramientas y algoritmos para
modificar dosis 2B
En AVK evitar AINEs, incluidos COX2
selectivos y ciertos antibiticos 2C
Evitar terapia antiplaquetaria concomitante
con AVK, excepto SCA, PTCA + stent, Valv
Mec, Cx bypass 2C
AVK INR 2.0 3.0 target 2.5 1B
SAF con TEV previo INR 2.0 3.0
Elegibles para suspender AVK

2B

retiro

 HNF IV bolo y mant ajustado x peso :

TEV 80u/kg y cont 18/h
SCA y ACV 70u/kg y cont 15/h 2C
Ambulatorio con TEV HNF SC 333u/kg 1
dosis, luego 250u/kg 2C
HPBM e IRC TFG<30ml/min < dosis 2C
TEV peso>100 kg
>dosis fondaparinux
(7.5mg a 10d SC ) 2C
AVK con INR 4.5-10 SIN evidencia de
sangrado no vit K 2B
AVK con INR>10 vit K VO, asi no haya
evidencia de sangrado 2C
AVK con sangrado mayor concentrado de
4 factores y 5 10 mg de vit K IV lento 2C

Hemorragia
s que
amenazan
la vida

Care of Patients
Receiving Long-Term
Anticoagulant Therapy
S Schulman.
N Engl J Med
2003;349:675-83.