UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

CURSO: AUDITORA MDICA

Dr. Oswaldo Romero Romero

27 de Abril 2015

OBJETIVOS DE LA VALORACIN PARA LA AUDITORA MDICA

Evaluar calidad de registro y calidad de atencin

Evaluar el cumplimiento de protocolos o guas establecidas

Congruencia del diagnstico y tratamiento

Uso racional de laboratorio y exmenes de ayuda diagnstica

Evaluar el uso racional de medicamentos

Adecuado tiempo de permanencia en los servicios de salud

Implementar auditora de costos

December 1, 2015

Dr Oswaldo Romero Romero

VALORACIN CUANTITATIVA Y CUALITATIVA

DE LA HISTORIA CLNICA
FUENTES DE INFORMACIN PARA LA VALORACIN

Historia Clnica

Guas de diagnstico

Guas de tratamiento

Protocolos de exmenes de ayuda diagnstica

Medicina basada en evidencias

Normas legales

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VALORACIN CUANTITATIVA Y CUALITATIVA

DE LA HISTORIA CLNICA

Informacin

Datos

El mdico y el ciclo
de la informacin

Impacto

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Conocimiento

Decisin

Ejecucin

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VALORACIN CUANTITATIVA Y CUALITATIVA

DE LA HISTORIA CLNICA

Necesario establecer puntos de medida aproximados

en cada actividad de la HC

Identificar actividades o procesos de mayor

importancia asistencial, mayor satisfaccin, costo e
importancia.

Norma esencial: desarrollar sistemas en el buen

cuidado de la HC y el paciente.

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VALORACIN CUANTITATIVA Y CUALITATIVA

DE LA HISTORIA CLNICA

Evaluacin de la calidad de registro:

sistema de informacin
Evaluacin de la calidad de atencin:
requisitos, especificaciones
estndares, indicadores,
normas tcnicas

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VALORACIN CUANTITATIVA Y CUALITATIVA

DE LA HISTORIA CLNICA

3.1.1 Calidad
Grado en el que un conjunto de caractersticas inherentes
cumple con los requisitos
3.1.2 Requisito
Necesidad o expectativa establecida, generalmente implcita u
obligatoria
3.2.10 Control de la Calidad
Parte de la gestin de la calidad orientada al cumplimiento de
los requisitos de la calidad.
3.2.12 Mejora de la calidad
Parte de la gestin de la calidad orientada a aumentar la
capacidad de cumplir con los requisitos .

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VALORACIN CUANTITATIVA Y CUALITATIVA

DE LA HISTORIA CLNICA

3.6.1 Conformidad
Cumplimiento de un requisito
3.6.2 No Conformidad
Incumplimiento de un requisito
3.6.3 Accin Preventiva
Accin tomada para eliminar las causas de una no
conformidad potencial o potencialmente indeseable
3.6.5 Accin Correctiva
Accin tomada para eliminar la causa de una no conformidad
detectada u otra situacin indeseable
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VALORACIN CUANTITATIVA Y CUALITATIVA

DE LA HISTORIA CLNICA

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Lugar y fecha
Equipo auditor - Auditor lder
Servicio auditado - Responsable
Objetivos y alcance
Resumen del caso
Hallazgos cuantitativos
Hallazgos cualitativos: No Conformidades
Sugerencia de acciones correctivas/preventivas
Anexos

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VALORACIN CUANTITATIVA Y CUALITATIVA

DE LA HISTORIA CLNICA

Sugerido por el auditor en base a los hallazgos de las No

Conformidades

Es responsabilidad de ejecutar las SAC por parte del jefe

respectivo, acordado en la reunin del cierre

Responsabilidad alcanza en lnea a las diferentes jefaturas

Determinar la fecha en la que se cumplir, la declaracin

debe ser firmada

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VALORACIN CUANTITATIVA Y CUALITATIVA

DE LA HISTORIA CLNICA

Establecimiento
Estndares
Medicin

Revisin de
Estndares

Corregir

Planear

Controlar

Ejecutar

Evaluar los
Cambios

Comparar con
Estndares
Identificar
Oportunidades
de mejora

Implementar
Cambios
Planear Cambios
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VALORACIN CUANTITATIVA Y CUALITATIVA

DE LA HISTORIA CLNICA

Apreciacin del equipo auditor sobre el grado de conformidad del

auditado con la Norma aplicable y la documentacin relacionada.

Cada nota de No Conformidad, debe incluir:

Dnde se encontr la No Conformidad.

La actividad bajo discusin.

El nmero y nivel de emisin de cualquier documento involucrado.

Detalles concisos de la No Conformidad.

La clusula correspondiente de la norma, procedimiento o instruccin.

Las firmas del Auditor y del representante del sector.

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VALORACIN CUANTITATIVA Y CUALITATIVA

DE LA HISTORIA CLNICA

Referencias: Las notas de No Conformidad contienen

referencias de:
Clusulas de la norma.
Lugar / actividad auditada.
La naturaleza de la no conformidad.
La evidencia objetiva que soporte la no conformidad.
La escala del problema, para apoyar la categorizacin.

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VALORACIN CUANTITATIVA Y CUALITATIVA

DE LA HISTORIA CLNICA

Despus: Relea la SAC y dispngase a explicar al auditado.

La redaccin SAC debe ser:

Objetiva y precisa.

Capaz de ser ejecutada y seguida.

Referenciada de forma apropiada.

Debidamente categorizada.
La redaccin SAC no debe ser:

Ambigua.

Trivial.

Errnea.

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Datos generales
Institucin

auditada: Clnica Privada.

Servicio auditado: Gastroenterologa
Auditoria de consulta externa No 002-2008
Miembros del comit auditor: Mdico Auditor.
Asunto: Auditora de historia clnica.
Fecha: 03 julio 2008

Se us Ficha de auditora de la calidad de

consulta externa de NT 029-MINSA/DGSP-V.01

Estudio Clnico: 6 / 23
Filiacin:

2 Estndar
Antecedentes: 0 No existen
Antecedentes ocupacionales: 0 No existen
Enfermedad Actual: 4 Incompleta
Examen clnico: 0 No existe

Diagnsticos: 16 / 22 NA 12
Presuntivo:

4 incompleto
Definitivo: NA (12)
Uso del Cdigo CIE 10: 0 No

Notas de evolucin, exmenes complementarios e

interconsultas: 20 / 20 16 NA

Notas de controles: 8 NA
Exmenes de laboratorio: 4 Estndar
Exmenes radiolgicos: 4 NA
Interconsultas: 4 NA

Tratamiento: 10 Estndar
Evolucin y complicaciones. 17 /17 NA 17
Atributos de la historia clnica: 9 / 14 NA 0

Pulcritud: 3 estndar
Registro de la hora de atencin: 0 No existe
Registro del mdico tratante: 3 Estndar
Letra legible: 0 Nunca.
Sello y firma del mdico: 3 Estndar

Calificacin: 78 / 106 45 NA (57,7%)

No conformidades mayores:
Sin

antecedentes
Sin examen fsico.
Diagnstico no se relaciona con sntomas y signos.
Registro incompleto de datos

Sin cdigo CIE 10

No registra hora de atencin
Letra ilegible.

No conformidades menores:
Enfermedad

actual incompleta
No usa denominacin comn internacional de
medicamentos.

Calificacin: Por mejorar

Conclusiones de auditoria
El

registro de informacin es deficiente.

No se realiza la evaluacin completa del paciente.

Recomendaciones:
Establecimiento

de un plan de mejora en el registro

de la informacin.
Establecimiento de un sistema de incentivos y
sanciones.

Fecha lmite para recepcin de proyecto: 3

meses

FILIACION: BPNJ99220.

ANAMNESIS:

Cesareada 03 veces: 1991, 1996, 2001.

EXAMEN FISICO:

1 aos tumoracin en zona umbilical. 1 meses dolor.

ANTECEDENTES:

Mujer de 35 aos, procedente de La Esperanza, Trujillo; casada,

empleada en empresa agroindustrial.

Tumoracin de 2 cm a 5 cm por encima del ombligo, dolorosa a

palpacin y tumoracin en ombligo.

DIAGNOSTICO:

Hernia umbilical y supraumbilical.

 27

14:12 hs: Se hospitaliza en forma programada con diagnstico de

hernia umbilical y supra-umbilical.

28

mar 2008

PO1 Apsito de herida hmedo con secrecin sanguinolenta.

30

mar 2008

10:00 hs operacin: Reparacin quirrgica de hernia umbilical y

epigstrica con malla pre-peritoneal. Colocan dren laminar.

29

mar 2008

mar 2008

PO2 Asintomtica y apsitos secrecin sero-hemtica, retiran dren

laminar. Alta.

FICHA DE AUDITORA DE LA CALIDAD DE ATENCION DE HOSPITALIZACION

I.- DATOS GENERALES DE LA AUDITORA:

SERVICIO AUDITADO:

CIRUGIA GENERAL HOSPITAL NIVEL II - 1

AUDITORA DE HOSPITALIZACIN

MIEMBROS DEL COMIT AUDITOR:

OSWALDO ROMERO ROMERO

ASUNTO:

Auditoria caso

FECHA:

20 de agosto 2008
II.- DATOS DE LA AUDITORA:

ULTIMA FECHA DE CONSULTA:

31 de mayo 2008 Hospitalizacin.

CODIFICACIN DE LA HISTORIA CLNICA:

3863976

CODIFICACIN DEL PERSONAL TRATANTE:

MEDICOS ASISTENTES CIRUGIA

DIAGNSTICO:

HERNIA UMBILICAL Y SUPRAUMBILICAL. GRANULOMA POR CUERPO EXTRAO

III.- OBSERVACIONES:
A) ESTUDIO CLNICO:
NOTA: EN CASO DE QUE EL DATO NO SEA APLICABLE, SE COLOCAR EL PUNTAJE MAYOR, COLOCANDO UN ASTERISCO SOBRE EL DATO

a) Filiacin:

Estndar/No aplicable

Insuficiente

No existe

b) Antecedentes personales no patolgicos:

Estndar/No aplicable

Incompletos

No existe

c) Antecedentes personales patolgicos

Estndar/No aplicable

Incompletos

No existe

d) Antecedentes epidemiolgicos

Estndar/No aplicable

Incompletos

No existe

e) Antecedentes ocupacionales

Estndar/No aplicable

No existe

f) Enfermedad Actual:

Completa y concordante con los problemas

g) Examen Clnico

Incompletos y no concordan5

Incompletas

te con el/los problemas de

de ingreso

ingreso

Completa y concordan-

Incompletos y no concordan-

te con la enfermedad

No existe

No existe

Incompleto

te con la enfermedad actual

actual
h) Nota de ingreso

Completa

Incompletas

No existe

i) Plan de Trabajo

Completo

Incompleto

No existe

SUB TOTAL "A"

18

B) DIAGNSTICOS:
a) Presuntivo/s:

Estndar/No aplicable

Incompletos

No existe

b) Definitivo/s:

Estndar/No aplicable

Incompletos

Incompletos y

No existe

no oportunos
c) Uso del Cdigo CIE "x"

Estndar/No aplicable

SUB TOTAL "B"

No

15

15

C) NOTAS DE EVOLUCIN, EXAMENES COMPLEMENTARIOS E INTERCONSULTAS

a) Notas de evolucin

Completas

Incompletas

No existe

b) Exmenes de laboratorio

Estndar/No aplicable

Completos y

Excesivos

Incompletos

Excesivos

Incompletos

Excesivas

Insuficientes

no oportunos
c) Exmenes radiolgicos

Estndar/No aplicable

Completos y
no oportunos

d) Interconsultas

Estndar/No aplicable

SUB TOTAL "C"

No oportunas

17

15

D) NOTAS DE ENFERMERA
a) Evoluciones de enfermera

Completas

Incompletas

No existe

b) Hoja de funciones vitales

Completas

Incompletas

No existe

c) Hoja de balance hdrico

Completas

Incompletas

No existe

SUB TOTAL "D"

E) TRATAMIENTO:
a) De soporte o sintomtico

Estndar/No aplicable

Insuficiente

excesivos

No existe

b) Etiolgico

Estndar/No aplicable

10

Insuficiente

excesivos

No existe

SUB TOTAL "E"

a) Evolucin:

16
F) EVOLUCIN Y COMPLICACIONES
Estndar/No aplicable

16

Desfavorable

2,5 Desfavorable no

esperada

esperada

b) Complicaciones:

Estndar/No aplicable

Impredecibles

Evitables

c) Estancia

Adecuada

Insuficiente

Prolongada

d) Alta:

Estndar/No aplicable

No oportuna

No existe

d) Especifica indicaciones del Alta

Estndar/No aplicable

Incompletas

No existe

SUB TOTAL "F"

17
G) ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLINICA

a) Registra Consentimiento informado

Si

b) Pulcritud

1,5

No

Estndar/No aplicable

No

c) Registro de la hora de Atencin

Estndar/No aplicable

No

d) Letra legible

Estndar/No aplicable

Irregular

e) registra Medico Tratante

Estndar/No aplicable

No

f) Sello y firma del medico

Estndar/No aplicable

Solo alguno

SUB TOTAL "G"

TOTAL

0,5 Nunca

No existe

POR MEJORAR:

8.5

5.5

103.5

79.5

CALIFICACIN:
ACEPTABLE:

80 MAS
MENOR DE 80

Ley General de Salud N 26842.

Reglamento de los establecimientos de salud
y servicios mdicos de apoyo. DS N 013-2006SA.
N.T. N 022-MINSA/DGSP-V.02. Norma
tcnica de la Historia Clnica de los
Establecimientos del Sector Salud
N.T. N 029-MINSA/DGSP-V.01. Norma
tcnica de Auditoria de la Calidad de Atencin
en Salud

Incumplimiento de la N.T. N 022-MINSA/DGSP-V.02. Norma

tcnica de la Historia Clnica de los Establecimientos del Sector
Salud
Evidencia Objetiva:

Falta firma y/o sello del mdico tratante. folios 01, 09, 39, 40, 41,
44.
Falta sellos en evolucin de enfermera, folios 04,05,21, 36 y37
Uso no adecuado del cdigo CIE 10 en la consignacin de
diagnstico. Folio 17
Registro no adecuado en la epicrisis del tratamiento recibido.
Folio 14
Registro incompleto en grfica de funciones vitales. Folios 15,23 y
49
No registran signos vitales en examen fsico. Folios 11, 24, 47
Evoluciones incompletas o inadecuadas. Folios 03 y 43.

1.-Segn la Auditoria de calidad de atencin, es

una Historia Clnica por mejorar.
2.-No se cumplieron normas establecidas en la
elaboracin de la presente historia clnica.
3. No se cumplieron normas en lo referente a la
atencin de la paciente.

Establecer un sistema de verificacin para el

cumplimiento del a N.T. N 022-MINSA/DGSP-V.02.
Norma tcnica de la Historia Clnica de los
Establecimientos del Sector Salud, en lo que se
relaciona a la Estructura de la Historia Clnica.
Responsables:
Director del Hospital
Jefe del Departamento Mdico quirrgico.
Coordinador de Ciruga General.

Plazo: 03 meses
Jefes de Servicio.

Dr. Oswaldo Romero

01/12/15

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