N O TO D O ES LO Q U E

PARECE
LA H ISTO RIA D E M ARI
Dr. Johan Osorio
MR MFYC
3er ao
CSS/UP

Visita N o 1

Mari de 46 , trabajadora manual, acude referida para

manejo de sus presiones altas. Esta acompaada por su
hermana Rosa, que no entiende para que la enviaron a
otro especialista ms.

Mari refiere sentirse bien y que no tiene ningn

problema de salud. Sin embargo su hermana nos cuenta
que desde hace 1 ao y medio desde que le detectaron
su hipertensin, tambin han notado cambios en el
estado de alerta, perdida de la memoria, siempre
abotagada, lenta, sin ganas de hacer nada. En
ocasiones tambin refiere que escucha la voz de la
madre.

Ya es atendida por el servicio de Psiquiatra por

Consulta N o1

APP
HIPERTENSION DESDE HACE 1 AO: TRATAMIENTO: AMLODIPINA BID, LISINOPRIL
C/DIA
DEPRESION GRAVE CON SINTOMAS PSICOTICOS: TRATAMIENTO: MIRTRAZAPINA 1
TAB C/DIA, OLANZAPINA 1 TAB C/DIA

APNoP
NIEGA USO DE ALCOHOL, TABACO O DROGAS
NIEGA ALERGIAS

CIRUGIAS
COLECISTECTOMIA A LOS 40

HOSPITALIZACIONES
NEGADAS

CO N SU LTA N o1

HISTORIA SEXUAL
NO MANTIENE RELACIONES SEXUALES
IVSA: 16
NCS: 3
NIEGA ETS
NO USA ANTICONCEPCION
AGO: G1P1
CICLOS MENSTRUALES REGULARES HASTA HACE 1 AO

HISTORIA FAMILIAR
PADRE HIPERTENSO
MADRE HIPERTENSA.

CO N SU LTA N o1
EXAMEN FISICO
P/A: 160/80 FC: 55 FR 20 PESO: 80 KG TALLA 1.56 IMC32
FASCIE TRISTE
SE OBSERVA EDEMA INFRAORBITARIO
NO PALPO ADENOPATIAS EN CUELLO SIN EMBARGO PALPO
NODULO BLANDO EN LOBULO TIROIDEO DERECHO. APROX. 2CM
RUIDOS CARDIACOS BRADIRITMICOS, NO SOPLO O GALOPE
RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES

CO N SU LTA N O 1

ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO, RHA+, NO

VISCEROMEGALIAS

EXTREMIDADES SIMETRICAS SIN EDEMA

NEUROLOGICO
-EXAMEN MENTAL: CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADA EN PERSONA PERO NO
EN TIEMPO Y LUGAR, ASPECTO DESCUIDADO ,TONO BAJO, HABLA LENTA,
NORMOPROSEXICA, PENSAMIENTO COHERENTE, SIN ALUCINACIONES, SIN
IDEAS DELIRANTES, ANIMO TRISTE, AFECTO ADECUADO.
-PARES CRANEALES: MOVIEMIENTOS OCULARES PRESENTES, REACCION
PUPILAR CORRECTO, SIN PARALISIS DE MUSCULOS FASCIALES, SIN
EMBARGO LLAMA LA ATENCION UN TONO GRAVE DE VOZ
-MOTRICIDAD LENTA
-RESTO DE EXAMEN NEUROLOGICO NORMAL

LABS

BHC

HB: 12.3

WBC: 9000

PLT: 350000

CT CEREBRAL SIMPLE: SIN HALLAZGOS

Anlisis

BIOLOGICO

PSICOLOGI
CO

HIPERTENSIO
N ARTERIAL
NODULO
TIROIDEO
OBESIDAD
BRADICARDIA

DEPRESION
GRAVE CON
SINTOMAS
PSICOTICOS

SOCIAL

ESPIRITUAL

PLAN
1.

Cambiar toma de amlodipina a 2tab en hs

2.

Iniciar hidroclorotiazida con triamtereno

3.

Labs
Pruebas de funcin renal, Perfil Lipdico, Glucosa en ayunas, Pruebas de funcin
heptica
TSH/T4L
EKG
Rx. Trax
USG Tiroideo

4.

Escucha emptica y educacin a familiares sobre la depresin, las

funciones de medicina familiar y el cuidado con la paciente

5.

Cita en 1 mes

M otivo de Consulta segn M cW hinney

PACIENTE LANTANICO

Tipo de Encuentro segn Carm ichael

Modelo Biolgico(15%)
Atendible por Med. Familiar(80%)

Com portam iento de las Enferm edades

segn John Fry

Ascendente

Consulta N o2

Refiere sentirse igual que siempre. Sin cambio alguno

en sus sntomas. Sin ganas de nada

Ex. Fsico

P/A: 130/70 Fc 52 Fr 16

Sin otros cambios con respecto al examen fsico anterior

Labs

Glucosa: 88mg/dl

Creatinina 0.5 mg/dl

TOA: 20

TGP:18

COL: 200

TG 116

LDL 85

RX trax: Se denota cardiomegalia grado 2 con

aumento de tamao de VI, sin otro hallazgo que
consignar.

Pendiente USG tiroideo y EKG

Fam iliogram a

Familia Rodrguez- Prez

6/6/15

FAMILIA NUCLEAR

Psicofi
g ura

D uvall
Duvall
13%

I; 13%

II; 13%

VII; 13%

VI; 13%

V; 13%

III; 13%

IV; 13%

Fase de Expansin
Etapa de Hijos adolescentes

Anlisis

BIOLOGICO

PSICOLOGI
CO

SOCIAL

ESPIRITUAL

HIPERTENSIO
N ARTERIAL
NODULO
TIROIDEO
OBESIDAD
BRADICARDIA

DEPRESION
GRAVE CON
SINTOMAS
PSICOTICOS

Desesperanz
a

Plan
1.

Pendiente EKG

2.

Pendiente TSh/T4l

3.

Pendiente de USG tiroideo

4.

Recetas de Medicamentos 3 meses

5.

Escudo de Armas prxima cita

6.

Cita en 1 mes

7.

Escucha Emptica, Estimulacin de la conexin con Dios

y la naturaleza

Consulta N o3

Refiere sensacin de fatiga constante, le cuesta mucho

trabajar y en su tiempo libre se la pasa durmiendo. Aun
se siente un poco triste pero desea mejorar eso. No
trajo escudo de armas. Refiere que le dio pereza
realizarlo

Ex. Fsico

P/A: 130/70

Resto del examen sin cambios evidentes

FC:50 Fr16

Laboratorios

TSH: 88.06

T4l: <0.01

EKG: Bradicardia Sinusal

USG: Presencia de Ndulo tirodeo de 3.2 cm en lbulo

tiroideo derecho de caractersticas ecognicas sin
calcificaciones o flujo vascular. Glndula tiroidea de
tamao normal

Anlisis

BIOLOGICO

PSICOLOGI
CO

SOCIAL

ESPIRITUAL

DEPRESION
GRAVE CON
SINTOMAS
PSICOTICOS

AISLAMIENTO

Desesperanza

HIPERTENSION
ARTERIAL
NODULO
TIROIDEO
OBESIDAD
HIPOTIROIDISM
O

PLAN
1.

Iniciar Levotiroxina 100mcg c/dia

2.

TSH control

3.

Cita en 1 mes

4.

Reevaluacin por Psiquiatra

5.

Evaluacin por Endocrino (Biopsia de Ndulo)

6.

Docencia sobre Hipotiroidismo

Consulta N o4

Refiere sentirse mucho mejor. La pastilla le ha dado mas

energa y sentido a la vida. Ya duerme bien. La hermana
refiere que su hermana ha regresado. Aun no le han dado
las citas con endocrino. No ha visto al Psquiatra

Ex. Fsico

P/A: 140/70 FC: 76 Fr:15

Ruidos cardiacos rtmicos sin soplo o galope

Consciente, alerta, orientada en tres esfera, normoprosexica,

normbulica, pensamiento coherente con nexo, animo
eutimico afecto acorde, no presenta alucinaciones visuales o
auditivas.

Labs

TSH: 12.06

T4L: 1.22

Anlisis

BIOLOGICO

PSICOLOGI
CO

HIPERTENSION
ARTERIAL
NODULO
TIROIDEO
DEPRESION??
OBESIDAD
HIPOTIROIDISM
O

SOCIAL

ESPIRITUAL

PLAN
1.

Continuar levotiroxina

2.

TSh/T4l control

3.

Cita en 2 meses

4.

Referencia a nutricin

5.

Educacin sobre ejercicio, dieta saludable, manejo del

estress.

6.

Se le refuerza la realizacin del escudo de armas

G RACIAS