ANTICOAGULANTE

LUPICO
FENOMENO LE
Dra. Ana Mara Correa
R1 Patologa Clnica
HNAL

ANTICOAGULANTE
LUPICO

ANTICOAGULANTE LUPICO (AL)

El AL junto a los AAC (anticuerpos
anticardiolipinas) forman parte de los
ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS.
Ambos, son autoanticuerpos con especificidad
por complejos de protenas y fosfolpidos
aninicos.
La unin que se establece entre ellos es
indirecta, ya que requieren de diferentes
protenas enlazantes (cofactor), entre las cuales
se encuentran la anexina V, protena C,
trombomodulina, proteinglicanos, aunque son la
protrombina y la -2 glicoprotena I (-2 GP I) las
ms frecuentemente involucradas.

ANTICOAGULANTE LUPICO (AL)

Los anticuerpos antifosfolpidos como el AL no slo

involucran al fosfolpido sino tambin a otra protena, de la
cascada de la coagulacin, a la que se le denomina
cofactor.
Anticuerpos dirigidos al
fosfolpido + cofactor

Anticuerpos dirigidos
slo al cofactor

Anticuerpos dirigidos slo

al fosfolpido
cofactor
fosfolpido

ANTICOAGULANTE LUPICO (ACL)

Los anticoagulantes circulantes o
inhibidores de los factores de la
coagulacin, se han definido como
sustancias producidas endgenamente que
interfieren con varias pruebas de
coagulacin in vitro.
Los inhibidores no especficos tales como
anticoagulante lpico no estn dirigidos
a una protena de coagulacin especifica y
generalmente no se asocian con sangrado.

Los anticuerpos anti fosfolpidos modifican las pruebas para

la determinacin de la funcionalidad de la cascada de la
coagulacin, aumentan los tiempos de coagulacin

Anticoagulante lpico
In vitro tiene una actividad anticoagulante contradictoria
con lo que sucede in vivo que es pro coagulante

ANTICOAGULANTE LUPICO (AL)

Conley y Hartman reportaron por primera vez la
asociacin entre anticoagulante circulante y
lupus eritematoso sistmico (LES). Su primer
caso enfatizaba una correlacin con el
sangrado; de tal manera, estudios subsecuentes
demostraron que estos pacientes generalmente
no tienen tendencia al sangrado debido a los
inhibidores de la coagulacin.
El termino anticoagulante lpico" (AL) se
sugiri en 1972 por Feinstein y Rapaport. As de
esta manera es mal nombrado ya que la
mayora de los pacientes no sufren de LES y en
ausencia de otras anormalidades hemostticas
los pacientes no sangran.

ANTICOAGULANTE LUPICO (AL)

CARACTERIZACION DE
ANTICOAGULANTES LUPICOS
Los AL son inmunoglobulinas (usualmente IgG, IgA o
una mezcla) los cuales interfieren con las pruebas de
coagulacin in vitro dependientes de fosfolpidos (por
ejemplo TP, TTPA, Tiempo de veneno de vbora de
Rusell diluido). Estos anticuerpos no inhiben
especficamente alguno de los factores de coagulacin,
por el contrario, parecen estar dirigidos a eptopes de
fosfolpidos.
Los primeros casos de AL frecuentemente notaban
una asociacin con pruebas falsas positivas a sfilis.
Laurell y Nilsson encontraron que la cardiolipina
utilizada en el sistema de prueba del VDRL debera
estar absorbiendo al AL del plasma.

ANTICOAGULANTE LUPICO (AL)

CORRELACION
CLINICA
El AL puede
identificarse en
varias
condiciones
clnicas
incluyendo
enfermedades
autoinmunes,
como resultado
de ciertas
medicaciones,
post-infeccin y
procesos
malignos.

ENFERMEDADES
AUTOINMUNES
LES
ARTRITIS
REUMATOIDE
OTROS
EXPOSICION A
DROGAS
CLORPROMAZINA
PROCAINAMIDA
HIDRALAZINA
QUINIDINA
FENITOINA
ANTIBIOTICOS

INFECCIONES
BACTERIANAS
PROTOZOARIOS
(Pneumocystis
carini)
VIRAL
DESORDENES
LINFOPROLIFERATI
VOS
LEUCEMIA DE
CELULAS PILOSAS
LINFOMA
MALIGNO

MACROGLOBULINE
MIA DE
WALDENSTROM

ANTICOAGULANTE LUPICO (AL)

El AL frecuentemente es transitorio y
considerando su asociacin con enfermedades
infecciosas, posiblemente ocurra en un
porcentaje de individuos aparentemente
normales en todas las edades.
La incidencia del AL en enfermedades
autoinmunes se ha evaluado mas extensamente
en el LES. Los primeros estudios sugieren una
incidencia de aproximadamente 10%. Sin
embargo estudios ms recientes tienen
reportados valores de 21-65%. La seleccin de
pacientes, criterios para el diagnostico del
laboratorio y tratamiento contribuyen a estas
diferencias.

ANTICOAGULANTE LUPICO (AL)

Muchos AL transitorios se observan en

enfermedades infecciosas. Frecuentemente es
detectado el AL en nios como resultado de
exmenes preoperatorios en tonsilectomia y
adenoidectomia. El AL tambin se ha identificado en
pacientes con SIDA.
Las infecciones asociadas pueden ser por
protozoarios, virales o bacterianas. Tras el
tratamiento exitoso de la enfermedad
infecciosa, el anticoagulante lpico
usualmente desaparece.
A diferencia de las deficiencias hereditarias de
antitrombina-III, protena C y S, los pacientes
con AL tienen trombosis arterial y venosa.

ANTICOAGULANTE LUPICO (AL)

Nilsson y colaboradores fueron los primeros en
describir la asociacin entre abortos recurrentes y
AL.
Soulier y Boffa posteriormente describen la
triada: AL, abortos recurrentes y trombosis.
Desde estos primeros reportes varios estudios
retrospectivos adicionales han confirmado el
sndrome clnico de abortos repetidos con AL y/o
anticuerpos anticardiolipina.

ANTICOAGULANTE LUPICO (AL)

IDENTIFICACION DE AL POR EL LABORATORIO
Triplett y Brandt recientemente han propuesto
criterios mnimos para el diagnostico de AL en los
cuales han incorporado el concepto de
especificidad del AL a los fosfolpidos. Estos
criterios son:
1) Anormalidades de una prueba de coagulacin
dependiente de fosfolpidos (muchas veces es un
TTPA prolongado inexplicablemente).
2) Demostracin de que la anormalidad se debe a
un inhibidor.
3) Probar que el inhibidor esta dirigido a los
fosfolpidos.

ANTICOAGULANTE LUPICO (AL)

IDENTIFICACION DE AL POR EL LABORATORIO

In vitro:
BLOQUEA LA FORMACION DE COMPLEJOS DE
PROTROMBINA

ALARGAMIENTO DE TTPA (raro alargamiento TP)

AL (Ac)

Fosfolipido/Protrombina
(Ag)

Tcnicas empleadas para detectar anticuerpos

antifosofolpidos
Anticoagulante lpico
(se asoci rpidamente al lupus)

In vivo:

Complejo protrombinasa
(factor Xa + factor Va + membranas de plaquetas activadas + Ca ++)

protrombina

trombina

En la prueba in vitro se sustituyen las plaquetas por fosfolpidos, los

Ac. anti pL inhiben la reaccin

Tcnicas empleadas para detectar anticuerpos

antifosofolpidos
Anticoagulante lpico
El diagnstico se efecta en tres pasos consecutivos:

prueba de deteccin

(tiempo de tromboplastina parcial activado, tiempo

de tromboplastina tisular diluida o prueba del veneno de vbora de Russell).
Si alguna de ests
pruebas est alargada

identificacin del inhibidor (se repite la prueba que da mal mezclando el

plasma del paciente con plasma normal 1:1)
Si no se corrige existe
inhibidor plasmtico

prueba confirmatoria. Se repite la prueba coagulomtrica agregando un

exceso de fosfolpidos. Esto debe anular el efecto del inhibidor

ANTICOAGULANTE LUPICO (AL)

Los procedimientos de bsqueda identificaran
usualmente una prolongacin no explicada de TTPA
y/o TP.
Una vez que se encuentra un TTPA anormal, el
siguiente paso son los estudios de mezcla para
establecer la presencia de un inhibidor.
El paso final de la evaluacin requiere de
procedimientos confirmatorios para identificar la
especificidad de este inhibidor a los fosfolpidos.
AL generalmente es inversamente proporcional al
nmero de plaquetas en el plasma (plasma pobre en
plaquetas (PPP).
Despus de la identificacin de un inhibidor, este debe
caracterizarse. Se han propuesto varias pruebas para
identificar al AL, estas pruebas se basan en dos
aproximaciones: incrementar la cantidad de
fosfolpidos en los sistemas de prueba para sobrepasar
o neutralizar al AL o disminuir los fosfolpidos para
acentuar el efecto del AL.

ANTICOAGULANTE LUPICO (AL)

JG Hanly. CMAJ. 2003

SISTEMAS DE DETECCION DE
ANTICUERPOS AL
El AL se detectan mediante un sistema de
ensayo basado en el coagulo en 3 etapas:
1)PRUEBAS DE DETECCION SISTEMATICA
Mediante: TTPA o DRVVT (prueba del tiempo
del veneno de vbora de Russell diluido).

TTPA: todos los reactivos para TTPA

presentan una materia particulada con
carga negativa como el Caoln,
suspendida en una solucin de
fosfolipidos. Esta combinacin activa la
va de la coagulacin plasmtica por un
mecanismo de contacto.

PRUEBAS DE DETECCION SISTEMATICA

SISTEMAS DE DETECCION DE
ANTICUERPOS AL
TTPA puede estar prolongada por deficiencia de un
factor del sistema intrnseco o por la presencia de
heparina teraputica. En el laboratorio se
descartan estas causas mediante las pruebas de
mezclado.
Reactivo DRVVT: es el veneno de vbora de
Russell en una suspensin diluida de fosfolipidos.
Este veneno activa el sistema de coagulacin va
factor X, de modo que la prueba solo est
prolongada en presencia de AL o por deficiencia de
factores X, V, II o fibrinogeno.
Ambas pruebas se emplean en paralelo.
La sensibilidad de la prueba para AL varia con la
identidad y la concentracion del reactivo fosfolipido.
Los reactivos con concentraciones bajas de
fosfolipidos son mas sensibles para AL.

SISTEMAS DE DETECCION DE
ANTICUERPOS AL
2)ESTUDIOS DE MEZCLADO
Segn la Sociedad Internaciional en Trombosis y
Hemostasia el estudio de mezclado debe:
Mostrar una prueba de deteccin de rutina de
coagulacion dependiente de fosfolipidos
prolongada: TTPA o DRVVT.
Mostrar que la prueba prolongada se debe a la
presencia de un inhibidor (anticoagulante) con
estudio de mezclado mediante el empleo de
plasma normal deficiente en plaquetas.
Mostrar que el inhibidor es dependiente de
fosfolipidos mediante el mezclado con un reactivo
con contenido alto en fosfolipidos.
Descartar la inhibicion especifica de un factor de
coagulacion individual.

SISTEMAS DE DETECCION DE ANTICUERPOS AL

Debido a que los fosfolipidos de la membrana
plaquetaria presentes en el plasma neutralizan el
AL, las pruebas deben realizar con plasma
deficiente en plaquetas ( plasma centrifugado con
recuento de plaquetas menor a 100000/uL).
Estos estudios deben ser sensibles en niveles de
bajos de actividad AL. Puede ser necesario
mezclar cuatro partes del plasma del paciente con
una parte del plasma normal en lugar de la relacion
habitual (1:1) para evitar la neutralizacin del AL
por el plasma normal.
Primero: como base el TTPA o DRVVT
prolongados.
Segundo: se mezcla una alicuota nueva de plasma
del paciente 1:1 con el reactivo plasma normal y
repite de inmediato la prueba en la mezcla que
utiliza el mismo sistema de prueba.

SISTEMAS DE DETECCION DE ANTICUERPOS AL

Si el resultado de la prueba permanece

prolongado (no corregido) se presume AL y se
va a la prueba de confirmacin.
Si se corrige (acortado) entonces el resultado
inicial prolongado era por deficiencia de factor
y se procede a realizar pruebas de def. de
factor.
3)PRUEBAS CONFIRMATORIAS
Luego se mezcla otra porcin de plasma con
un reactivo con alto contenido de fosfolipidos
y se repite la prueba. Si hay AL se corrige
(acorta). La no correccin indica que se utiliza
un frmaco antitrombotico teraputico como
heparina o cumarina.

EQUIPOS INTEGRADOS PARA LA

DETECCION DE AL
American Diagnosis Inc. Proporciona
2 reactivos DRVVT: DVVtest y
DVVconfirm. Uno con concentracin
elevada de fosfolipidos y otro sin
ella.
Ambos reactivos contienen polibreno
que neutraliza la heparina.
Se mezcla el plasma de prueba con
ambos reactivos y se registra el
intervalo para la formacion de
coagulo

EQUIPOS INTEGRADOS PARA LA

DETECCION DE AL
Si el tubo sin el reactivo de
fosfolipidos tiene un tiempo de
coagulacion de por lo menos 8
segundos mas que el que contiene
fosfolipidos entonces se sospecha
que tiene AL.

METODO HNAL
Se mezclan en un tubo 0,2ml de
reactivo lupico (PTT-LA) + 0,2ml de
la muestra, se homogenizan y se
incuban(bao maria) por 180 seg a
37C.
Se agrega 0,2 mlCloruro de Calcio
(Cl2Ca).
Se toma el tiempo en que demora en
formarse la fibrina. (Valor normal
hasta 47 seg).

FENOMENO LE

FENOMENO LE
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (LES)
Enf. que a pesar de ser una colagenopatia, tiene
sus primeras manifestaciones en celulas
sanguineas: anemia inflamatoria (normocitica
normocromica) 50%, leucopenia 60%,
plaquetopenia 5% y un inhibidor de la
coagulacion AL en 25% de los casos.
AL es un anticuerpo Ig G dirigido contra la
fraccion fosfolipidica del complemento activador
de la trombina.
Todos los AL circulantes alargan el TTP y
algunos el TP.

FENOMENO LE
En el LES se producen
autoanticuerpos (inmunoglubulinas
IgG e IgM), especialmente contra las
estructuras del ncleo celular (ANA)
y formacin de inmunocomplejos.
El Dx de LES se basa en datos
clnicos y de laboratorio.
Una de las pruebas de laboratorio
clsicamente empleadas en el
diagnostico de la enfermedad fue el
de la clulas LE.

FENOMENO LE
Descrita por primera vez por
Hargraves et al (1948).
(+) en LES activo 80%, tambien en
20% en otras enfermedades: AR,
Sind. Sjogren, Esclerodermia, Enf.
Heptica, medicamentos
(Procainamida, Hidralazina).
No se considera como criterio
diagnostico de LES desde 1992.
Mtodo del coagulo de HARGRAVESZIMMER

FENOMENO LE
METODO INDIRECTO

Manual de tcnicas de laboratorio en Hematologa

Autor Joan Lluis Vives i Cororrons,
Josep Llus Aguilar i Bascompte
Colaborador Josep Llus Aguilar i Bascompte
Publicado por Elsevier Espaa, 2006
741 pginas

FENOMENO LE
METODO INDIRECTO
Principio: las clulas LE (cels. Hargraves) son
polimorfonucleares que han fagocitado material
nuclear previamente alterado y procedente de la
destruccin del ncleo de otros leucocitos por el
llamado factor LE o factor nuclear.
El factor LE es una IgG anti-ADN que se fija a la
superficie del ncleo y determina alteraciones
de la cromatina.
El material nuclear alterado (cuerpo
hematoxilinico) de aspecto hialino, recubierto de
anticuerpos y complemento, es fagocitado
rpidamente por los PMN neutrofilos
funcionalmente activos.

FENOMENO LE
Mtodo:
1 Extraer 10ml. De sangre y dejarla coagular en
un tubo de ensayo durante 2 horas a 37C.
2 Centrifugar durante 10 min. a 3500 rpm.
3 Eliminar el suero y depositar sobre un tamiz de
malla fina.
4 Aplastar el coagulo contra el tamiz, recogiendo
el producto resultante en un vaso de
precipitados.
5 Llenar mediante una pipeta de Pasteur un tubo
de Wintrobe, con el hemolizado obtenido de la
destruccin del coagulo.

FENOMENO LE
6 Centrifugar durante 20 min. a 5000 rpm.
7 Eliminar el sobrenadante y recoger con una
pipeta de Pasteur los leucocitos situados en la
interfase suero/eritrocitos.
8 Efectuar dos extensiones con este material.
9 Teir con el mtodo de May-Grunwald-Giemsa
y observar mediante el objetivo de inmersin.
Interpretacin de resultado
La positividad se pone de manifiesto por la
aparicin de neutrofilos, en cuyo citoplasma se
haya material nuclear fagocitado alterado por el
proceso de la propia fagocitosis.

FENOMENO LE
Es prueba aunque de gran especificidad,
carece de suficiente sensibilidad (negativa
en 30% de pacientes). La corticoterapia
inhibe la formacin de clulas LE.
Est siendo sustituida por pruebas mas
sensibles y especificas como el ANA.
En laboratorios de escasas posibilidades
tcnicas constituye un procedimiento de
valor diagnostico, que no debera
abandonarse excepto se disponga de otro
mejor.

Tcnica: Clulas LE (HNAL)

Toma de Muestra: 10ml de Sangre sin
anticoagulante.
Incubar el tubo 1-2 horas a 37 C, y separar el
suero (formacion de coagulo).
Machacar el coagulo con ayuda del colador y
embudo hasta que pasen todas las clulas al
tubo, y agregandole el suero.
Separar en 2 tubos y centrifugar a 3500rev por
10 min.
Colocar en un tubo Wintrobe la poblacin blanca
y centrifugar nuevamente.
De la poblacin Blanca de este tubo realizar
frotices para luego colorearlos con Wright, luego
observan al microscopio.

TECNICA DE LA PERLA DE VIDRIO

En un vial colocar aprox. 16 perlas sin
anticoagulante, poner 10cc de sangre
del paciente. Tapar y agitar
inmediatamente por 5 min.
Luego colarlo y, con ayuda del suero
fisiolgico que se agrega al colador
para desprender la fibrina que queda
en las perlas de vidrio , limpiar las
perlas.
Despus continuar igual que el
tamizado.

Clulas LE
Es una aglomeracin
de Leucocitos
alrededor de un
ncleo libre tratando
de fagocitarla.(Roseta)
Tambin puede ser
solo una clula
tratando de fagocitar
el ncleo libre y
tambin un leucocito
que ya fagocito el
nucleo.

FENOMENO LE

Fundamento:
Confirmar la enfermedad auto
inmune hacia los ncleos, cuando
machacamos destruimos leucocitos y
solo pasa el ncleo; en el suero se
encuentra los antgenos los cuales
forman un complejo antgeno
anticuerpo hacia el ncleo, por ello se
observa el ncleo acompaado de
leucocitos.

Las clulas
LE son PMN que
tienen
inclusiones
Citoplasmticas
basofilas opacas
Y sin estructura
que han
desplazado a
los ncleos, de
modo que estas
aparentan
envolver a las
inclusiones.

La forma en roseta que se observa abajo a la izquierda, precede a la clula

LE madura y consiste en varios PMN dispuestos en torno al material
nuclear lisado que ha quedado libre.

FENOMENO LE
Leucocito
polimorfonuclear
neutrfilo en cuyo
citoplasma se
aprecia una gran
vacuola fagoctica
que contiene un
ncleo de otra
clula en vas de
degradacin. El
ncleo del
granulocito se halla
desplazado hacia la
periferia (MET, X
10.000).

FENOMENO LE
Fig. 1. A.
Lquido
pleural.
Leucocito
polimorfonucle
ar neutrfilo
cuyo ncleo se
halla
desplazado
hacia la
periferia por la
existencia de
material
nuclear
alterado
(clula
LE
espontnea)
(MGG x
1.000).