Fisiopatologa de la

Efusin Pleural

ANATOMIA

LATARJET, MICHEL (2006). ANATOMA HUMANA - TOMO II. MXICO: PANAMERICANA

ANATOMIA
PLEURA VISCERAL
SE APLICA NTIMAMENTE A LAS CARAS
PULMONARES COSTAL, MEDIASTNICA Y
DIAFRAGMTICA
MEDIANTE
PROLONGACIONES CONJUNTIVO-FIBROSAS
QUE
UNEN
A
LOS
TABIQUES
INTERLOBULILLARES.

LATARJET, MICHEL (2006). ANATOMA HUMANA - TOMO II. MXICO: PANAMERICANA

ANATOMIA
PLEURA PARIETAL
TAPIZA EL INTERIOR DE LA CAVIDAD TORCICA

PORCIN COSTAL. RECUBRE LA SUPERFICIE INTERNA DE LAS COSTILLAS.

PORCIN DIAFRAGMTICA. CUBRE EL HEMIDIAFRAGMA CORRESPONDIENTE, ADHIRINDOSE SOBRE

TODO EL CENTRO TENDINOSO.

PORCIN MEDIASTNICA. SE MOLDEA EXACTAMENTE SOBRE LOS RGANOS MEDIASTNICOS EN

SENTIDO VERTICAL DESDE EL ORIFICIO TORCICO HASTA EL DIAFRAGMA.

LATARJET, MICHEL (2006). ANATOMA HUMANA - TOMO II. MXICO: PANAMERICANA

ANATOMA MICROSCPICA
1.-Cel mesotelial
2.-Membrana basal
3.-Capa Elstica superficial

4.- Capa de tejido conectivo grueso

5.- Capa fibroelstica profunda

TEXTBOOK OF PLEURAL DISEASES. R.W. LIGHT 2 EDITION. 2008.

DIVISIN
ESQUEMTICA DE LA
PLEURA

ANATOMA MICROSCPICA

DIVISIN
ESQUEMTICA
DE LA PLEURA

FUNDAMENTOS DE ENFERMEDADES DEL TORAX 3 EDICION 2006.

ANATOMA MICROSCPICA

DIVISIN
ESQUEMTICA
DE LA PLEURA

FUNDAMENTOS DE ENFERMEDADES DEL TORAX 3 EDICION 2006.

PRODUCCIN LQUIDO PLEURAL NORMAL

PLEURA PARIETAL
NORMAL

TEXTBOOK OF PLEURAL DISEASES. R.W. LIGHT 2 EDITION. 2008.

PRODUCCIN LQUIDO PLEURAL NORMAL

PLEURA VISCERAL
NORMAL

TEXTBOOK OF PLEURAL DISEASES. R.W. LIGHT 2 EDITION. 2008.

CLULAS MESOTELIALES

MICROVELLOSIDADES
SUPERFICIALES DE
CLULA MESOTELIAL
POR M.E.

TEXTBOOK OF PLEURAL DISEASES. R.W. LIGHT 2 EDITION. 2008.

MICROVELLOSIDADES Y MEMBRANA LUBRICANTE

MICROVELLOSIDADES
EN PLEURA PARIETAL
POR M.E.

TEXTBOOK OF PLEURAL DISEASES. R.W. LIGHT 2 EDITION. 2008.

IRRIGACION

VASCULARIZACIN DE LA PLEURA
PLEURA PARIETAL
MULTIPLES RAMAS DE ARTERIAS SISTMICAS ADYACENTES:

PLEURA COSTAL: ARTERIA MAMARIA INTERNA E INTERCOSTALES.

PLEURA MEDIASTINAL: ARTERIA MEDIASTINAL, MAMARIA INTERNA, BRONQUIAL Y DIAFRAGMATICA SUPERIOR.

PLEURA CERVICAL: ARTERIA SUBCLAVIA Y COLATERALES.

PLEURA DIAFRAGMATICA: RAMA SUPERIOR FRNICA DE LA ARTERIA MAMARIA INTERNA, ARTERIA

MEDIASTINAL POSTERIOR DE LA AORTA TORCICA Y LA ARTERIA FRNICA INFERIOR DE LA AORTA ABDOMINAL.

DRENAJE VENOSO: VENA ACIGOS VENA CAVA SUPERIOR. AURCULA DERECHA

TEXTBOOK OF PLEURAL DISEASES. R.W. LIGHT 2 EDITION. 2008.

VASCULARIZACIN DE LA PLEURA
PLEURA VISCERAL
CONTROVERSIAL.
RAMAS PROVENIENTES DE LA CIRCULACIN BRONQUIAL (PORCIN MEDIASTNICA,
CISURAS Y UNA PARTE DEL RECUBRIMIENTO DIAFRAGMTICO).
LA IRRIGACIN DEL RESTO AL PARECER PROVIENE DE RAMAS ARTERIAS
PULMONARES.
DRENAJE VENOSO: VENAS PULMONARES (EXCEPTO POR UNA PEQUEA REA
ALREDEDOR DEL HILIO QUE DRENA DIRECTAMENTE A VENAS BRONQUIALES)
AURCULA IZQUIERDO

TEXTBOOK OF PLEURAL DISEASES. R.W. LIGHT 2 EDITION. 2008.

AD AI
VD VI

Pleu
r

a Pa
ri et
al

Anatoma

Pleura Visceral
Cap. P. Parietal= 36 cm de H2O
Cap. P. Visceral= 31 cm de H2O

MAYOR
PRESION
EN LA
PLEURA
PARIETAL

INERVACIN DE LA PLEURA
Pleura parietal
Pleura visceral

Duele por recibir

sensibilidad de los nervios
intercostales

No duele, origina
reflejo de la tos al
irritarse.

TEXTBOOK OF PLEURAL DISEASES. R.W. LIGHT 2 EDITION. 2008.

INERVACIN DE LA
PLEURA

TEXTBOOK OF PLEURAL DISEASES. R.W. LIGHT 2 EDITION. 2008.

DRENAJE LINFTICO

TEXTBOOK OF PLEURAL DISEASES. R.W. LIGHT 2 EDITION. 2008.

COMUNICACIN PLEUROLINFTICA

APERTURA DE
ESTOMAS
PREFORMADOS

TEXTBOOK OF PLEURAL DISEASES. R.W. LIGHT 2 EDITION. 2008.

COMUNICACIN PLEUROLINFTICA

ESTOMA

TEXTBOOK OF PLEURAL DISEASES. R.W. LIGHT 2 EDITION. 2008.

COMUNICACIN PLEUROLINFTICA

POROS
DIAFRAGMTICOS

FUNDAMENTOS DE ENFERMEDADES DEL TORAX 3 EDICION 2006.

Gnesis de la presin intrapleural

Posicin de reposo del trax aislado: 55% CV
Posicin de reposo del pulmn aislado: VR
Trax y pulmn acoplados en el sujeto
vivo?

 En el sujeto vivo, relajado, estas fuerzas que

se oponen estn en equilibrio a nivel de
CRF +/- 35% de CV
VRI
CV

VC
CRF

VRE
VR

 Cmo medir la presin

intrapleural ?
Baln intraesofgico

A esta presin estn

sometidos el pulmn,
corazn, esfago y
grandes vasos
Como son estructuras
distensibles, los
cambios de presin
intrapleural afectan su
volumen.

La magnitud de la presin intrapleural determina:

a)Tamao alveolar
vrtice > base
-7,5
PRESION MEDIA
INTRAPLEURAL
FINAL DE LA
ESPIRACION

b) Ventilacin alveolar
bases > vrtice
V

-5
V

-3,5 cm H2O

FLUIDO NORMAL FISIOLGICO Y CONTENIDO CELULAR

LIQ. PLEURAL NORMAL: 7 A 14 mL, EN UN INDIVIDUO DE 70 kg.

ESPACIO: 18 a 20 um. INGRESO DIARIO DE 0,5 mL/h.

NMERO DE LEUCOCITOS EN LIQUIDO PLEURAL: 1.7 X 10 cel/mL.

RECUENTO DIFERENCIAL: MACROFAGOS (75%) LINFOCITOS (23%). CELULAS MESOTELIALES

(2%), NEUTROFILOS (0%), EOSINFILOS (0%). EN FUMADORES NEUTRFILOS HASTA 1%.

PROTEINAS < 1,5 g/dL. pH ALCALINO (> BICARBONATO QUE EN PLASMA).

PLEURAL DISORDERS. ACCP PULMONARY MEDICINE BOARD REVIEW: 26TH EDITION

FLUIDO NORMAL FISIOLGICO Y CONTENIDO

CELULAR

ENFERMEDADES DE LA PLEURA. NEUMOMADRID. 2003

Lquido pleural
Volumen: 7 a 14 ml
7 a 20 micrones espesor
Para que sirve?
Cmo se forma?

POR ULTRAFILTRACIN DE LOS CAPILARES SISTEMICOS DE LA PLEURA PARIETAL

SU MOVIMIENTO SE RIGE POR LA ECUACION DE STARLING.

15ml/dia

LA TASA DE PRODUCCION Y REABSORCIN DE LIQUIDO

PLEURAL ES DE 0,01 (mL/Kg)/h.

FISIOLOGIA DEL ESPACIO PLEURAL

ECUACION DE STARLING

Mov. Liq.= K (P. Cap-Ppl) S* ( cap pl)

K: coeficiente de filtracin o conductividad para el agua de la membrana
: presin onctica
S*: coeficiente de reflexin para protenas (medida en que la membrana
restringe el pasaje de molculas grandes)
P cap (+)

Ppl (-)

cap
(Prot. Plasma)

pl
(Prot.liq. pleural 1-1,5 gr%)

FUNDAMENTOS DE ENFERMEDADES DEL TORAX 3 EDICION 2006.

FISIOLOGIA DEL ESPACIO PLEURAL

PRESIONES QUE
PARTICIPAN EN LA
FORMACION Y ABSORCION
DEL LIQUIDO PLEURAL

FUNDAMENTOS DE ENFERMEDADES DEL TORAX

3 EDICION 2006.

FISIOLOGIA DEL ESPACIO PLEURAL

Pleura Parietal

S. Pleural

(Circ. A. bronquiales y
drena a V.
Pulmonares)

(Circulacin
Sistmica)
P. Cap. (+36)

P. pl. (-5)
41

Cap. (+30)
Resultante

Pleura Visceral

pl (5)

P. Cap (+31)
36
Cap. (30)
25

25
16

11
Drenaje Linftico

Drenaje Linftico
0,01ml/kg/hora

PRODUCCIN LQUIDO PLEURAL NORMAL

TEXTBOOK OF PLEURAL DISEASES. R.W. LIGHT 2 EDITION. 2008.

ABSORCIN DE LQUIDO
PLEURAL (20%)
1.-FLUJO TRANSMESOTELIAL PASIVO.

2.-TRANSPORTE INTRACELULAR POR ACUAPORINAS

3.-ABSORCIN DE LQUIDO ACOPLADO A

ELECTROLITOS

ELIMINACIN DE LQUIDO
PLEURAL (80%)
DRENAJE LINFATICO-

DERRAME PLEURAL
DEFINICION

Acumulacin de lquido pleural mayor al

fisiolgico ( 0.1 a 0.2 cc/kg)

Cuando la acumulacin es masiva ocasiona una

urgencia inmediata ocasionando el
desplazamiento mediastnico y dificultad de
llenado ventricular.

Etiologas ms Frecuentes I
Ag. fsicos

Traumatismos torcicos
Radioterapia

Frmacos

Metrodinazol
Metrotexate
Amiodarona

Presin Onctica

Sindrome nefrtico

Cardiovasculares

IC
TEP
Ciruga coronaria (Stent y Bypass)

Etiologas ms Frecuentes II
Infecciones

Bacterianas
TBC
Micosis
Virus

Neoplasias

Mesoteliomas
Sarcoma
Mieloma

Enf. Inmunolgicas AR
S. Syogren
Enf. Infradiaf.

Ruptura esfago
Absceso subfrnico
Sndrome de Meigs

Principales causas de derrames pleurales

diagnosticados por toracentesis
Causa

Incidencia
anual

Transudados

Exudados

Insufic. card. congest.

500.000

Si

No

Neumona

300.000

No

Si

Cncer

200.000

No

Si

TEP

150.000

Ocasional

Ocasional

Enfermedad virsica

100.000

No

Si

By pass coronario

60.000

No

Si

Cirrosis con ascitis

50.000

Si

No

Segn Light

Derrame pleural
Mecanismos fisiopatolgicos
I.

Aumento de la presin en capilares y

linfticos subpleurales con transudacin o
pasaje a la cavidad pleural en:
- Insuficiencia cardaca congestiva
- Obstruccin vena cava superior
- Pericarditis constrictiva

Cont.

Derrame pleural
Mecanismos fisiopatolgicos
II. Descenso de la presin onctica sangunea
- Hipoalbuminemia (nefrosis,
cirrosis, def. nutricional)
III. Compromiso anatmico pleural
- Infecciones, neoplasias, vasculitis
o traumatismos
IV. Aumento de la presin negativa intrapleural
- Atelectasias

Clasificacin del Derrame

Pleural
I.

TRASUDADO
La acumulacin de lquido depende de
factores sistmicos que modifican la
formacin o reabsorcin del lquido
pleural.

II.EXUDADOS
Son secundarios a alteraciones en la
superficie pleural.

Como diferenciarlos?
Caractersticas bioqumicas del
transudado:
Protenas < 3 gr/dl

Prot. Pleura < 0,5

Prot. Plasma
LDH< 66% v.n.srico LDH pleura < 0,6
LDH plasma

Caractersticas bioqumicas del exudado:

Protenas > 3 gr/dl
Prot. Pleura > 0,5
Prot. Plasma
LDH> 66% v.n.srico LDH pleura > 0,6

Diferenciacin entre
Trasudado y Exudado
CRITERIOS BIOQUMICO DE LIGHT:
Utiliza
la
determinacin
de
Protenas
y
Deshidrogenasa Lctico (LDH)
1. Cociente lquido pleural / suero de protenas
mayor de 0.5.
2. Cociente lquido pleural / suero de LDH mayor de
0.6.
3. LDH Pleural superior a dos tercios del lmite
superior de la normalidad en suero >200 U/L.
INTERPRETACIN:
Si se cumple alguno de ellos, el lquido se considera
exudado. En ausencia de los 3 se considera
trasudado.

Disociacin entre la sospecha

clnica y el resultado de la
aplicacin de los criterios de
Light.
Pacientes con derrame pleural trasudado con
caractersticas bioqumicas de exudado tras la
instauracin de un tratamiento diurtico.
Existen otros criterios cuya presencia sugiere que el
lquido es exudado.
1. Colesterol pleural mayor de 60 mg/dl.
2. Cociente lquido pleural/suero de colesterol mayor
de 0.3.
3. Cociente lquido pleural/suero de bilirrubina mayor
de 0.6.
4. Diferencia de albmina entre lquido pleural y suero
menor de 1.2 g/dl.

Patogenia del derrame pleural

Mov. Liq.= K (P. Cap-Ppl) S* ( cap pl)
Se acumula lquido pleural ante:
- Alteracin de la permeabilidad (exudado)
- Presin hidrosttica capilar (transudado)
- P pl mas negativa (ex vacuo)
- Presin onctica capilar (transudado)
- Obstruccin linftica (exudado)
- Liq. Peritoneal + comunicacin a trax

Con fines diagnsticos se debe diferenciar

si el lquido pleural se acumul por:
Cambio de presiones:

Transudado
Cambios de permeabilidad (*) y
obstruccin linftica:

Exudado
* Permeabilidad se altera en: infecciones,
inflamaciones
y neoplasias

Consecuencias fisiopatolgicas del derrame pleural

Mecnica respiratoria
Alteracin restrictiva: CV VEF VEF/CVF N

Depende de:
- Cantidad de derrame ( CV

vol. Liq.)

(Hay expansin de la caja torcica)

- Del tipo de derrame

(Pleura irritada
dolor
Intercambio gaseoso

expansin

CV

Consecuencias fisiopatolgicas del derrame pleural

Mecnica respiratoria
Alteracin restrictiva: CV VEF VEF/CVF N
Intercambio gaseoso
Escasa repercusin en gases arteriales
Ante derrame con hipoxemia o hipercapnia +++
Sospechar enfermedad pulmonar de base

Principales causas de derrames pleurales

diagnosticados por toracentesis
Causa

Incidencia
anual

Transudados

Exudados

Insufic. card. congest.

500.000

Si

No

Neumona

300.000

No

Si

Cncer

200.000

No

Si

TEP

150.000

Ocasional

Ocasional

Enfermedad virsica

100.000

No

Si

By pass coronario

60.000

No

Si

Cirrosis con ascitis

50.000

Si

No

Segn Light

EFUSION PLEURAL POR

Edema Pulmonar Agudo
Fisiopatologa

EFUSION PULMONAR:
Tasa de Trasudacin
Tisular

>

Tasa de Drenaje Linftico

EFUSION PLEURAL POR Edema

Pulmonar Agudo
Fisiopatologa
Zona 1

APEX

Presin
Arterial
Pulmonar
(Pa)

Presin
Alveolar
(PA)

Distancia

PA > Pa > Pv

Zona 2
Pa > PA > Pv

Zona 3
Pa > Pv > PA

BASE

Presin Venosa Flujo sanguneo

Modif. de Braunwald E: 1997.
Pulmonar (Pv)

Presin
Arterial
Pulmonar
(Pa)

Presin
Venosa
Pulmonar
(Pv)

Presin Hidrosttica Capilar Pulmonar

Presin Onctica Plasmtica

PH > PO

7 12 mmHg
25 30 mmHg

Trasudacin

Fisiopatologa
Contractilidad

Isqumia

INDICE CARDIACO

Resistencia
Aguda

Activacin
Neurohormonal

CUA

Efusion pleural con Edema

Pulmonar Agudo

Principales causas de derrames pleurales

diagnosticados por toracentesis
Causa

Incidencia
anual

Transudados

Exudados

Insufic. card. congest.

500.000

Si

No

Neumona

300.000

No

Si

Cncer

200.000

No

Si

TEP

150.000

Ocasional

Ocasional

Enfermedad virsica

100.000

No

Si

By pass coronario

60.000

No

Si

Cirrosis con ascitis

50.000

Si

No

Segn Light

Lquido pleural fueron negativos en 195 pacientes (37.86%)

Streptococo pneumoniae
20%

Es el mas frecuente aprox.

De 20.38-28 %
15%

Eur J Cardiothorac Surg. 2004 Jun;25(6):1072-8

FASE EXUDATIVA
lquido libre, seroso, exudado, LDH baja, glucos y pH normal,
resolucin con ATB. NO drenaje.
Citokinas proinflamatorias como interleukina 8 y FNT alfa son
liberadas localmente, actuando en las clulas mesoteliales y
capilares dentro de la pleura visceral y parietal, guiando a
incremento de permeabilidad capilar y tisular.
Fluido es acumulado dentro del espacio pleural, siendo no
infectado, con caractersticas bioqumicas normales.

EP

Estados evolutivos
Light R W.; Chest 1995;108:299-30

Exudativa
LP estril.
Se liberan citocinas, IL 6 y
8 y TNF .
Alteracin de la
permeabilidad

(exudado)
Glucosa > 60 mg/dl
pH>7.20

EXUDATIVA

pH > 7,20
Glucosa > 60 mg/dl
LDH < 1000 UI/ml
PMN entre 10.000 a 50.000/ml
Tincin de Gram (-)
Cultivos (-)

Derrame pleural entre 1 cm a 3 cms de tamao en Rx

de decbito lateral o por ecografa pleural

FASE FIBRINOPURULENTA:

Acmulo de PMN, bacterias y detritos celulares.

Aumento de LDH y descenso de glucosa y pH.
Ocurre en respuesta a la invasin bacteriana, estadio
profibrinoltico de la cavidad pleural se encuentra
alterado, produciendo depsitos de fibrina y septos
fibrinosos.
Entrada de factores de coagulacin, los cuales
promueven el proceso fibrtico--- Espacio pleural
loculado, puede ser resistente al drenaje simple.
Hay migracin neutroflica y gran activacin

ESTADO FIBRINO PURULENTO

Empiema Tabicado

Invasin bacteriana de
la cavidad pleural.
Se deposita fibrina y se
tabica.
Descenso del pH
Descenso glucosa y
Aumento LDH

Derrame Paraneumnico
Complicado
pH < 7,20.............(indica actividad
bacteriana)
Glucosa < 60 mg/dl...(indica actividad
PMN)
LDH > 1000 UI/ml.....(indica actividad
inflamatoria)
PMN > 50.000/ml

FASE ORGANIZATIVA:
Depsitos de fibrina, proliferacin abundante de

fibroblastos.
Pulmn incapaz de expandirse adecuadamente guiando a
alteracin de intercambio gaseoso, y potencial infeccin
crnica.
Complicaciones: Abceso Pulmonar, fstula broncopleural,
empiema necessitans.
Intervienen factor de crecimiento transformante B, y factor
de crecimiento derivado de plaquetas.
FNT y Inhibidor del plasmingeno tisular se encuentran
elevados.

Estado Organizativo
- Lquido escaso
- Cscara pleural - peel - Escoliosis, retraccin
Aparece fibroblastos.
Se forma fibrina.
El 50% de los casos no desarrolla
tejido fibroso, por lo que el
drenaje, los fibrinolticos y la VATS
puede ser eficaz.

Decorticacin

Estado Organizativo
- Lquido escaso
- Cscara pleural - peel - Escoliosis, retraccin
Aparece fibroblastos.
Se forma fibrina.
El 50% de los casos no desarrolla
tejido fibroso, por lo que el
drenaje, los fibrinolticos y la VATS
puede ser eficaz.

Decorticacin

Empiema Pleural
pH : 7,10 < 7,20
LDH > 1.000 UI/ml
Glucosa < 40 mg/dl
Tincin de Gram (+)
Presencia de pus
Loculacin

FASE FP
TEMPRANA

FASE FP
TARDIA

FAS EXUDATIVA
Lactato y
CO2.
Gliclisis
bacteriana y
leucocitos

Principales causas de derrames pleurales

diagnosticados por toracentesis
Causa

Incidencia
anual

Transudados

Exudados

Insufic. card. congest.

500.000

Si

No

Neumona

300.000

No

Si

Cncer

200.000

No

Si

TEP

150.000

Ocasional

Ocasional

Enfermedad virsica

100.000

No

Si

By pass coronario

60.000

No

Si

Cirrosis con ascitis

50.000

Si

No

Segn Light

Definicin
los pacientes pueden tener efusiones pleurales
paramaligna o maligna.
La efusion pleural Paramaligna tienen citologa
negativa(-) y biopsia pleural negativo (-).
las efusiones pleurales malignas tienen citologa
positiva (+) y/o biopsia pleural (+).

Segn Light

GRACIAS