ERGE

ROBERTO MOSQUEIRA
MORENO
MDICO PEDIATRA
HOSPITAL ESSALUD
CAJAMARCA

CAJAMARCA
Templo de la Catedral
Su construccin comenz
en el siglo XVII los trabajos
de edificacin del templo
demoro bastante tiempo.

Convento San Francisco

Este hermoso templo se
comenz a construir en 1699.
Para la construccin del
templo se emplearon piedras
labradas que se extrajeron
del cerro Santa Apolonia.

DEFINICIN
RGE

es el paso del contenido gstrico

al esfago con o sin regurgitacin y
vmitos. RGE es un proceso fisiolgico
normal que ocurre varias veces por
da en infantes, nios y adultos sanos.
La mayora de los episodios de RGE
en individuos sanos duran <3
minutos, ocurren en el perodo
postprandial, y causa pocos o ningn
sntoma.

DEFINICIN
En

contraste, ERGE se presenta

cuando el reflujo del contenido
gstrico causa sntomas y/o
complicaciones molestosos.

FISIOPATOLOGA
Episodios

de reflujo normales,
en personas sanas.
frecuentes durante y despus de
las comidas.
duracin <5 minutos,
excepcionalmente >10 minutos.
sin complicaciones.

FISIOPATOLOGIA
Barrera

antirreflujo.
Aclaramiento esofgico,
aclaramiento de volumen.
aclaramiento residual.
Barrera esofgica,
preepiteliales.
epiteliales.
postepiteliales

FISIOPATOLOGIA
Barrera antirreflujo.
E.E.I.
Diafragma.
Ligamento

freno-esofgico.

FISIOPATOLOGIA

Aclaramiento de
volumen.
Peristalsis.
Gravedad.
Aclaramiento de cido
residual.
Salivacin.
Tiempo total
(fase 1 + fase 2).

Aclaramiento
normal.

Aclaramiento en
la
ERGE.

Ondas peristlticas.
Poco valor.

Ausencia o debilidad.
Mayor cometido.

Sueo, edad.

Reflejo esfagosalival.
Enfermedades.

2-3 minutos

4-5 minutos

Fisiopatologa.
Aclaramiento esofgico

Fisiopatologa: Barrera
esofgica
Factores
preepiteliales

Factores
epiteliales

Factores
postepiteliales

Poca importancia
defensiva.
Capa de moco.
Bicarbonato.
Capa acuosa.

Estructurales:
Membranas
celulares.
Complejos
intercelulares.
Funcionales:
Transporte
epitelial.
Tampones intra e
intercelulares.
Proliferacin de la
capa
basal.

Flujo sanguneo.
HCO3, O2 y
nutrientes.
Arrastre y dilucin
de H+.

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA: Factores
lesivos
Agente
Acido
Pepsina

Bilis

Tripsina

Mecanismo
Directo
Directo
Proteolisis
Directo
Accin detergente
Indirecto
Aumenta la retrodifusin
H+
Directo
Proteolisis

Implicancia en
ERGE
Agentes lesivos
principales,
participan en el 90%
de la
ERGE.

Limitada capacidad
lesiva en
ausencia de cido.

FISIOPATOLOGIA
Aumento

de reflujos nocturnos.
Vaciamiento gstrico lento.
Sustancias que modifican la
presin del EEI.
Hernia hiatal.
Situaciones clnicas relacionadas
con la ERGE.

Fisiopatologa: Modificadores
del EEI
Aumentan la presin

Disminuyen la
presin

HORMONAS

Gastrina
Motilina

Colescistoquinina
Estrgenos/progestero
na
Glucagn
Somastotatina
Secretina

PEPTIDOS

Bombesina
L-encefalina
Sustancia P

Pptido inhibidor
gstrico
PIV
Neuropptido Y

FARMACOS

Alfa-adrenrgicos
Anticidos
Metoclopramida
Domperidone
Prostaglandinas F2

Beta-adrenrgicos
Antagonistas del calcio
Barbitricos
Diazepam
Dopamina
Teofilina

ALIMENTOS

Protenas

Grasa
Chocolate
Alcohol

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

Anatoma Patolgica.
Datos

microscpicos en la
mucosa.
Eosinfilos en el epitelio (con o
sin neutrfilos).
Hiperplasia de la capa basal.
Elongacin de las papilas de la
lmina propia.
La ausencia de estos datos no
excluye reflujo patolgico.

Anatoma Patolgica.
Esofagitis

la

aguda.
Neutrfilos en

submucosa y
en
la
mucosa.

Anatoma Patolgica
Esfago

de

Barret.
Metaplasia
intestinal en
esfago.

Signos y sntomas

Signos de peligro que requieren

investigacin en nios con regurgitacin y
vmitos

Diagnstico
1.

Historia Clnica y Examen fsico

En infantes y nios, no hay ningn
signo ni sntoma complejo que
diagnostique ERGE o prediga la
respuesta teraputica.
En nios mayores y adolescentes,
como en los pacientes adultos, la
historia y el examen fsico pueden
ser suficiente para diagnosticar
ERGE si hay sntomas tpicos.

Diagnstico
2.

Monitorizacin del pH esofgico

Esta prueba es una medida cuantitativa
vlida para la exposicin cida del
esfago.
Sin embargo, la severidad del reflujo
cido patolgico no correlaciona
constantemente con severidad de los
sntomas o complicaciones
demostrables.
En nios con esofagitis documentada, la
monitorizacin del pH esofgico normal
sugiere otro diagnstico que ERGE.

Diagnstico:
Monitorizacin Ph

La monitorizacin del pH esofgico

es til para evaluar la eficacia de la
terapia antisecretora.
Puede ser til para correlacionar
sntomas (eg., tos, dolor torxico)
con espisodios de reflujo cido y
seleccionar a esos infantes y nios
con los sntomas respiratorios como
sibilantes en los cuales RGE es un
factor agravante.

Diagnstico:
Monitorizacin Ph
La

sensibilidad, especificidad, y
utilidad clnica de la
monitorizacin del pH esofgico
para el Dx y Tto de
complicaciones extraesofgicas
an no est establecido.

Diagnstico
3.

Impedancia intraluminal multiple (IIM)

combinada con monitorizacin del pH

Esta prueba detecta el cido, episodios

ligeramente cidos, y no cidos del
reflujo.
Es superior a monitorizacin del pH para
la evaluacin de la relacin temporal
entre sntomas y RGE.
Podra ser til en la medida directa de
severidad, pronstico , y respuesta de la
enfermedad a la terapia en pacientes
peditricos, sin embargo todava no ha
sido determinado.

Diagnstico
Estudios de Motilidad
La manometra esofgica puede
ser anormal en pacientes con
ERGE pero los resultados son no
suficientemente sensibles o
especficos para confirmar un
diagnostico de ERGE, ni predecir
respuesta a mdico o terapia
quirrgica.
4.

Diagnstico

Puede ser til diagnosticar para el

diagnstico de un desorden de
motilidad en pacientes que han fallado
la supresin cida y quines tienen una
endoscopia normal, o para determinar
posicin EEI asociada a una Phmetria.
Los estudios manomtricos son tiles
para confirmar un diagnostico del
acalasia u otros desrdenes motores del
esfago que pueden simular una ERGE.

Diagnstico
5.

Endocopa Digestiva y Biopsia

La visualizacin endoscpica de las
roturas en la mucosa del esfago
distal son la mayor evidencia para
confirmar esofagitis por reflujo.
Mucosa eritematosa, patrn creciente
o disminucin de la vascularidad son
resultados altamente subjetivos pero
no especficos de hallazgos que son
variaciones de la normalidad.

Diagnstico

Resultados Histolgicos de
eosinoflia, hiperplasia basilar, y
espacios intercelulares dilatados,
solos o en combinacin, son
insuficientemente sensibles o
especficos para diagnosticar
Esofagitis por Reflujo.
Inversamente, ausencia de stos
cambios histolgicosno es regla de
exclusin de ERGE.

Diagnstico

Biopsia Endoscpica es
importante para identificar o
eliminar otras causas de
esofagitis, y diagnosticar y
supervisar el esfago de Barrett
(EB) y sus complicaciones.

Mtodo Diagnstico

Sistema de clasificacin de los

Angeles

Diagnstico
Radiografa contratada de Bario
Esta prueba es no til para el Dx
ERGE pero es til para confirmar
o eliminar las anormalidades
anatmicas de la zona alta GI,
que puede causar sntomas
similar a los de la ERGE.
6.

Diagnstico
7.

Gammagrafa:
Los estndares para la
interpretacin de esta prueba estn
mal establecidos.
La gammagrafa puede tener un rol
en el diagnostico de aspiracin
pulmonar en pacientes con sntomas
respiratorios crnicos y refractarios.
Una prueba negativa no elimina
posibilidad de aspiracin pulmonar.

Diagnstico
7.

Gammagrafa:
Estudios de vaciamiento gstricos
no confirman el diagnstico de
ERGE y se recomiendan solamente
en individuos con sntomas de
retencin gstrica.
La gammagrafa nuclear no se
recomienda para la evaluacin
rutinaria de pacientes peditricos
con sospecha de ERGE

Diagnstico
8.

US Gstrica y Esofgica: No est

recomendada

Diagnstico
9. Prueba de fluidos esofgicos en
odo y pulmn:
La evaluacin del OM o
pulmonar para determinar
aspiracin de lactosa, pepsina, o
macrfagos cargados de lpidos,
han sido propuesto como las
pruebas para ERGE.

Diagnstico
Ninguno

de los estudios
controlados han demostrado que el
reflujo es la nica razn la cual
estos compuestos aparezcan en
lquidos del odo o en pulmn, y
ningn estudio controlado ha
demostrado que la presencia de
estas sustancias confirma RGE
como la causa enfermdad tica o
pulmonar.

Diagnstico
10. Ensayo

emprico de la supresin cida como

diagnstico
Opinin de expertos sugiere
que en nios
mayores o adolescente con sntomas tpicos
sugerentes de ERGE, que la administracin
emprica de IBPs hasta 4 semanas.
Sin embargo, la mejora del ardor de
estmago, siguiendo el tratamiento, no
confirma una Dx ERGE porque los sntomas
pueden mejorar espontneamente o
responder a un efecto placebo.

Diagnstico
No

hay evidencia que apoye la

supresin cida como prueba Dx
en nios mayores y adolescentes
con sntomas tpicos de ERGE.

Tratamiento
Cambios

en el estilo de vida
Infante: APLV, uso de un frmula
espesadas (antiregurgitation), posicin.
En nios y adolescentes: Cualquier
alimento que provoque RGE, la
obesidad, volumen de comida grande
por la tarde - el comer en la noche se
asocia a sntomas de ERGE. Posicin
prona o del lado izquierdo al dormir y/o
elevacin de la cama puede disminuir
RGE, segn las indicaciones de estudios
del adulto.

Tratamiento:
Farmacolgico
1.
2.
3.
4.

5.

Agentes anticidos
Antagonistas de receptores H2
IBPs
Procinticos: Metoclopramida,
eritromicina, cisaprida,
domperidona, betanecol tiene
escasa evidencia para el uso
rutinario en ERGE
Otros agentes neutralixzantes:
Sucralfato, alginato

Tratamiento: Quirrgico
Funduplicatura

Operacin

de Nissen.
Funduplicatura
de Lind.
Funduplicatura
de Belsey.
Tcnica de
Lortat.
Prtesis de
Angelchi

Allison.
Operacin de
Thal.
Operacin de
Hill.
Operacin de
Watson.
Toupet.

de

Funduplicatura de Nissen
Al

momento de la
ciruga, la mayora
del fondo gstrico
forma una
bufanda alrededor
del esfago.
Sus efectos
beneficiosos van
mas all de crear
una vlvula al
esfago

Evaluacin y manejo de
pacientes peditricos con
1.sospecha
Regurgitacin
derecurrente
RGE y vmitos

Infantes con la regurgitacin

recurrente sencilla:
Una historia de la enfermedad y Ex
fsico, con la atencin en seales de
peligro, suficiente para determinar el
Dx RGE sencillo.
Educacin padres, formulas de
espesamiento (o antireflujo) reduce la
frecuencia de regurgitacin y vomitos.

Evaluacin y manejo de
pacientes peditricos con
sospecha
de RGE
Infantes con
vmitos
frecuentes y pobre ganancia
ponderal
Historia de la dieta, ex orina,
Hgma, e, U, C, cido rico.
Excluir APLV: Frmulas
hidrolizadas

Evaluacin y manejo de
pacientes peditricos con
sospecha
de RGE
Infantes con llanto
inexplicable:
Otras causas, APLV, desrdenes
neurolgicos, estreimiento ,
infeccin.
Est indicado pHmetra y
impedancia, endoscopia.
Puede darse 2 ss de terapia
antisecretora y observar

Evaluacin y manejo de
pacientes peditricos con
Nios > 18 meses con
sospecha de RGE

regurgitacin crnica y
vmitos:
RGE y vmitos ya no es comn en
nios > 18 meses, por tanto se
debe hacer un diagnstico apoyado
en la Endoscopia, en algunos casos
necesaria la Phmetra+ impedancia
y/o Rx bario TGI superior.

Evaluacin y manejo de
pacientes peditricos con
2. Epigastralgia
sospecha
de RGE

Esofagitis por reflujo

4. Esofago de Barrett
5. Disfagia, odinofagia
6. Infantes con apnea
7. Enfermedad reactiva de vas aereas
8. Enfermedad pulmonar recurrente
9. Erosiones Dentales
10.Sd. De Sandifer
3.

Gracias