APLICACIN DEL

PROCESO EN EL
CUIDADO
ENFERMERO

BASE LEGAL

En el Per la aplicacin del Proceso de

Atencin de Enfermera, es considerado como
instrumento de evaluacin de la eficiencia,
eficacia y efectividad del trabajo de la
enfermera(o). La obligatoriedad de su
aplicacin, responde en estos ltimos tiempos
la exigencia de carcter legal, institucional y
profesional.

BASE LEGAL
-

En la LEY DELTRABAJO DE LA
ENFERMERA(O) Ley 27669
En el Cap. II de la
Responsabilidad y Funciones de
la Enfermera(o), en el Art. 7mo.
a) Brindar cuidado integral de
enfermera basada en el Proceso
de Atencin de Enfermera (PAE)

BASE LEGAL

En el Reglamento de la Ley del Trabajo de

la Enfermera(o) D.S N 004-2002SA.(en el
Art. 4to.)
Del mbito de la Profesin de Enfermera
define: cuidado integral de enfermera es
el servicio de la enfermera(o) brinda a las
personasen toda etapa de su vida desde la
concepcin hasta la muerte, incluyendo los
procesos de salud, enfermedad
implementando el mtodo cientfico a
travs del PAE que garantiza la calidad del
cuidado profesional.

El Reglamento en el Cap.II De la
responsabilidad y funciones de la
enfermera(o); en el Art 9 establece que
corresponde a la enfermera(o) el ejercicio
de las sgtes. funciones:
a). Brindar cuidado integral de enfermera
basada en el Proceso de Atencin de
Enfermera (PAE) que incluye la
valoracin, el diagnstico, la planificacin,
la ejecucin y la evaluacin del mismo, el
cual ser registrado obligatoriamente en la
Historia Clnica del paciente o en la ficha
familiar.

La Exigencia Institucional a los

indicadores publicados en el manual
de Indicadores Hospitalarios
PERU/MINSA/OGE/01/004&2001
MINSA(Ministerio de Salud), en el
que se considera el porcentaje de
diagnsticos de enfermera
registrados y a la calidad de
registros de enfermera como
indicadores del cuidados de
enfermera.

IMPORTANCIA DEL PROCESO

DE ATENCIN DE
ENFERMERA
PROMUEVE UN MAYOR GRADO
DE INTERACCIN ENTRE LA
ENFERMERA Y LA PERSONA - FAMILIA - COMUNIDAD
INCREMENTA LA
ACREDITACIN
PROFESIONAL

GARANTIZA LA
CALIDAD DEL
CUIDADO
FACILITA EL
PROCESO DE
CONTROL
EVALUACIN

PAE

FACILITA LA COORDINACIN Y
COMUNICACIN ENT|RE LOS
MIEMBROS DEL EQUIPO DE ENF.
Y OTROS PROFESIONALES

IMPULSA LA
INVESTIGACIN
PERMITE EL
EJERCICIO
INDEPENDIENTE

DATO CLAVE EN LA
VALORACIN

ES LA
PERCEPCION DE
UN HECHO QUE
PERMITE A LA
ENFERMERA
EMITIR UN JUICIO.
Rosalinda
Alfaro.
Mxico
2007

Que informacin necesito?

Cul es la mejor fuente de informacin?
Cul es el dato ms importante que debo obtener?

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

El diagnstico enfermero, es un juicio

crtico sobre las respuestas del
individuo, familia y comunidad a
problemas de salud / necesidades /
procesos vitales, reales o potenciales.
Proporcionan la base para seleccionar
las intervenciones propias del cuidado
enfermero, para lograr resultados de
los que enfermera es responsable .

TIPOS DE DIAGNOSTICO

LIMPIEZA INEFICAZ
DE LA VIAS
AEREAS

IDENTIFICA LA
FORMA EN QUE
EL PACIENTE
RESPONDE A
UN ESTADO DE
SALUD O DE
ENFERMEDAD.

R/C RETENCION
DE
SECRECIONES
ES LA CAUSA DEL
PROBLEMA /
NECESIDAD
AFECTADA.
SE TRABAJA EN
ELLA PARA ALIVIAR O
ERRADICAR LA
RESPUESTA HUMANA
INDESEABLE.

EVIDENCIADO POR
Sat.O2 = 90%

CONJUNTO DE
MANIFESTACION
ES QUE
EVIDENCIAN LA
PRESENCIA DE
UN PROBLEMA /
NECESIDAD

ALTO RIESGO DE
SUICIDIO

RELACIONADO CON
SENTIMIENTOS DE
AUTORECHAZO Y
CULPABILIDAD

ESCRIBA EL DIAGNOSTICO EN TERMINOS DE LA RESPUESTA DEL PACIENTE, EN LUGAR DE LAS NECESIDADES DE LA ENFERMERIA

INCORRECTO
NECESITA
ASPIRACION PORQUE
TIENE
MUCHAS
SECRECIONES

CORRECTO
ALTO RIESGO DE
ASPIRACION
RELACIONADO CON
FALLO EN LA
DEGLUCION,
MANIFESTADO POR
SECRECIONES
ORALES EN EXCESO

USAR RELACIONADO CON EN LUGAR DE DEBIDO A

O CAUSADO POR PARA CONECTAR LOS ENUNCIADOS DEL DIAGNOSTICO

INCORRECTO

CORRECTO

RIESGO
DE
ALTO
RIESGO
DE ALTO
LESIN CAUSADO POR LESIN
ALTERACIONES
DEL
RELACIONADO
CON
SENSORIO
ALTERACIONES
DEL
SENSORIO.

REDACTAR EL DIAGNOSTICO EN TERMINOS

LEGALMENTE ACONSEGABLES
NO REDACTARLOS EN TERMINOS DE NEGLIGENCIAS O CULPABILIDAD,
ESTO PUEDE OCASIONAR PROBLEMAS ADMINISTRATIVOS O
LEGALES PARA EL PROFESIONAL.

INCORRECTO

CORRECTO

LIMPIEZA INEFICAZ DE
LAS VAS AEREAS
RELACIONADO CON
SEDACION EXCESIVA.

LIMPIEZA INEFICAZ DE
LAS VAS AEREAS R/C
EFECTOS DE LA
SEDACION,
EVIDENCIADO POR
ACUMULO DE
SECRECIONES .

Los Dx. DEBEN ESTAR BASADOS EN DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS,

OBTENIDOS Y REGISTRADOS EN LA VALORACION. LA CONDUCTA DEL
PACIENTE NO DEBE SER JUZGADA. EVITAR EL USO
DE PALABRAS: INCORRECTO, MALO.

INCORRECTO

CORRECTO

AISLAMIENTO SOCIAL
RELACIONADO CON
CONDUCTAS
INADECUADAS

AISLAMIENTO SOCIAL
RELACIONADO CON
TEMOR AL RECHAZO,
MANIFESTADO POR
SEPARACIN DEL
GRUPO.

EVITAR LA INVERSION DE LOS ENUNCIADOS DEL Dx

1ER. ENUNCIADO: PROBLEMA/NECESIDADES RESPUESTA HUMANA
2DO ENUNCIADO: FACTORES RELACIONADOS O DE RIESGO
3ER ENUNCIADO: CARACTERSTICAS DEFINITORIAS

INCORRECTO

CORRECTO

SOBRE CARGA
SENSORIAL R/C
ALTERACION DEL
PATRON DEL SUEO

ALTERACION DEL
PATRON DEL SUEO
R/C SOBRE CARGA
SENSORIAL,
MANIFESTADO POR
INSOMNIOS
MANTENIDOS

LOS DOS ENUNCIADOS DEL DIAGNOSTICO

NO DEBEN SIGNIFICAR LO MISMO

INCORRECTO

CORRECTO

LIMPIEZA INEFICAZ DE
LAS VIAS AEREAS R/C
LA INCAPACIDAD PARA
LIMPIAR LAS VIAS
AEREAS

LIMPIEZA INEFICAZ DE
LAS VIAS AEREAS R/C
LA RETENCION DE
SECRECIONES,
EVIDENCIADO POR
POLIPNEA Y Sat O2=
90%.

EXPRESAR EL FACTOR RELACIONADO EN

TERMINOS QUE SE PUEDA MODIFICAR
INCORRECTO

CORRECTO

DUELO DISFUNCIONAL
R/C LA MUERTE DEL
CONYUGE

DUELO DISFUNCIONAL
R/C LA PERDIDA
SUBJETIVA DE
SEGURIDAD,
MANIESTADO POR
CONDUCTAS DE
DESAMPAROS Y
DESESPERANZA

NO INCLUIR DIAGNOSTICOS MEDICOS EN EL

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA.
INCORRECTO

CORRECTO

PATRN RESPIRATORIO PATRN RESPIRATORIO

INEFICAZ R/C
INEFICAZ
R/C
ENFISEMA
INFLAMACION
DEL
ARBOL
TRAQUEOBRONQUIAL
MANIESTADO
POR
RETENCIN
DE
SECRECIONES

Esta fase comienza despus

de la formulacin del
diagnstico y concluye con la
documentacin real del plan
de cuidados.
La enfermera y paciente
desarrollan objetivos/resultados y
estrategias de enfermera para
prevenir, reducir o aliviar los
problemas de salud del paciente.

1. Establecimiento de
Prioridades

2. Elaboracin
Objetivos

ELABORACION DE
OBJETIVOS

E
J
E
C
U
C
I
O
N

CONSISTE
EN LA

RESOLUCIN DE
PROBLEMAS IDENTIFICADAS

A TRAVS DE
LAS ACTUACIONES
DE
ENFERMERA

EL
PROFESIONAL
DE
ENFERMERIA TIENE TODA LA
RESPONSABILIDAD
EN
LA
EJECUCIN DEL PLAN, PERO
INCLUYE AL PACIENTE Y A LA
FAMILIA, ASI COMO A OTROS
MIEMBROS DEL EQUIPO DE
SALUD; EN CONCLUSIN ES UNA
RESPONSABILIDAD COMPARTIDA,
EN LA QUE SIN EMBARGO EL
LIDERAZGO CORRESPONDE A LA
ENFERMERA.

EJECUCIN:
INTERVENCIONES CON
CALIDAD
Toda accin de enfermera deber
contestar a s misma la pregunta del
cmo?
y del por qu? de su
realizacin.
El profesional de enfermera debe
demostrar habilidad de prever
posibles complicaciones.
El profesional de enfermera debe
tener capacidad para analizar los
problemas, determinar acciones y
organizar los esfuerzos y recursos
disponibles
para
obtener
el
resultado deseado

ACCIONES
INDEPENDIENTES
(70%)
ACCIONES
INTERDEPENDIENTES
(20%)
ACCIONES DEPENDIENTES
(10%)

PREPARACIN

INTERVENCIN

DOCUMENTACIN

Se define como la
comparacin
planificada y sistematizada
entre el estado de salud del
paciente y los resultados
esperados

.
Recogida de datos sobre el estado
de salud/problema/diagnstico
que queremos evaluar.

Comparacin con los

resultados
esperados y un juicio sobre la
evolucin
del paciente hacia la
consecucin de
los resultados esperados

Identificacin de objetivos, resultados

esperados y datos basales
Obtencin de respuestas
de evolucin
Enjuiciamiento de la Consecucin
de Objetivos
Extraccin de conclusiones sobre el
estado del problema
Revisin y modificacin del plan
de Cuidados

Se consigui el objetivo
establecido en el plan de
cuidados?
Si la respuesta es no Eran
adecuados los objetivos?
Se resolvi el diagnstico de
enfermera?
Si la respuesta es no Eran
exactas las respuestas
humanas y los factores
relacionados?
Eran adecuadas las
actuaciones?

PAE:

SOAPIE
ANALISIS
O
Dx

OBJETIVO

DIAGNOSTICO
SUBJETIVO

VALORACIN

EVALUACIN

RESULTADO
ESPERADO

PAE

OBJETIVO

PLANIFICACIN

EJECUCIN

INTERVENCIN

SOAPIE

Esquema de Registro de Enfermera

Documento legal y formal escrito o

impreso que se considera como
indicador del desempeo de las
enfermeras profesionales, respecto
a la evolucin del cuidado que se
brinda a la persona sana o enferma,
estructurado segn las normas
establecidas en el SOAPIE

SOAPIE

ES UN METODO SISTEMATICO
PARA EL REGISTRO E
INTERPRETACION DE LOS
PROBLEMAS Y NECESIDADES DE
LA PERSONA O PACIENTE, ASI
COMO LAS INTERVENCIONES,
OBSERVACIONES Y EVALUACION
QUE REALIZA LA ENFERMERA.
TAMBIEN SE CONOCE COMO
ESTRUCTURA O SIGLAS DEL
REGISTRO DE LA ENFERMERA

S
O

Datos Subjetivos
ENTREVISTA
Datos Objetivos

Anlisis o Diagnstico

Planificacin
OBJETIVO

Intervencin

Evaluacin o
Resultado Esperado

Ms all de la diversidad y del

cambio que enfrentamos las
enfermeras(os) en la atencin a la
salud y en la prctica profesional
de la enfermera, los cuidados son
la razn de ser de la profesin y
constituyen el motor de nuestro
quehacer y por lo tanto nuestro
foco de atencin y objeto de
estudio de la enfermera como
disciplina profesional.

 Hoy

no basta con que

seamos buenos
enfermeros para la
sociedad, tambin
debemos parecerlo

PAE: SOAPIE EN MEDICO

QUIRURGICO

PAE: SOAPIE CIRUGIATRAUMATOLOGIA

PAE: SOAPIE EN
NEONATOLOGIA PEDIATRIAMATERNIDAD

PAE: SOAPIE EN
EMERGENCIA

La enfermera debe asegurar que la

persona est cmoda, se sienta segura,
sea bien atendida y adems est atenta a
que los equipos de monitoreo funcionen
correctamente.
A pesar de un entorno complejo, la
enfermera debe ofrecer un cuidado
humanizado.
Dar prioridad a la persona antes que a las
rutinas de la organizacin del trabajo, si es
necesario modifica el entorno para
asegurar un cuidado de calidad y libre de
riesgos.

NORMAS PARA EL REGISTRO

DE ENFERMERIA

1.- Debe ser Objetiva.(PA=160/90)

2.- No usar bueno, regular o malo.
(Tolero de la dieta VT=50)
3.- Debe ser subjetiva.(Pcte. refiere:
Me duele la cabeza
4.- Debe ser fiable.(Herida contuso
cortante en zona parietal derecha de
3cm suturada)
5.- No utilizar abreviaturas o
smbolos.(OD, x )

NORMAS PARA EL REGISTRO

DE ENFERMERIA

6.- Usar ortografa correcta y letra

legible.
7.- Debe incluir observaciones de
otros cuidados hechas por otros
profesionales.(Curacin de
Herida.por R1 de Ciruga Abel
Aguirre)
8.- Terminar el registro con la firma y
sello del profesional de enfermera.

NORMAS PARA EL REGISTRO

DE ENFERMERIA

9.- Debe ser concisa.(breve, evitar

palabras innecesarias
10.- Debe ser actualizada.
(correspondiente al turno del da
registrado)
11.- Debe estar bien ordenado.
(SOAPIE)
12.- Debe ser confidencial.
(respaldada legal y ticamente)

NORMAS PARA EL REGISTRO

DE ENFERMERIA

13.- Anotar con tinta azul en da y

roja por la noche.
14.- No usar borrador o liquid paper,
porque es observado legalmente.
15.- Tachar o poner entre parntesis
no vlido y firmar al costado en el
caso de equivocacin.
16.- No dejar espacio entre un
registro y otro.

SOAPIE

CASO 1: El Sr. J.P.A de 45 aos

con Dx. Mdico de Neumona.
T=38,5 FR= 32 FC=105x
PA=120/80 Sat. O2= 90-92%
Paciente refiere: me duele
mucho la cabeza, tengo
malestar general y siento que
me falta el aire

SOAPIE
S

Pcte. Varn adulto maduro con EG=15 pts. Refiere

presentar malestar general, cefalea y sensacin de
dificultad respiratoria

T=38,5 FR= 32 FC=105x PA=120/80 Sat. O2= 90-92%

MV pasa disminuido en HTI a nivel de base. Se le observa
fascie de dolor.
DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO r/c
desequilibrio ventilo perfusin, cambios de la membrana
alveolar; evidenciado por Sat. O2= 90%
ALTERACION DEL PATRON DE LA TERMOREGULACION
r/c proceso infeccioso de las vas areas bajas
El paciente ser capaz de mantener un intercambio
gaseoso eficaz (Sat.O2 mayor o igual a 93%
El paciente mantendr una T corporal adecuada
Control y valoraciones de funciones vitales (FR, T, FC, PA,
oximetra) C/Hora-2 horas
Valorar resultado de Aga
Apoyo de O2

P
I

SOAPIE
I

Aligerar cobertores.
Realizar bao de esponja
Mantener y verificar va perifrica permeable
Administracin de antipirtico indicado, as como
ATB
Mantener ambiente ventilado sin corrientes de
aire
Administrar lquidos claros
Efectivizar la solicitud de los anlisis de
laboratorio
Paciente evidencia buen intercambio gaseoso
FR= 24x FC= 80xSat.O2= 95%
T= 37 C PA= 120/70mmHg
Aga dentro de valores normales
Paciente refiere que cefalea ha cedido y la
sensacin de falta de aire ya no la percibe as
como el malestar general

SOAPIE

El paciente varn (M.L.P) de 65

aos ingresa al servicio de
Emergencia en silla de ruedas, en
compaa de su esposa e hija.
Refiriendo intenso dolor (9/10)
torcico a predominio precordial de
inicio sbito hace aprox. 30 con
irradiacin al M. Sup. Izq.
PA: 160/90 FC: 100x R: 22x T: 36
C Diafortico
EKG presenta cambios:T (-) de V1 a
V6

SOAPIE en Emergencia
Ejemplo Dx. Mdico: IMA
Paciente refiere: me duele mucho el pecho y
S
el dolor va a mi brazo izquierdo Dolor en
escala de 8-9/10

Se observa al paciente con fascie de dolor.

Diaforesis
PA: 160/90 FC: 100x R: 22x T: 36 C
EKG presenta cambios:T (-) de V1 a V6
Sat. O2: 93% con FiO2: 0.21%
DOLOR AGUDO R/C mala perfusin tisular
Debido a obstruccin del flujo sanguneo,
como lo evidencian sus quejas verbales

SOAPIE en la Evaluacin
Diaria en Emergencia
P
I

Paciente referir ausencia de dolor

Se evala caractersticas, localizacin, duracin
e intensidad del dolor.
Se monitoriza funciones vitales
Se toma EKG
Se canaliza va venosa perifrica
Se Adm. frmacos prescritos y se valora el
efecto que se tiene sobre el nivel del dolor.
Paciente en constante observacin ante
aparicin de efectos secundarios de la
medicacin.
Coche de paro, equipo para entubacin
endotraqueal y ventilador mecnico preparados
ante posibles efectos adversos.

EQUIPOS VERIFICADOS
OPORTUNAMENTE

SOAPIE en Emergencia
E

El paciente refiere: no tengo

dolor

OTROS POSIBLES
DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA

Ejemplo 2 Dx. Mdico: IMA

S

Paciente refiere: No puedo

respirar.siento que me ahogo

Sat. O2= 92% con FiO2=0.21%. Se le

observa diafortico, palidez marcada

REDUCCIN DEL GASTO CARDACO

R/C disminucin de la contractilidad
cardiaca secundaria a infarto

El paciente mejorar su gasto cardaco a

niveles basales

OTROS POSIBLES
DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA
Adm. O2 por CBN a 3LPM
I

(siempre y cuando sea un infarto sin

complicaciones y dependiendo de las
condiciones individuales de cada paciente y
en coordinacin mdica)
Mantener al paciente semisentado y cmodo.
Monitorizacin permanente con EKG (ante la
posibilidad de arritmias)
EKG registrado durante el dolor muestra ST
elevado se iniciar terapia antitromboltica
Segn indicacin mdica
Monitorizacin continua de PA, FC, FR, T
hasta que el paciente se estabilice

OTROS POSIBLES
DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA
Se coordina la toma de Rx de trax
I

Se realiza cateterismo vesical

Equipo venoso central preparado
Control de PVC, BH
Rx de trax de control
Paciente evidencia hemodinamia estable FC=
60-100x Sat. O2=95%
EKG de caractersticas estables
AGA dentro de valores normales
Perfil de cuagulacin dentro de valores
normales

EQUIPOS VERIFICADOS
OPORTUNAMENTE

OTROS POSIBLES
DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA

Ejemplo 3 Dx. Mdico: IMA

S

Paciente refiere: No puedo

respirar.siento que me ahogo

Sat. O2= 92% con FiO2=0.21%. Se le

observa diafortico, palidez marcada

DETERIORO DEL INTERCAMBIO

GASEOSO R/C interrupcin del flujo
arterio-venoso a nivel del miocardo

Paciente alcanzar un equilibrio gaseoso

Sat. O2 mayor o igual a 95%

OTROS POSIBLES
DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA
Adm. O2 por CBN a 3LPM
I

(siempre y cuando sea un infarto sin

complicaciones y dependiendo de las
condiciones individuales de cada paciente y en
coordinacin mdica)
Mantener al paciente semisentado y cmodo.
Control de Sat. O2
Saturacin de O2 y AGA dentro de valores
normales

Paciente refiere respiro mejor..ya no siento

que me ahogo
+
Valores que corroboren lo manifestado

OTROS POSIBLES
DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA

Ejemplo 3 Dx. Mdico: IMA

S
O
A
P
I

Paciente manifiesta tengo miedo a morir

.y pregunta constantemente como esta
su estado de salud actual.
Se le observa preocupado con fascie de
temor y angustia
ANSIEDAD R/A temor de muerte sbita
Paciente disminuye su ansiedad
Se explica al paciente los efectos de su
enfermedad y los procedimientos a los que
ser sometido

OTROS POSIBLES
DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA
Se orienta al paciente sobre tcnicas de
I

relajacin, mediante respiraciones lentas y

profundas
Solicitando luego al paciente la redemostracin
de las tcnicas de relajacin
Se administra benzo-diacepinas segn
indicacin mdica

Paciente manifiesta alivio, acepta el tratamiento

y sigue las indicaciones mdicas

El hombre no se da cuenta de
lo que es
capaz hasta que lo medita, lo
desea y lo
intenta.
Las ms bellas y mejores
cosas de este mundo no
pueden ser vistas, ni siquiera
tocadas, deben ser sentidas
con el corazn