Recomendaciones de La ADA Del Uso de Insulina en DM2

Las Recomendaciones de la
ADA/EASD sobre el Uso de

Insulina en la Diabetes Tipo 2
El uso de insulina en
Diabetes tipo 2
Pregunta para el
control de respuesta interactivo
En la actualidad, aproximadamente ____ de
mis pacientes con diabetes tipo 2 se estn
aplicando algn tipo de insulina.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
>50%
40-50%
30-40%
20-30%
10-20%
0-10%
Tipos de insulina
1.
De accin rpida
2.
De accin corta
3.
De accin intermedia
4.
Premezclada
5.
De accin prolongada/anlogos de accin

prolongada
Pregunta para el control

interactivo
Cuando se trata de insulina de primera
lnea, yo tiendo a recetar:
1. Una insulina de accin intermedia con insulina
de accin rpida segn se necesite
2. Una insulina de accin prolongada o de
accin ultralenta, con una insulina de accin
rpida segn se necesite
3. Una insulina premezclada
Tipos de insulina
Inicio
Pico
Duracin
De accin rpida
De accin corta
(por ej.,
aspart, lispro, glulisina)
(por ej., insulina

regular)
10-15 min
30-60 min
60-90 min
2-4 horas
4-5 horas
5-8 horas
Tipos de insulina
Accin
intermedia
Accin
prolongada
(por ej., NPH,

lente)
(por
ej., ultralenta)
Inicio
1-3 hora(s)
3-4 horas
1,5-3 horas
Pico
5-8 horas
8-15 horas
No hay pico con

glargina, pico
dependiente de la
dosis con detemir
Duracin Hasta 18 horas 22-26 horas
Anlogos de
accin
prolongada
(por ej., glargina, detemir)
9-24 horas (detemir);

20-24 horas
(glargina)
Tipos de insulina
Premezclada
(por ej. 75% NPL / 25% lispro,
70% APS / 30% aspart,
70% NPH / 30% regular/NPH)
Inicio
Pico
Duracin
Suministra tanto accin de insulina

basal como en las comidas anlogos de
accin rpida o corta e intermedia
Ventajas de la terapia con insulina
El ms antiguo de los medicamentos

disponibles en la actualidad, cuenta con la
mayor experiencia clnica
La terapia ms eficaz para reducir la

glucemia
Puede reducir cualquier nivel elevado de

HbA1c
No hay una dosis mxima de insulina ms

all de la cual no ocurra un efecto teraputico
Efectos beneficos sobre los niveles de

triglicridos y colesterol HDL
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
0,34 mmol/l
(30 mg/dl) p=0,07
n=15
2
1,8
1,6
1,51
1.39
1,3
1,2
1,2
1,1
Basal
0,22 mmol/l
(19 mg/dl) p=0,07
n=15
1,4
1,85
1,4
1,5
HDL-C (mmol/L)
Nivel de triglicridos (mmol/l)
Efecto de la insulina sobre los

niveles de triglicridos y de C-HDL
Mes 9
Triglicridos
1,17
Basal
Mes 9
C-HDL
Adaptado de Nathan DM et al. Ann Int Med 1988;108:334-40.
Desventajas de la terapia con insulina
Aumento de peso ~ 2-4 kg1
Puede afectar la salud cardiovascular en forma adversa
Hipoglucemia1
Los ndices de hipoglucemia grave en pacientes con

diabetes tipo 2 son bajos en los ensayos aleatorios de
control (RCT)1
DM tipo 1: 61 eventos por 100 pacientes ao
DM tipo 2: 1-3 eventos por 100 paciente-ao
Sin embargo, los ndices en la vida real pueden ser

superiores2-5
1. Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
2. Henderson JN et al. Diabet Med 2003;20:1016-1021.
3. Donnelly LA et al.Diabet Med 2005;22:749-755.
4. Akram K et al. Diabet Med 2006;23:750-756.
5. MacLeod KM et al. Diabet Med 1993;10:238-245.
Equilibrio entre buen control glucmico y

bajo riesgo de hipoglucemia
Control glucmico
Hipoglucemia
Seleccin de una insulina con bajo

riesgo de hipoglucemia
Los anlogos de la insulina con perfiles

ms largos y sin pico pueden disminuir el
riesgo de hipoglucemia
ndices de hipoglucemia para la insulina

premezclada en comparacin con la
insulina de accin prolongada
3
p<0,05
3,4
40
p<0,05
43
35
2,5
2
1,5
1
30
25
20
15
16
10
0,5
0
45
% de sujetos
Episodios por paciente-ao
3,5
0,7
BIAsp 70/30
(n=117)
Glargina
(n=116)
5
0
BIAsp 70/30
(n=117)
Glargina
(n=116)
Adaptado de Raskin P et al. Diabetes Care 2005;28(2):260-5.
Indice de hipoglucemia
(Eventos/100 Paciente-ao)
Anlisis de meta-regresin de 11 RCT

ndice de hipoglucemia en pacientes
con diabetes tipo 2 (n=3.083)
200
p=0.021
150
Insulina NPH
100
50
Insulina glargina
0
6
10
Adaptado de Mullins P et al. Clin Ther 2007;29:1607-1619.
HbA1c 7% sin hipoglucemia (punto final

compuesto) en dos estudios de tratamiento
Treat-to-Target
30
33,2
25
26,7
20
15
10
5
0
35
p<0,05
Insulina
glargina
NPH
Dosis una vez al da1
Porcentaje de pacientes
que alcanzan HbA1c 7%
Porcentaje de pacientes
que alcanzan HbA1c 7%
35
30
25
26,0
p=0.008
20
15
16,0
10
5
0
Insulina
detemir
NPH
Dosis dos veces al da2
Definicin de hipoglucemia: niveles de glucosa

4 mmol/L (72 mg/dL) o que requieren ayuda
1. Riddle M et al. Diabetes Care 2003;26:3080-6.

2. Hermansen K et al. Diabetes Care 2006;29:1269-74.
ndices de hipoglucemia para insulina

premezclada vs. insulina de accin prolongada
+ ADO
Eventos por paciente-ao
Cantidad promedio de eventos hipoglucmicos confirmados por

paciente-ao en un estudio de 28 semanas
6
5
p=0,0009
5,73
Insulina premezclada
Insulina glargina + ADO
4
3
2
2,62
p=0,0449
1,04
0,51
0
Sintomtica
Nocturna
p=0,0702
0,05
0,00
Grave
Adaptado de Janka et al. Diabetes Care 2005;28:254-9.
Algoritmo de tratamiento de la
ADA/EASD para la iniciacin y el
ajuste de la insulina
Iniciacin y ajuste de la insulina

Hipoglucemia o glucosa en
ayunas >3,89 mmol/l (70 mg/dl):
Reducir la dosis a la hora de dormir
en 4 unidades
(o 10% si la dosis >60 unidades)
Insulina de accin intermedia a la hora de dormir o insulina de

accin prolongada de maana o a la hora de dormir (iniciar
con 10 unidades 0,2 unidades por kg)
Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis

hasta llegar al objetivo.
Si HbA1c 7%...
Continuar rgimen; medir
HbA1c cada 3 meses
Glucemia antes del almuerzo fuera del

objetivo: agregar insulina de accin
rpida en el desayuno
3,89-7,22 mmol/L
(70-130 mg/dL)
Si HbA1c 7%...
Si Glucemia en ayunas est dentro del objetivo, verificar Glucemia antes del almuerzo,
cena y hora de dormir. Segn los resultados de la Glucemia, agregar segunda
inyeccin (generalmente puede comenzar con ~4 unidades y ajustar en 2
unidades cada 3 das hasta que la Glucemia est dentro del objetivo)
Glucemia antes de la cena fuera del objetivo: agregar

insulina NPH en el desayuno o de accin rpida en el
almuerzo
Si HbA1c 7%...
HbA1c cada 3 meses
GPA
objetivo:
Glucemia antes de dormir fuera del

rpida en la cena
Si HbA1c 7%...
Volver a medir los niveles de Glucemia antes de comer y si estn fuera del
objetivo, es posible que se deba agregar otra inyeccin; si HbA1c contina
estando fuera del objetivo, medir los niveles posprandiales a las 2 horas y
ajustar la insulina preprandial de accin rpida
Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-72.
Iniciacin y ajuste de la insulina

en 4 unidades


Si HbA1c 7%...
HbA1c cada 3 meses

3,89-7,22 mmol/L
(70-130 mg/dL)
Si HbA1c 7%...

almuerzo
Si HbA1c 7%...
HbA1c cada 3 meses
GPA
objetivo:

rpida en la cena
Si HbA1c 7%...
Primer Paso: El inicio de la insulina
Comenzar con
Insulina de accin intermedia a la hora de dormir,

o
Insulina de accin prolongada a la hora de dormir

o de maana
Los regmenes de insulina deben ser

diseados tomando en cuenta el estilo de
vida y los programas de alimentacin

(continuacin)
medir glucosa en ayuno y aumentar la dosis

hasta que se encuentre dentro del rango
deseado
Rango objetivo: 3,89-7,22 mmol/L

(70-130 mg/dL)
El aumento tpico de la dosis es de 2

unidades cada 3 das, pero si la glucosa en
ayunas es >10 mmol/L (>180 mg/dL), se
puede aumentar en incrementos mayores
(por ej., 4 unidades cada 3 das)

(continuacin)
Si ocurre hipoglucemia o si la glucosa en

ayuno es <3,89 mmol/L (70 mg/dL)
Reducir la dosis a la hora de dormir en 4

unidades o en un 10% si la dosis es >60
unidades
Despus de 2-3 meses
Si la HbA1c es <7%...
Continuar con el rgimen y medir la HbA1c

cada 3 meses
Si la HbA1c es 7%...
Ir al Segundo Paso
Segundo Paso
en 4 unidades


Si HbA1c 7%...
HbA1c cada 3 meses

3,89-7,22 mmol/L
(70-130 mg/dL)
Si HbA1c 7%...

almuerzo
Si HbA1c 7%...
HbA1c cada 3 meses
GPA
objetivo:

rpida en la cena
Si HbA1c 7%...
Segundo Paso: Intensificacin de la insulina

Si los niveles de glucosa sangunea en ayuno (FBG) son
superiores al rango objetivo, intensificar la insulina.
Si los niveles de glucosa sangunea en ayuno estn dentro
del rango objetivo, pero HbA1c 7%, medir la glucosa
sangunea antes del almuerzo, cena y de dormir, y agregar
una segunda inyeccin :
Si la glucosa sangunea antes del almuerzo est fuera del rango,
agregar insulina de accin rpida en el desayuno
Si la glucosa sangunea antes de la cena est fuera del rango,
agregar insulina NPH en el desayuno o insulina de accin rpida en
el almuerzo
Si la glucosa sangunea antes de dormir est fuera del rango,
agregar insulina de accin rpida en la cena
Hacer ajustes
Generalmente, se puede comenzar con

~4 unidades y ajustar 2 unidades cada 3
das hasta que la glucosa sangunea est
dentro del rango
Autotitulacin de la insulina
La evidencia obtenida de varios Ensayos

Aleatorios de Control (RCT) indica que la
autotitulacin basada en el automonitoreo de la
glucosa sangunea (SMBG)
Puede mejorar el control de la HbA1C 1,2
Puede mejorar las reducciones en la glucosa

plasmtica en ayuno (FBG)1,2
No aumenta el riesgo de hipoglucemia 1-3
1. Davies M et al. Diabetes Care 2005;28:1282-8.

2. Meneghini L et al. Diabetes Obes Metab 2007;9(6),:902-13.
3. Garber AJ et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:58-66.
Despus de 2-3 meses
Si la HbA1c es <7%...
Continuar con el rgimen y medir HbA1c cada

3 meses
Si la HbA1c es 7%...
Ir al Tercer Paso
Tercer Paso
en 4 unidades


Si HbA1c 7%...
Continuar rgimen;
medir HbA1c cada 3
meses

3,89-7,22 mmol/L
(70-130 mg/dL)
Si HbA1c 7%...

almuerzo
Si HbA1c 7%...
HbA1c cada 3 meses
GPA
objetivo:

rpida en la cena
Si HbA1c 7%...
Tercer Paso:
Mayor intensificacin de la insulina
Volver a medir la glucosa sangunea antes de las

comidas y si est fuera del rango, es posible que se
necesite agregar una tercera inyeccin
Si la HbA1c an es 7%
medir los niveles postprandiales a las 2 horas
Ajustar la insulina preprandial de accin rpida
Insulina premezclada
No se recomienda durante el ajuste de la

dosis
Se puede usar antes del desayuno y/o cena

si la proporcin de insulina de accin
rpida
e intermedia es similar a
las proporciones
fijas disponibles
Mensajes clave
La insulina es el agente anti-hiperglucmico

ms antiguo, ms estudiado, y ms efectivo,
pero puede provocar aumento de peso (2-4 kg)
e hipoglucemia
Los anlogos de la insulina con perfiles ms

largos y sin picos pueden reducir el riesgo de
hipoglucemia en comparacin con la insulina
NPH
No se recomienda la insulina premezclada

durante el ajuste de la dosis
Mensajes clave (continuacin)
Cuando se inicie la insulina, se debe comenzar con una

insulina de accin intermedia a la hora de dormir, o una
insulina de accin prolongada a la hora de dormir o de
maana
Despus de 2-3 meses, si los niveles de FBG estn dentro

del rango de objetivo, pero la HbA 1c 7%, medir la glucosa
sangunea antes del almuerzo, de la cena y de la hora de
dormir y, segn los resultados, agregar una segunda
inyeccin
Despus de 2-3 meses, si la glucosa sangunea antes de

las comidas est fuera del rango, es posible que se
necesite agregar una tercera inyeccin; si la HbA 1c an es
7% medir los niveles postprandiales a las 2 horas y

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ADA/EASD sobre el Uso de

De accin prolongada/anlogos de accin

Pregunta para el control

(por ej., insulina

(por ej., NPH,

No hay pico con

Duracin Hasta 18 horas 22-26 horas

9-24 horas (detemir);

Suministra tanto accin de insulina

Ventajas de la terapia con insulina

El ms antiguo de los medicamentos

La terapia ms eficaz para reducir la

Puede reducir cualquier nivel elevado de

No hay una dosis mxima de insulina ms

Efectos beneficos sobre los niveles de

Nivel de triglicridos (mmol/l)

Efecto de la insulina sobre los

Adaptado de Nathan DM et al. Ann Int Med 1988;108:334-40.

Desventajas de la terapia con insulina

Aumento de peso ~ 2-4 kg1

Puede afectar la salud cardiovascular en forma adversa

Los ndices de hipoglucemia grave en pacientes con

DM tipo 1: 61 eventos por 100 pacientes ao

DM tipo 2: 1-3 eventos por 100 paciente-ao

Sin embargo, los ndices en la vida real pueden ser

Equilibrio entre buen control glucmico y

Seleccin de una insulina con bajo

Los anlogos de la insulina con perfiles

Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

ndices de hipoglucemia para la insulina

Episodios por paciente-ao

Adaptado de Raskin P et al. Diabetes Care 2005;28(2):260-5.

Anlisis de meta-regresin de 11 RCT

Adaptado de Mullins P et al. Clin Ther 2007;29:1607-1619.

HbA1c 7% sin hipoglucemia (punto final

Dosis una vez al da1

Dosis dos veces al da2

Definicin de hipoglucemia: niveles de glucosa

1. Riddle M et al. Diabetes Care 2003;26:3080-6.

ndices de hipoglucemia para insulina

Eventos por paciente-ao

Cantidad promedio de eventos hipoglucmicos confirmados por

Iniciacin y ajuste de la insulina

Insulina de accin intermedia a la hora de dormir o insulina de

Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis

Glucemia antes del almuerzo fuera del

Glucemia antes de la cena fuera del objetivo: agregar

Glucemia antes de dormir fuera del

Iniciacin y ajuste de la insulina

Insulina de accin intermedia a la hora de dormir o insulina de

Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis

Glucemia antes del almuerzo fuera del

Glucemia antes de la cena fuera del objetivo: agregar

Glucemia antes de dormir fuera del

Primer Paso: El inicio de la insulina

Insulina de accin intermedia a la hora de dormir,

Insulina de accin prolongada a la hora de dormir

Los regmenes de insulina deben ser

Primer Paso: El inicio de la insulina

medir glucosa en ayuno y aumentar la dosis

Rango objetivo: 3,89-7,22 mmol/L

El aumento tpico de la dosis es de 2