VENTILACIN

MECNICA

Rodrigo lvarez Ibarra

Kinesilogo

Definicin

Todo procedimiento de respiracin artificial que

emplea un aparato mecnico generador de presin
positiva.
- Ayuda o sustituir la funcin respiratoria.
- Mejora la oxigenacin.
- Influye en la mecnica pulmonar.

La ventilacin mecnica es un mtodo de soporte vital

ampliamente utilizado en

situaciones clnicas de deterioro de la funcin respiratoria, de

origen intra o
extrapulmonar.

Caractersticas

La VM en trminos generales no es una terapia, sino

una prtesis externa y temporal.

Pretende dar tiempo a que la lesin estructural o la

alteracin funcional por la cual se indic, se repare o
recupere.

Es dinmica.

Objetivos

Mejorar el
ventilacin
arterial).

intercambio de gases (mantener la

alveolar, mantener la oxigenacin

Proteger el volumen pulmonar (recuperar la CRF).

Reducir el trabajo respiratorio.

Reemplazar la mecnica ventilatoria.

Problema Principal de la VM

La ventilacin fisiolgica
se da desde la periferia
hacia
central
con
ventilacin a presin
negativa pleural.

La ventilacin externa
se realiza desde central
hacia perifrico.

Presin Positiva
alveolar.

intra-

Boca (0)

Pr. Pleural

(-10)
0

Res. Vas areas

Pr. Rec. elst

(+4)
Palv= -10 + 4= - 6

Diafragma

IN S P I R A C I N

T
O
R
A
X

Boca (0)

Pr. Pleural

+2

Res. Vas areas

Pr. Rec. elst

2
(1)

+9

8
Palv= 2 + 9 = 11

Diafragma

ESPIRACIN

P.I.P.
T
O
R
A
X

Fisiologa

Curva presin tiempo durante la ventilacin espontnea (lnea continua) y durante la ventilacin mecnica (lnea punteada).
Obsrvese que en la primera la presin es subatmosfrica en fase inspiratoria y supra-atmosfrica en fase espiratoria.
Durante la ventilacin mecnica la presin es supra-atmosfrica durante todo el ciclo.

Volumenes pulmonares

VC: Volumen corriente: 500

mL
VRE: volumen de reserva
espiratoria: 1100 mL
VR: volumen residual:1200
mL
VRI: volumen de reserva
inspiratoria: 3000 mL
CV: Capacidad vital: 4600 mL
CI: capacidad inspiratoria:
3500 mL
CPT: capacidad pulmonar
toral: 5800 mL
CRF:capacidad residual
funcional: 2300 mL

Problema Principal de la VM

Esta entrada con presin positiva hace colapsar

los alveolos, por la apertura y cierre brusco y el
consiguiente movimiento en cizalla que con el
tiempo llevan a desgarrar sus paredes
favoreciendo el contacto entre ellos.

Problema Principal de la VM

Con esto se produce:

- Edema.
- Aumento de la permeabilidad de la membrana.
- Aumento de la presin hidrosttica.
- Aumento de los efectos inflamatorios con aumento
de las citoquinas.

Razn por la cual la administracin de ventilacin con

presin positiva debe realizarse en situaciones
controladas por personal especializado en el rea.

Objetivos fisiolgicos de la VM

Mantener, normalizar o manipular el intercambio gaseoso

Proporcionar VA adecuada o al nivel elegido
Mejorar la oxigenacin arterial
Incrementar el volumen pulmonar
Abrir y distender va area y alveolos
Aumentar la CRF
Reducir el trabajo respiratorio

Objetivos clnicos de la VM

Mejorar la hipoxemia
Corregir la acidosis respiratoria
Aliviar la disnea y el disconfort
Prevenir o re-expandir atelectasias
Revertir la fatiga de los msculos respiratorios
Permitir la sedacin y el bloqueo n-m
Disminuir el VO2 sistmico y miocrdico
Reducir la PIC
Estabilizar la pared torcica

Clasificacin Insuficiencia
Respiratoria Aguda - Wood

Efectos Fisiolgicos de Presin

Positiva
1. Respiratorio:

Aumenta la presin media intrapleural.

Aumenta la presin media de la va area.

Produce broncodilatacin.

Disminuye el trabajo respiratorio.

Disminuye el consumo de O2.

Aumenta la relacin V/Q.

Efectos Fisiolgicos de Presin

Positiva
2. Cardiovascular:

Disminuye el debito cardiaco.

Disminuye el volumen sistlico.

Disminuye el retorno venoso.

Disminuye el flujo de la arteria pulmonar.

Efectos sobre la Mecnica

Pulmonar y la Oxigenacin

Efectos fisiolgicos:
- Aumenta la CRF.
- Mejora la oxigenacin.
- Aumenta la compliance esttica.
- Evita el colapso alveolar.
- Disminuye el autopeep.

Mecnica Traco-Pulmonar
a. Componentes estticos:

Tensin superficial (surfactante)

Red de colgeno

Elastina a nivel pulmonar.

b. Componentes dinmicos (de resistencia):

Lumen bronquial.

Secreciones.

Broncoespasmo.

Longitud.

Propiedades Elsticas del

Pulmn

Distensibilidad
(compliance):
pulmn para expandirse.

capacidad

del

- Al disminuir la Cst, el pulmn se torna rgido,

requiriendo mayor esfuerzo para inflar el alveolo.
- La Cst disminuye en casos de NM e inflamacin del
tejido pulmonar y tambin en empiema y NT
(condiciones extrapleurales).

Propiedades Elsticas del

Pulmn

Las fuerzas que se oponen a la Cst o expansin

pulmonar son 2:
a) Elastancia pulmonar.
b) Tensin superficial (surfactante): aumenta la
resistencia del pulmn a ser estirado y por tanto,
aumenta el trabajo respiratorio para expandir los
alveolos en cada respiracin.

Propiedades Elsticas del

Pulmn

Elastancia: orienta sobre la resistencia

expansin del tejido elstico pulmonar.

la

- Mide 4 5 cm H2O/L en sedente.

- Cualidad de recuperacin a la forma original una vez
eliminada la presin.

Determinantes de la
Elasticidad Pulmonar

Estructura Fibro-elstica del Parnquima

Tensin superficial (interface aire-liquido).

Tejido elstico de vasos y bronquios.

Contenido sangre en lecho vascular pulmonar.

Distensibilidad torcica y pulmonar.

Compliance /Resistencia

Compliance (C): distensibilidad del sistema

respiratorio. Relacin entre el Volumen
administrado y la Presin que se genera

Resistencia (Raw): presin necesaria para

generar un determinado flujo de gas a
travs de la va area.

Aumento de Raw:
-Asma EPOC
Aumento Compliance:
-Enfisema
Disminucin Compliance:
-SDRA
-Neumonia
-Obesidad

Conceptos y Parmetros

Volumen corriente: cantidad de gas movilizado por

paciente o ventilador en un ciclo ventilatorio. (ml/L)

Frecuencia respiratoria: N respiraciones por

minuto realizadas por ventilador o paciente (RPM)

Volumen minuto: volumen de gas movilizado en 1

minuto por ventilador o paciente ( LPM). Medida de
volumen.

Flujo inspiratorio: velocidad con que viaja volumen

de gas en via area en inspiracin. Depende gradiente
presin en va, (LPM) mide velocidad. En pacientes con
EPOC se deben usar flujos ms altos para que el Ti sea
ms corto y por ende el Te sea ms largo (barrer CO2 y
disminuir el atrapamiento areo

Conceptos y Parmetros

Ciclaje por flujo: se puede realizar al 25 o al 50% del flujo mximo

inspiratorio.
- En pacientes con EPOC, que requieren mayor Te, se cicla a mayor
porcentaje (50%).
- En pacientes que presentan una resistencia mayor de la va area,
se aumenta el Ti y por lo tanto se cicla a menor porcentaje (25%).

Tiempo inspiratorio: tiempo de flujo de volumen de gas hacia

pulmones. Ac se genera P+, debe ser 1: 1,5 , con espiracin para
evitar at. areo

Presin de Soporte (PS): presin de ayuda que se le da al

paciente para llegar a las presiones inspiratorias, evitando as la
fatiga del paciente.

Te: tiempo espiratorio.

- Nos ayuda a barrer el CO2.

Conceptos

Tiempo pausa inspiratoria:

posterior a tiempo I. se obtiene
cerrando las vlvulas I y E, del VM, aumentando tiempo de volumen en
pulmones , permite medir presin de pausa ( la que vence la R elstica
pudiendo medir la distensibilidad).permite ventilacin ms homognea.

Presin inspiratoria mxima:

P generada para vencer los
elementos elsticos como resistivos toracopulmonares, a la entrada de
un V. o flujo inspiratorio.

PEEP: presin positiva al final de la espiracin .:

Aumenta reclutamiento alveolar, mejora o2 arterial, mejora

Distensibilidad, proteccin alveolar ( disminuye stress por constate
cierre y apertura alv).Disminuir el shunt intrapulmonar (zona no
ventilada pero si perfundida).

PEEP para SDRA: 8 14 cm H2O

PEEP intrnseco: 2 a 3 cm H2O.

Conceptos y Parmetros

Presin media en va area : P promedio generada en va

area , medida en un nmero determinada de respiraciones.

Se transmite hacia otros sistemas, afectando su funcion

( retorno venoso , PIC).

Esta determinada por VM, y las condiciones del paciente,

afectando Fr, Ti, Pim, relacion I:E, PEEP

Auto-PEEP :

La espiracin es un fenmeno pasivo generado por las diferencias de

presiones entre el alveolo y la va area.

Esto requiere un tiempo espiratorio para el vaciado pulmonar.

Cuando ese tiempo es menor del necesario se crea un atrapamiento

aereo que genera una presin positiva telespiratoria alveolar llamada
autoPEEP.

VMI: parmetros
1.

2.

3.

4.

Frecuencia
Respiratoria (FR).
Volumen Corriente
o Tidal (VC).
Relacin I/E
tiempo inspiratorio.
Flujo inspiratorio.

5.

6.

7.

8.

Fraccin
inspirada de O2
(FiO2).
PEEP (presion
positiva
telespiratoria).
Sensibilidad de
disparo o trigger.
Alarmas.

Parmetros

FRECUENCIA RESPIRATORIA (FR): 12-16 rpm. En pacientes con Fiebre SDRA esta puede
ser ms alta.

VOLUMEN CORRIENTE O TIDAL(VC Vt): 8 - 10mL/Kg ideal. Slo se puede ajustar en los
modos controlados por volumen.

VOLUMEN MINUTO (VM): VC x FR

TIEMPO INSPIRATORIO Y RELACIN I/E: Desde el inicio de la inspiracin hasta el comienzo

de la espiracin. Supone un 25-30 % del ciclo respiratorio. I/E 1/2 a 1/3.

FLUJO INSPIRATORIO: Velocidad de insuflacin del VC en L/min. Se suele programar al

mximo (calibrado): 50-180 L/min. 2 l/M sensibilidad flujo ,

FRACCION INSPIRATORIA DE O2 (FiO2): FiO2 40 %. La necesaria para obtener PaO2 > 60

mmHg y SatO2 >90%

PRESION POSITIVA TELESPIRATORIA (PEEP): 5 cm H2O.-14 optima Es un parmetros

espiratorio que ayuda a evitar el colapso alveolar.

Parmetros

SENSIBILIDAD O TRIGGER: -1 a -3 cmH2O. El ventilador inicia la

inspiracin al detectar un esfuerzo inspiratorio del paciente
presin negativa.

ALARMAS:
-Presin:10-20 cmH2O sobre la P. Peack
-Volumen: 25 % por encima y por debajo del VM seleccionado.

MONITORIZACION
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

SatO2
Gasometria: pH, pCO2, pO2
Presiones: P.Peack y Meseta
Volmenes: VC y VM
Compliance
Resistencia
Auto-PEEP

SatO2: Ajustamos FiO2 para SatO2 95%.

pH: 7,35-7,45.
pO2: 85-100 mmHg
pCO2: 35-45 mmHg
-Insuficiencia Respiratoria Aguda: PaO2 <
60 mmHg.
-Hipercapnia: pCO2 > 45 mmHg

Monitorizacion de la presin

P. PICO (PP): Presin que

se alcanza al final de la
inspiracin.

P. Meseta o plateau (PM):

tras una pausa
inspiratoria. Equivale a la
P. alveolar. 1-5 cmH2O
inferior a la PP.
No puede ser mayor a 35
cm h2o.

Clasificacin de la VM
1) Segn la presin generadora del ciclo:

Presin negativa o extratorcica.

Clasificacin de la VM

Presin positiva o intra (VMI) o extratorcica (VMNI).

Clasificacin de la VM
2) Segn el flujo entregado:

Flujo a demanda.

Flujo continuo.

3) Segn la fuente de energa:

Neumticos (de transporte, ya que usan un baln de

oxgeno).

Elctricos.

Clasificacin de Chatburn
del Ciclo Ventilatorio
1.Gatillaje o sensibilidad umbral: cambio de fase espiratoria a
inspiratoria. Tiempo ( V).(Controlada) / P ( P) ,Flujo (P) (Asistido).
Tiempo y paciente: A/C FR: prefijada (Contol del tiempo), y gatillado
por paciente cuando supera umbral de P y flujo.
2. Limitacin: fase inspiratoria. Variable que se mantiene constante
en fase I, flujo,( CMV )y P (PCV ,Ps.).
3. Ciclaje: fase de cambio de inspiracin a espiracin.( controlada
por operador ( VM)
Volumen , Presin , tiempo, flujo
4. Nivel Basal: fase espiratoria.
Si posee PEEP, CPAP

Inspiracin

Espiracin
Ciclaje

Gatillage
T

Modalidades
Ventilatorias
1) CMV: ventilacin mandatoria controlada.
- Todos los ciclos a ventilar son aportados por el
ventilador.
2) A/C: ventilacin asistida-controlada.
- Los ciclos son aportados por el ventilador con una
asistencia del paciente.

Modalidades
Ventilatorias
3)
SIMV:
ventilacin
sincronizada.

mandatoria

intermitente

- Se intercalan ciclos efectuados por el equipo

(controlados) con ciclos espontneos del paciente.
4) PS: ventilacin con presin de soporte.
- Nivel predeterminado de presin positiva durante las
respiraciones espontneas.

Modalidades
Ventilatorias

Tipos de Control
1. Volumen Control: flujo o volumen.

Vt constante.

Fi constante.

Ti determinado por flujo y por Vt.

Pi es variable.

2. Presin Control:

Pi constante.

Ti constante.

Vt variable segn Cst y resistencia.

Programacin Inicial de
Parmetros Ventilatorios

Recomendacin: empezar con la modalidad de A/C en

volumen control.

Valor estandar 500 ml

SDRA 4-6 ml /KG . Peso ideal.

EPOC 6- 8 ml /KG . Peso ideal

Resto 8 -10 ml /KG .peso ideal

Ya que la presin es variable y depende de las

caractersticas visco-elsticas del paciente.

Pacientes con SDRA: comenzar en presin control.

- Ya que este parmetro es el determinante de la
evolucin de la patologa.

Programacin Inicial de
Parmetros Ventilatorios

Si el paciente puede gatillar un volumen:

- Se programa en SIMV con FR bajas (16 rpm).

Si uno tiene como objetivo barrer el CO2:

- El Te debe alargarse (ya que ese es su objetivo).
- No se debe aumentar la FR ms all de 22 rpm.

Compensaciones en el
VM

Problemas con el CO2: se regula

a. Volumen minuto: FR y Vt.
b. Fi: se cambia la relacin I:E, aumentando el Te.

Problemas con el O2: se regula

a. PEEP.
b. FiO2

Grfica Ventilatoria en
VMI

Los ventiladores tienen 3 curvas:

- P/t.
- F/t.
- V/t.

Las curvas de P/t y V/t son solo positivas tanto en

inspiracin como en espiracin.

En cambio, la curva F/t es bifsica.

La curva F/t nos habla de las caractersticas elsticas

del pulmn.

Weaning

Desvinculacin del VM. Separacin o destete del VM.

No es la extubacin del paciente.

Despus de 72 horas se puede dar el dao asociado a

VM o NM aspirativa.

Pruebas de Ventilacin
Espontnea (PVE)
1. Prueba de tubo en T:
Se pasa al paciente del VM al tubo T, solo con O adicional.
2
Se realiza una ventilometra (se ve cuanto ventila el
paciente en frecuencia).
Se calcula el ndice de Tobin.

ndice de Tobin: ndice de respiracin

superficial.
10 minutos: < 100 (ok weaning).
30 minutos: < 80 (ok weaning).
ndice de Tobin = FR
Vt (litros)

rpida

Pruebas de Ventilacin
Espontnea (PVE)
2. CPAP-PS:

10 cm H2O de PS: es lo que tendra de resistencia el

tubo.

5 cm H2O de PEEP.

Entre un weaning y otro se debe esperar 24 horas.

Malos candidatos a weaning: pacientes cardipatas y

con FE < 50%.

Pacientes extubados con FE < 40% no toleran tubo T,

por lo que es mejor pasarlos a VMNI con PS y PEEP
fisiolgico (PEEP de 5 cm H2O y PS de 10 cm H2O).

Pasos previos a la
Extubacin

Cortar la alimentacin.

Vaciamiento gstrico.

Aspiracin supracuff.

SET.

Falla en el Weaning de
causa CV

Ventilacin espontanea y sistema cardiopulmonar.

Sistema simptico-adrenrgico.

Disminucin de la reserva cardiovascular.

Disminucin del transporte de oxigeno.

VMNI

Ventilacin Mecnica sin va area artificial (no

TET, no Traqueo, no mascarilla larngea).
Prerrequisitos- Paciente:
-Que colabore / tolere
-No alteraciones faciales que impidan el ajuste
-Capaz de defender su propia va area (nivel de
conciencia suficiente, pocas secreciones, no
hemorragia digestiva alta,...)
-No hipotensin, arritmias importantes

VMNI: Patologas
EPOC, SAOS,
Restrictivos,
Neuromusculares
EAP (no SCA)
Inmunodeprimi
No IOT
Otras insuf Resp
Ag hipoxmicas

Asma
Apoyo a extubacin

VMNI:Preparacin del
paciente

Explicar brevemente

Una ayuda Al principio ms incmoda pero

ms ayuda

Monitorizar como VM invasiva

Clnica
Gases arteriales
ECG
SpO2
FR
Volumen Corriente inspirado / espirado

Inicio de VMNI: colocacin mascarilla

A mano, hasta adaptacin

Interfase: Mascarilla nasal

Interfase: Mascarilla facial

Interfase: Casco

Modos de VMNI

CPAP: Cuando el respirador no da una

ayuda extra en la inspiracin, es decir
mantiene una presin positiva durante
todo el ciclo, en inspiracin y espiracin,
decimos que est en CPAP (continuos
positive airway pressure),
La CPAP se puede aplicar a travs de
vlvulas conectadas a:
-Un generador de flujo (CPAP Boussigac@)
-Unidades de ventilacin domiciliaria.
-Ventiladores de crticos (CPAP, ASB/CPAP)

Presin Positiva CONTINUA en

la va area: CPAP
0 representa cero ayuda (a presin atmosfrica), la recta que est
por encima y paralela al 0 representa la CPAP que estamos
aplicando. La curva ondulante, gris, que se mueve alrededor de
la CPAP es la curva de presin en va area, subiendo y bajando
un poco alrededor de la CPAP por los esfuerzos inspiratorios y
espiratorios del paciente

BiPAP: El ventilador potencia la

inspiracin iniciada por el paciente. Se
suministra dos niveles de presin:
-IPAP o presin inspiratoria (PS + PEEP):
8-12 cmH2O
-EPAP o presin espiratoria (PEEP): 3-5
cmH2O
La diferencia de la IPAP/EPAP constiutye
la presin de soporte (BiPAP Vision@)

Presin Soporte

VMNI: BiPAP

Ver tolerancia, volmenes, oxigenacin, ...

Objetivos:
Saturaciones adecuadas (>= 90 %)
Volmenes espiratorios de alrededor de 400 mL
Fugas pequeas
No lucha
La ausencia de mejora en 30-60 min predice el
fracaso.

Respirador: Especfico de
VMNI

Pro:

Permite fugas (permite usar

mascarillas nasales, )
Portatil, barato, sencillo

Con:

Poca monitorizacin
Poca versatilidad

Respirador: Polivalente VMNI

VMI

Pro:

Monitorizacin
Potencia y versatilidad

Con:

No tolera fugas
grandes
Complejidad
Caro

VMNI: Ventajas

Evitamos: sedacin, riesgo de

broncoaspiracin gstrica, situaciones
de ITO difcil, lesiones faringeas,
laringeas o traqueales, atrofia muscular
por la sedorelajacin.
Disminuimos: el riesgo de neumonias
nosocomiales, sinusitis, barotrauma
Fcil aplicacin y menor coste

VMNI: Complicaciones

Lesiones faciales.
Congestion nasal.
Dolor facial.
Sequedad de
mucosas.
Irritacin ocular.
Fugas de aire.

Aerofagia y
distensin
gstrica.
Neumonia por
broncoaspiracin.
Hipotensin
arterial.
Neumotorax.