Embarazo y Vih

Embarazo y VIH
Carlos Revoll Robles

Mdico Infectlogo Tropicalista
Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren
Induccin
Se evidencia un aumento de casos de
infeccin por VIH en mujeres, estando la

mayora de ellas, al momento del
diagnstico en edad frtil.
Se ha calculado que, dejando el VIH a su
evolucin natural, las tasas de transmisin
vertical (TV) oscilaran entre un 13 y un
48% segn si las madres amamantaban o
no a los recin nacidos y segn el lugar del
estudio.
Azkune, H; Ibarguren, M; Camino, X; Irribarren, J. Prevencin de la transmisn del VIH (vertical, ocupacional y no ocupacional).
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011
Epidemiologa
Anlisis de la situacin epidemiolgica del VIH/SIDA en el Per 2013. Direccin General de Epidemiologa. MINSA
Epidemiologa
Epidemiologa
Gestante con VIH
% Tx vertical
2011
956
ND
2012
1380
5%
2013
1105
2.9%
2014
1317
4.4%
Estrategia Sanitaria Nacional Prevencin y Control de las ITS, VIH y SIDA. Ministerio de Salud.
Epidemiologa
Pea, A; Budnik, I; Barttlet, D; Cataldo, K; Fernndez A; Ramrez, A, Lasso, M. Prevencin de la transmisin vertical y efectos secundarios de la terapia anti-retroviral
en hijos nacidos de madres seropositivas para VIH en el rea Sur-Oriente de Santiago, Chile: perspectiva de 15 aos. Rev Chilena Infectol 2013; 30 (6): 644-652
Epidemiologia
Pea, A; Budnik, I; Barttlet, D; Cataldo, K; Fernndez A; Ramrez, A, Lasso, M. Prevencin de la transmisin vertical y efectos secundarios de la terapia anti-retroviral
en hijos nacidos de madres seropositivas para VIH en el rea Sur-Oriente de Santiago, Chile: perspectiva de 15 aos. Rev Chilena Infectol 2013; 30 (6): 644-652
Factores de riesgo transmisin

vertical
El principal factor de riesgo para la TV del
VIH es la carga viral (CV) en la madre >

1.000 copias/ml (OR = 12,1) al momento de
culminar el embarazo.
Otros factores que aumentan el riesgo son:
La ausencia de TAR
El parto pretrmino
CD4 < 200 cel
La no realizacin de cesrea electiva y
Ausencia de tratamiento con AZT en el parto
y en el recin nacido.
Puedo/podemos tener hijos?

La mejora en la supervivencia y la calidad de
vida de los pacientes infectados por el VIH ha

motivado un inters creciente de stos por la
posibilidad de tener hijos.
Ningn mtodo actual garantiza un riesgo
nulo de transmisin, ste disminuye de forma
importante cuando el miembro de la pareja
infectado recibe TARGA y CV indetectable
Aunque la CV sea indetectable, ello no indica
necesariamente que ocurra lo mismo en el
tracto genital.
Mtodos de reproduccin
asistida
Hombre (+) Mujer (-)
Lavado seminal -> inseminacin
intrauterina / Fecundacin in vitro con

microinyeccin espermtica.
Hombre (-) Mujer (+)
Autoinseminacin.
Hombre (+) Mujer (+)

Patrn de resistencia similar -> Reproduccin
natural.
Diagnstico de VIH en la
gestante
Debe indicarse la serologa de VIH en la primera
evaluacin de control de toda mujer gestante y debe

ofrecerse a toda mujer con deseo reproductivo.
Se debe solicitar nuevo ELISA para VIH en el tercer
trimestre
En las mujeres seronegativas con prcticas de riesgo
o con pareja VIH+, debera repetirse en cada trimestre
de la gestacin.
Si la mujer llega al parto sin que haya constancia de
haberse realizado la serologa frente a VIH, est
indicada una prueba rpida.
Solo debe informarse el estatus positivo a la paciente
con la prueba confirmatoria pertienente.
Diagnstico de VIH en la
gestante
Evaluacin inicial de la gestante

con VIH
Anamnesis y exploracin clnica y obsttrica.
Analtica bsica habitual
CD4 y CV VIH inicial. Idealmente test de
resistencia.
Busqueda de ITS: Sfilis, VHB, VHC, gonorrea,
clamidia, HTLV I, trichomoniasis, TORCH, PAP.
Investigacin de infecciones oportunistas (IO):
baciloscopa, PPD, quantiferon, criptoltex.
Valorar profilaxis contra IO.
Evaluacin obsttrica: Edad gestacional, ecografa
obsttrica, cribado de anomalas cromosmicas
Documento de consenso para el seguimiento de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana en relacin con la
reproduccin, el embarazo, el parto y la profilaxis de la transmisin vertical del nio expuesto. Enferm Infecc Microbiol Clin.
2014.
Tratamiento de la gestante
con VIH
El TARGA es importante tanto para la salud de la
mujer como para evitar la TV.

La instauracin del TAR depende esencialmente
del estado inmulgico de la mujer. En caso de no
precisar tratamiento, este se recomendar en
general a partir del segundo trimestre de la
gestacin
Las gestantes que ya reciben TARGA en el
momento de la concepcin no deben suspenderlo.
La gestacin es siempre una indicacin absoluta
para recibir TARGA
Se necesita una buena adherencia al TARGA a fin
de disminuir la CV
2014.
con VIH
La embarazada debe conocer tanto los
aspectos beneficiosos del tratamiento como

las posibles repercusiones sobre el
embarazo y, alargo plazo, sobre el recin
nacido.
En caso de intolerancia o vmitos puede ser
necesaria la modificacin en la terapia.
La paciente debe abstenerse, durante el
embarazo, detener relaciones sexuales sin
proteccin .
La paciente no debe dar de lactar.
2014.
con VIH
Tratamiento de la gestante con

VIH - Recomendaciones
El objetivo principal del TARGA durante la gestacin
es mantener la CV indetectable (A-II).

El TARGA est indicado en todas las gestantes,
independiente-mente del nmero de linfocitos CD4 y
de la CV (A-I).
Se desaconseja la dosis nica de NVP en monoterapia,
en el parto (A-II).
En caso de interrupcin del TARGA cuando se
compone de NVP se interrumpir 7 das antes en
pautas con IP, todos los frmacos deben interrumpirse
a la vez.
La eleccin de los frmacos se basar en el estudio de
resistencias, en la seguridad de los frmacos y en su
facilidad de cumplimiento (A-II).
La adherencia al TAR debe ser una prioridad en la
embarazada (A-II).
TARGA en el embarazo Recomendaciones

Los beneficios obtenidos con el tratamiento superan a
los riesgos potenciales del TARGA en el embarazo (A-I)

AZT debe incluirse en el TARGA, siempre que sea
posible (A-I).
TARGA de eleccin AZT/3TC + LPV/r (A-II).
Otras combinaciones con aceptables (BII):
AZT/3TC + ATV + r
TDF/FTC + ATV + r a dosis de 400/100)
La combinacin ABC + 3TC
La combinacin TDF + FTC
Virus resistente a LPV, ATV -> DRV/r
NVP como tercer frmaco solo puede utilizarse en
gestantes con recuentos de CD4 inferiores a 250 cel

(AII)
2014.
TARGA en el embarazo Recomendaciones

No se debe utilizar la combinacin d4T + ddI por su
toxiciad (A-II).
No se recomienda la utilizacin del efavirenz (A-II). Se
podr considerarse mantener EFV en aquellos casos
en que el diagnstico del embarazo se haya hecho
pasadas ms de 6 semanas en una mujer en
tratamiento con EFV (B-II).
Si la gestante esta tomando TARGA en el primer
trimestre, no suspender ARV (excepto EFV). De usar
frmacos como RGV o ETV debe mantenerse el
tratamiento con los mismos. (BII)
TDF no se recomienda como terapia de eleccin por
posibilidad de alteracin del metabolismo seo
2014.
Documento de consenso de GeSIDA/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en

adultos con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (Actualizacin enero 2015). Enferm Infecc Microbiol Clin.
2015

2015

2015
Los ARV le harn dao a mi

beb?
Alastair, J; Wood, M. Managenet of Human Inmunodeficiency Virus Infection in pregnancy. N Engl J Med, Vol. 346, No. 24. June
13, 2002

2015
Escenarios de manejo de la
gestante con VIH
Norma tcnica se Salud para la prevencin de la Transmisin Madre Nio del VIH y de la sifilis. MINSA 2014
Escenarios de la gestante
con
VIH
TARGA
Va del parto
Lacta Manejo
ncia
mater
na
de RN
EI
Desde la
semana 14
TDF + 3TC +
EFV
Cesrea electiva
Parto eutcico si:
dilatacin > 4 cm, RPM >
4h
NO
Profilaxis
con AZT 4
sem
EII
Mantener
TARGA si CV no
detectable.
Si CV
detectable:
estudio de
genotipo.
Cesrea electiva
Parto eutcico si:
4h
NO
Profilaxis
con AZT 4
sem
EII
I
Inicio TARGA:
Cesrea de emergencia
NO
Profilaxis
TDF
+ 3TC +
Parto eutcico si:
con AZT 6
EFV + AZT EV
sem +

2015
Seguimiento de la gestante con

VIH
CD4 en la visita inicial y al menos una vez por
trimestre (B-III).
Test de resistencia en: (BIII)
Idealmente antes de iniciar TARGA

Gestantes que reciben TARGA, con supresin viral
subptima, o se ha detectado un rebote de la CV (AII).

Cuando se documente un fracaso virolgico.
Determinacin de la CV
Primera visita (A-I)

A las 2-4 semanas de iniciado el tratamiento o de un
cambio de tratamiento (B-I)

Mensualmente hasta que sea indetectable y al
menos trimestralmente a partir de entonces (B-III).
Entre las 34-36 semanas (A-III).
2014.
Seguimiento de la gestante con

VIH
Anamnesis y exploracin clnica y obsttrica.
Valoracin de las pruebas analticas
solicitadas
Bsqueda de RAMs del TARGA.
Profilaxis de IO si CD4 < 200 clulas/mm3 9.
Cribado de malformaciones (EFV).
Control del bienestar fetal
Controles seriados de proteinuria, presin
arterial y peso maternos
2014.
Estrategias para disminuir la

transmisin vertical del VIH
Read, J; Cannon, M; Stanberry, L; Schuval, S. Prevencion of Mother-to.child Transmision of viral infections. Curr Probl Pediatr
Adolesc Health Care, October 2008
Intervenciones para disminuir riesgo de

transmisin VIH asociado a lactancia
materna
Read, J; Cannon, M; Stanberry, L; Schuval, S. Prevencion of Mother-to.child Transmision of viral infections. Curr Probl Pediatr
Adolesc Health Care, October 2008
reproduccin, el embarazo, el parto y la profilaxis de la transmisin vertical del nino expuesto. Enferm Infecc Microbiol Clin.
2014.
2014.
2014.
TARGA en el parto Recomendaciones

El tratamiento intraparto recomendado es la
AZT EV(A-I).
No se debe suspender el TARGA oral durante el
parto (B-III).
En algunos casos de pacientes que no han
recibido TAR durante el embarazo, o que
habindolo recibido durante poco tiempo
presentan cargas virales muy elevadas cerca de
la fecha de parto, se puede asociar NVP oral, al
menos 2 h antes del parto (C-II). Se puede
valorar tambin la adicin de RGV (C-III).
2014.
Culminacin del embarazo

Cuando la indicacin de la cesrea programada
es el VIH se debe programar en la semana 38,

para evitar trabajo de parto espontneo
Si la cesrea es por indicacin obsttrica se
puede programar en la semana 39.
En caso de iniciar trabajo de parto o RPM antes
de la fecha en que estaba prevista la cesrea,
se debe permitir un parto vaginal si la
progresin del parto es rpida o una cesrea
urgente cuando se prev un trabajo de parto
largo
Administrar antibitico intravenoso profilctico
durante la cesrea (A-II).
2014.
Culminacin del embarazo
2014.
Control en el puerperio de la
paciente con VIH
El control obsttrico seguir las pautas establecidas
en la poblacin general (B-III).

Se recomienda la realizacin de una citologa vaginal
(AIII)
Discutir prcticas sexuales seguras y las opciones
anticonceptivas (A-III).
Se debe planificar, antes del parto, el seguimiento
posterior de la infeccin por el VIH para evitar fallas
en el tratamiento(A-II).
Deben abstenerse de forma absoluta de lactar a sus
hijos (A-I).
Debe evitarse siempre la premasticacin de los
alimentos para el nio (A-II)
2014.
Conclusiones
Es imprescindible realizar una serologa de VIH en
toda mujer embarazada (A-I) y, si fuera negativa,

repetirla en el tercer trimestre (A-II).
El consejo preconcepcional debe formar parte de la
asistencia a la mujer con infeccin por el VIH en
edad reproductiva (A-II).
El TARGA est indicado en todas las gestantes,
independientemente del nmero de linfocitos CD4 y
de la CV que presenten con el objetivo de mantener
una CV indetectable (A-I).
La eleccin de los ARV concretos se basar en el
estudio de resistencia y en la seguridad de los
mismos
2015
Conclusiones
Si no hay resistencias, el TAR de eleccin es ZDV
o TDF o ABC + 3TC o FTC + LPV/r o ATV/r (A-I)

El tratamiento intraparto con ZDV por va
intravenosa est indicado en mujeres con CVP
mayor a 1.000 copias o desconocida en el
momento del parto.
La cesrea electiva est indicada, en la semana
38, en mujeres cuya CV previa al parto es mayor
de 1.000 copias/ml (A-II).
Las madres deben abstenerse de forma absoluta
de lactar a sus hijos (A-I).
2015

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Carlos Revoll Robles

infeccin por VIH en mujeres, estando la

Factores de riesgo transmisin

VIH es la carga viral (CV) en la madre >

Puedo/podemos tener hijos?

vida de los pacientes infectados por el VIH ha

Lavado seminal -> inseminacin

intrauterina / Fecundacin in vitro con

Hombre (+) Mujer (+)

Debe indicarse la serologa de VIH en la primera

evaluacin de control de toda mujer gestante y debe

Evaluacin inicial de la gestante

El TARGA es importante tanto para la salud de la

mujer como para evitar la TV.

aspectos beneficiosos del tratamiento como

Tratamiento de la gestante con

es mantener la CV indetectable (A-II).

TARGA en el embarazo Recomendaciones

los riesgos potenciales del TARGA en el embarazo (A-I)

NVP como tercer frmaco solo puede utilizarse en

gestantes con recuentos de CD4 inferiores a 250 cel

TARGA en el embarazo Recomendaciones

Documento de consenso de GeSIDA/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en

Documento de consenso de GeSIDA/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en

Documento de consenso de GeSIDA/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en

Los ARV le harn dao a mi

Documento de consenso de GeSIDA/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en

Documento de consenso de GeSIDA/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en

Seguimiento de la gestante con

Idealmente antes de iniciar TARGA

subptima, o se ha detectado un rebote de la CV (AII).

Primera visita (A-I)

cambio de tratamiento (B-I)

Seguimiento de la gestante con

Estrategias para disminuir la

Intervenciones para disminuir riesgo de

TARGA en el parto Recomendaciones

Culminacin del embarazo

es el VIH se debe programar en la semana 38,

Culminacin del embarazo

en la poblacin general (B-III).

toda mujer embarazada (A-I) y, si fuera negativa,

o TDF o ABC + 3TC o FTC + LPV/r o ATV/r (A-I)

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