Johanna Brenke

Junio 2009

REGISTRO
Todo escrito generado con informacin
acerca de un paciente, que describa los
cuidados y servicios proporcionados a ste.

REGISTRO DE ENFERMERA
Testimonio
actos

documental
conductas

sobre

los

profesionales,

donde se recoge la informacin sobre

la actividad enfermera, tratamiento y
evolucin del paciente.

POR QU REGISTRAR?
1. Facilitar la comunicacin
2. Promover cuidados de Enfermera
de calidad
3. Establecer pautas profesionales
4. Proporcionar proteccin legal

DIRECTRICES PARA
DOCUMENTAR

ERRORES COMUNES
No registrar la hora correcta
No registrar indicaciones verbales
Registrar acciones anticipadamente
Documentar datos incorrectos

NO MANEJAR LA MISMA
INFORMACIN

REGISTROS DE
ENFERMERA

EVOLUCIN DE ENFERMERA
Registro claro y preciso que detalla toda la informacin
relativa al paciente.
Narracin escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de los
datos relacionados con el paciente

EVOLUCIN DE ENFERMERA
IDENTIFICACIN DEL
PACIENTE

FECH
A

EVOLUCIN DE
ENFERMERA
HOR
OBSERVACIONES
A

DIRECTRICES LEGALES
1. No borrar, usar lquido corrector, tachar
2. No escribir comentarios ofensivos o crticos sobre
el paciente o cuidados de otros profesionales

3. Corregir los errores precozmente

4. Registrar todos los hechos
5. No dejar espacios en blanco
6. Usar adecuadamente los trminos mdicos

DIRECTRICES LEGALES
7. Utilizar letra legible
8. No usar lpiz
9. Colocar nombre y apellido
10.Evitar frases generalizadoras y vacas
11.Iniciar con la hora y cerrar con la firmar
12.No esperar terminar la guardia para registrar
los cambios. Firmar cada entrada.

QU NO HACER?
Utilizar

adjetivos

que

califiquen

conductas

comportamientos del paciente. (No descalificar).

No hacer referencia a la escasez de personal ni a

conflictos entre compaeros.

No intentar explicar que se ha producido un error.

QU NO HACER?
No

mencionar

que

se

ha

producido

un

informe de incidencias.
No referirse al nombre u otros datos de otro
paciente.
No anotar que se ha informado a compaeros
o supervisores de determinados hechos.

CONTROL DE SIGNOS VITALES

Registro
de
las
constantes
vitales, presentadas por los
pacientes durante las diferentes
horas del da.

CONTROL DE SIGNOS
VITALES
NOMBRE DEL PACIENTE
FECHA

HORA

TEMPERATUR PULSO
A

No. HAB.
RESPIRACI
N

PISO
TENSIN
ARTERIAL

FIRMA

CONTROL DE LQUIDOS
Registro de los lquidos ingeridos y
eliminados por el paciente.
Los datos aportados son necesarios para
realizar el balance hdrico.

CONTROL DE LQUIDOS
NOMBRE DEL PACIENTE
Hor
a

Via
Oral

Cantid
ad

Hor
a

Intraveno
so

No. HAB.
Cantid
ad

Hora

Eliminad
o

FECHA
Cantida
d

Hora

7am

7am

7am

8am

8am

8am

9am

9am

9am

12md

12md

12md

6am

6am

6am

Subtotal oral

Eliminado

Subtotal IV

Diuresis

Total Ingerido

Prdidas Insensible
Total Eliminado:

Diuresis

KARDEX
Formato para registrar los
medicamentos administrados
y por administrar de cada
paciente.

KARDEX

GUA INDIVIDUAL DE TRABAJO

Formato,

registro

para

sistematizar

la

informacin referente a cada paciente

atendido. Es til para la entrega de los
turnos de enfermera y para evitar errores.

GUA INDIVIDUAL DE TRABAJO

GUA DE TRABAJO
FECHA:

TURNO:

PLAN DE TRABAJO

JEFE DE SERVICIO:

CUBCULO

PACIENTE

TRATANTE

DX

DIETA

LABORATORIO

I/C

RX

SANGRE ORINA HECES MICRO

C1

TERAPIA

SIGNOS
CONTROL
VITALES GLICEMIA PESO

LQUIDOS

RESP.

C2

EK IMGENES
G
RM TAC ECO

Recomendaciones
Ser consciente de:
Importancia y la relevancia.
Cumplimiento adecuado, siguiendo las pautas.
Repercusiones para el desarrollo de la Profesin.
Implicacin legal.
Responsabilidad del Profesional en el trabajo

diario.

NO OLVIDE!
Unos buenos registros ahorran el tiempo, el
esfuerzo y el dinero necesarios para administrar
cuidados de alta calidad al paciente.
Una mala documentacin desperdicia tiempo e
invita a errores que pueden perjudicar a los
pacientes.
Una buena documentacin minimiza el riesgo de
errores, asegura continuidad de los cuidados, y
ahorra tiempo y dinero. Proteja a sus pacientes

No basta saber, se debe tambin

aplicar. No es suficiente querer, se
debe tambin hacer.
Johann Wolfgang Goethe
(1749-1832) Poeta y dramaturgo alemn.

jbrenke@gmail.com