ITPAC PORTO

- 7Perodo 2010.1

HIPOTIREOIDISMO

Dr. CARLOS EDUARDO AMARAL

ENDOCRINOLOGISTA
CRM-TO: 1740

HIPOTIREOIDISMO

Aspecto normal da glndula da tireide peso de

20gramas, no sendo facilmente palpvel ao exame fsico.

Os hormnios da tireide so peculiares porque

contm 59 a 65% do oligoelemento iodo. A ingesto de iodo
recomendada de 150 g/dia; se ingesto for menor que 50
g/dia a glndula ser incapaz de manter secreo hormonal
adequada e haver hipertrofia da tireide (bcio) e
hipotireodismo.
hipotireodismo

A falta de iodo torna impraticvel para a tireide produzir

os seus hormnios, T3 e T4. Isto porque esses dois
hormnios possuem, respectivamente, trs molculas e
quatro molculas de iodo em sua estrutura qumica. Com
a falta de iodo e, conseqentemente, menor produo de
T3 e T4, a glndula hipfise produz um hormnio
chamado de estimulante da tireide (TSH) em enormes
quantidades na tentativa de induzir a tireide
superestimulada a fazer mais T3 e T4. Com tanta
estimulao por TSH, a glndula tireide cresce
continuadamente.

No comeo um crescimento ordenado, com

amplo aumento das unidades funcionais da
tireide (os folculos). Depois, a contnua
carncia de iodo leva ao crescimento
desordenado, que propicia a formao de
ndulos e aps vrias dcadas de falta de
iodo temos o bcio com muitos ndulos
(Bcio Multinodular).

Tortora, G.J., Corpo Humano, p. 330

Ao dos hormnios da
Tireide
- Aumentam a transcrio de grande nmero de genes;
- Funo no crescimento;
- Metabolismo de carboidratos;
- Metabolismo de gorduras;
- Gorduras plasmticas e hepticas;
- Metabolismo de vitaminas;
- Taxa de metabolismo basal;
- Peso corporal;
- Respirao

- Sistema cardiovascular:
Fluxo sangneo e dbito cardaco;
Freqncia cardaca;
Fora do batimento cardaco;
Volume sangneo;
Presso arterial.
- Trato gastrointestinal;
- Sistema nervoso central;
- Funo dos msculos;
- Efeito sobre o sono;
- Outras glndulas endcrinas;
- Funo sexual.

PREVALNCIA
- hiper e hipotiroidismo

Arbelle et al, 1999

5% da populao americana tem hiper ou hipo

360.000 casos novos de hipertiroidismo/ano USA
1.8% da populao USA toma levotiroxina
mulheres 10X > chance de desordens tiroidianas
prevalncia com idade
O American College of Physicians recomenda:
screening de todas as mulheres 50 anos

Fatores ambientais

Fatores genticos
Autoimunidade

Imunidade celulare e humoral

Fatores estimulatrios

Graves

Fatores destrutivos

Hashimoto

HIPOTIREOIDISMO

Dr. CARLOS EDUARDO AMARAL

Exame da Tireide
Bcio

nos primeiros
meses ou anos de
vida:defeito congnito na
sntese dos hormnios
tireoidianos ( TH ou
grave iodo na dieta )

Adultos: quase sempre TH

Hipotireoidismo central:

(problema hipofise ou
hipotalamo)cursa
SEMPRE sem bcio

O Hipotiroidismo, ento, pode ser causado por um problema na tireide

que impea a secreo de seus hormnios (hipotireoidismo primrio), ou
por um problema na hipfise que iniba a secreo de TSH, inibindo por
consequncia a produo de T3 e T4 (hipotireodismo secundrio).
A distino muito fcil atravs do dosamento dos TSH e T4 no sangue.
Quando a tiride tem um problema e comea a produzir pouco
hormnio, a hipfise aumenta progressivamente sua produo de TSH
para tentar contornar esse dficit. Ento, no hipotireoidismo primrio
encontramos o TSH elevado e o T4 baixo.
Agora, se o problema for central, na hipfise, encontraremos um TSH
baixo por falta de secreo, e um T4 tambm baixo por falta de estmulo
para sua produo.

Etiologia
Hipotireoidismo Secundrio (central).
Hipofisrio (ou hipotireoidismo secundrio).
Hipotalmico (ou hipotireoidismo tercirio)
(necrose hipofisria ps-parto(sd.sheehan), tumores da hipfise e
hipotlamo, doenas infiltrativas hipofisrias e hipotalmicas,
deficincia congnita, aps tratamento dos tumores hipofisrios
e hipotalmicos por cirurgia ou radioterapia)
Resistncia generalizada aos hormnios tireoideanos

Etiologia
Hipotireoidismo Primrio:
1)Destruio ou diminuio do tecido tireideo funcionante
Tireoidite auto-imune crnica (Hashimoto principal causa)
forma bocignica e forma atrfica (sem bcio) idioptica
2)Fases da doena de Graves aps tratamento prolongado com
drogas ou espontneo (sai do hiper e vai pra o hipoapos anos
qdo no h tto)
3) Aps anos ttando cm medicao pra baixar hormonios hiper se
ate 1ano e meio no baixar opta-> ps-radioiodo ou radioterapia
(Doena de Graves, ca da tireide, bcio nodular atxico e
txico, ca de cabea e pescoo)

Etiologia
Hipotireoidismo Primrio
4)Ps-tireoidectomia subtotal e total :doena de Graves, ca da
tireide, bcio nodular atxico e txico).
5)Agenesia e ectopia tireidea.

6)Doenas infiltrativas da tireide (Sarcoidose, amiloidose,

escleroderma, linfoma, hemocromatose).

Etiologia
Hipotireoidismo Primrio
7)Defeitos na biossntese hormonal.
8)Defeitos enzimticos herdados (disormonognese).
9)Deficincia acentuada de iodo (ambiental).
10)Excesso de iodo (iodo, amiodarona, contrastes radiolgicos
iodados, certos alimentos ou algas) geralmente em pacientes
com doena auto-imune preexistente.
11)Uso de substncias antitireideas (metimazol, propiltiouracil,
ltio) (medicamentos pra hipertireoidismo)

Etiologia
Hipotireoidismo Primrio
12)Causas geralmente transitrias
13)Fase da tireoidite subaguda (De Quervain, viral)
14)Fase da tireoidite silenciosa e tireoidite ps-parto
15)Ps-tireoidectomia subtotal
16)Ps-radioiodoterapia
17)Doena no-tireidea (fase de recuperao)

TRH

T3,T4

+
TSH

T3,T4

T3,T4

Como a deficincia de Iodo na

dieta resulta em bcio endmico
(hipotireoidismo com hipertrofia
da tireide)

Human Physiology, Fox, 2004, 8th ed.

SINTOMA
Fraqueza
99
Pele seca
Letargia
91
Fala lenta
Edema palpebral
Frio
89
Lngua grossa
Palidez
67
Dficit Memria
Constipao 61

S
I% SINTOMA
N%
97Ganho peso
T59
91Edema
O
90Rouquido
M52
82Anorexia
A
Nervosismo
S
6635

Menorragia
32

Williams
1946

55
45

Semiolgicas do
Hipotiroidismo
Sintomas
Cansao
Sintomas de ICC

Sinais
Pulso fraco
FC
bulhas hipofonticas

RX
cardiomegalia
derrame pericrdico

ECG
Bradicardia, prolongamento
do PR, tamanho dos
complexos, alterao de ST e T
retificado ou invertido
Angina pectoris : incomum e
melhora com tratamento

FASES CLNICAS DO HIPOTIROIDISMO

1a fase

2a fase

3a fase
TSH

Hipo subclnico

T3
nl
T4

FASES CLNICAS DO HIPOTIROIDISMO POR HASHIMOTO

1a fase

2a fase

3a fase
TSH

T3
nl
T4

Hashitox

DEFINIO DE HIPOTIROIDISMO
SUB-CLNICO

(Woeber 97)

TSH elevado + T4L normal

sintomas clnicos discretos ou ausente

Diagnstico
H ip o t ir e o id is m o ?
F T 4 b a ix o o u n o r m a l
T S H a u m e n ta d o

F T 4 b a ix o
T S H b a ix o o u n o r m a l

FT 4 n o rm a l
T S H n o rm a l

H ip o t ir e o id is m o p r im r io

H ip o t ir e o id is m o C e n t r a l

N o rm a l

T e ste d o T R H
S e m re sp o sta

R e s p o s t a t a r d ia

D o e n a h i p o fi s r i a

D o e n a h ip o t a l m ic a

Diagnstico Laboratorial
PRIMRIO

TSH T4 livre T3
( inicialmente apenas
elevao do TSH a
seguir reduz-se o T4 e em
fase posterior o T3

Um

tero dos pctes com

hipotireoidimo os nveis
de T3 esto normais

Diagnstico Laboratorial
CENTRAL

TSH normal ou
T4 livre baixo
( TSH discretamente
mas < 10 pelo aumento
do contedo do cido
silico no hormnio )

108

casos HC ( TSH )
-8%
-8%
- 84 % normal
Pctes com Hipo central tm
com frequncia de
outras trofinas
hipofisrias

TESTE DO TRH
Dosagem

do TSH basal ,
30 e 60 min aps injeo
de TRH
Patologias hipofisrias:
ausncia de resposta do
TSH ao TRH
Patologias hipotalmicas :
pico tardio (aps 45 min )
ou ausncia de resposta

Hipo

primrio : resposta
exagerada do TSH 30 a
45 min aps a injeo do
TRH ( >20 em homens e
>30 em mulheres )

TRATAMENTO
Administrao

diria de Levotiroxina pela manh

em jejum
meia- vida de cerca de 8 dias

idade

Dose(m
cg/Kg/
dia

0-6m

8-10

7-11m

6-8

1-5a

5-6

6-10a

3-4

11-20a

2-3

adulto

1-2

Tratamento
- Levotiroxina (L-T4):
Euthyrox
Puran-T4
Synthroid
Levoid
.

Efeitos Txicos da Levotiroxina

Alergia: no existe ao hormnio puro
Superdosagem: arritmias cardacas, TAP,
fibrilao insnia, tremor, fraqueza
Aumento da reabsoro ssea: excesso
de dosagem
Prognstico:
. Monitorizao: TSH, T4L a cada 4-6
semanas at equilbrio dos exames
Aps: monitorar anualmente
Gestao e lactao: 25% dose
Idosos: menor dose ( metabolizao)

Dose da Levotiroxina
Adultos:

1,6-1,8 mcg/Kg
de peso ideal
100-150 mcg mulheres
125-200 mcg homens
Cas e adolescentes
requerem doses maiores

Inicia-se

com 50 mcg/dia
e para 100 mcg aps 7
a 10 dias
Pctes >60
anos,coronariopatas ou
com hipo grave de longa
durao iniciar com 12,525mcg reajustando a dose
em 12,5-25 mcg com
intervalos de 15 a 30 dias.

Tto HIPOTIREOIDISMO
A resposta

ao Tto
avaliada pela dosagem do
TSH e do T4 livre aps 6
semanas.
Se TSH persistir elevado
a dose em 12,5-25 mcg
at normalizao do TSH
( meta 0,5-2,0)

Hipo

central: pedir apenas

o T4 livre(pq tsh t
normal ou baixo)

HIPOTIREOIDISMO
Aps

atingir a dose de
manuteno nova funo
tireoideana deve ser feita
a cada 6 a 12 meses
A omisso por alguns dias
da L-Tiroxina no traz
maiores malefcios para o
pcte.(pq meia vda longa

Efeitos Adversos:ocorre

apenas com doses

excessivas do hormnio.
- risco de FA (idosos)
- da PA
- Hipertrofia de VE
- da miocrdica
isqumica
- Osteoporose

HIPOTIREOIDISMO
Falta

de resposta ao Tto :
- resistncia aos
hormnios tireoideanos
- pobre adeso ao
Tto
( dose um pouco > do que a
diria x 7 dose nica
semanal)

Doses

de 1000
mcg/semana so bem
toleradas e eficazes

Situaes em que as necessidades de

Levotiroxina podem estar alteradas
( necessidade )
M ABSORO

- Doenas inflamatrias intestinais

- Aps cirurgias de derivao jejunoileal
- Enteropatia diabtica
GRAVIDEZ

Situaes em que as necessidades de

Levotiroxina podem estar
alteradas( necessidade )
DROGAS

QUE REDUZEM A ABSORO DA

L-T4
- Colestiramina , Hidrxido de Alumnio,
Sucralfato , Sulfato Ferroso , Carbonato de
Clcio , Raloxifeno
DROGAS OU SITUAES QUE A
CONVERSO DE T4 EM T3
- Amiodarona

Situaes em que as necessidades de

Levotiroxina podem estar alteradas
( necessidade )
DROGAS

QUE O METABOLISMO
HEPTICO DA L-T4
- Rifampicina , Fenobarbital ,
Carbamazepina , Estrognio , Fenitona ,
Estrognio , Sertralina
CONDIES QUE PODEM BLOQUEAR A
SNTESE DE DEIODINASES
- Deficincia de selnio , cirrose

Situaes em que as necessidades de

Levotiroxina podem estar alteradas
( necessidade )
ENVELHECIMENTO ( idade > 65 anos )
TERAPIA ANDROGNICA EM MULHERES

QUADRO CLNICO DO
HIPOTIROIDISMO SUB CLNICO

Importncia do Diagnstico Hipotiroidismo

Subclnico

ganho de peso, cansao, fraqueza

LDL, Lp-a, HDL
disfuno miocrdica ( FE de VE)
disfuno muscular
prolactina, infertilidade
polineuropatia
depresso

QUADRO CLNICO

DISFUNO TIROIDIANA
MNIMA
Hipotiroidismo Subclnico

Hipotiroidismo Clnico

Fscies Mixedematosa
Madarose

Edema peripalpebral

Pele amarelada

Fscies Mixedematosa

Fscies Mixedematosa

Antes do tratamento

Aps tratamento

Complicaes
- Coma mixedematoso;
- Mixedema e cardiopatia;
- Doena neuropsiquitrica.

Hipotireoidismo com bcio com

extenso intra-torcica:

Quadro Clnico

Crianas:
Retardo do crescimento
Retardo mental
Adolescente:
Puberdade precoce,
baixa estatura

Hipotireoidismo na infncia
RN

: -persistncia da
ictercia fisiolgica
-choro rouco
-constipao
-sonolncia
-dificuldade
amamentar
-hrnia umbilical

-atraso na idade ssea

-importante e irreversvel
retardo mental ( sem Tto
precoce )

Hipotireoidismo na infncia
Incio

aps 2 anos de
idade : no ocorre retardo
mental
Baixa estatura
Desempenho escolar
deficitrio
Atraso no desenv. puberal

Raramente

quadro de
puberdade precoce
incompleta (Sndrome de
van Wyk- Grumbach
(PROVA.............)

Hipotireoidismo na infncia

CRETINISMO: o
hipotireoidismo congnito
associado a - retardo mental
- baixa estatura
- edema de face e mos
- surdo-mudez
- sinais neurolgicos de
anorm. Trato piramidal e
extrapiramidal

Alguns exemplos de distrbios da secreo tireoideana

cretinismo

Hypothyroidism during fetal development can lead to cretinism.

This results as thyroid hormones are responsible for the development
of the nervous system.
Sufferers have mental impairment and often suffer from dwarfism as
their linear growth is affected.
The patient in the image below is suffering from cretinism.

Male from Ecuador about 40 years old, deaf/mute, unable

to stand or walk. Use of the hands was strikingly spared,
despite proximal upper-extremity
spasticity. From DeLong et al (107).

PELE DE UM PACIENTE COM HIPOTIREOIDISMO:

HIPOTIREOIDISMO ANTES E APS O TRATAMENTO:

Contrao muscular no paciente com hipotireoidismo: