MTODOS USADOS PARA ANALIZAR LA EVIDENCIA

Meta-anlisis de las revisiones publicadas

Revisin sistemtica
DESCRIPCIN DE LOS MTODOS USADOS PARA
ANALIZAR LA EVIDENCIA
La evidencia de las intervenciones teraputicas (I-IV) y la
calificacin de las recomendaciones (niveles A-C) fueron
clasificados usando definiciones previamente reportadas (observar
la clasificacin de los esquemas ms fuertes de evidencia y la
clasificacin de los esquemas ms fuertes de recomendaciones.)

MTODOS USADOS PARA FORMULAR LAS

RECOMENDACIONES
Consensos de expertos
DESCRIPCIN DE LOS MTODOS USADOS PARA
FORMULAR LAS RECOMENDACIONES
La gua propone recomendaciones especficas elaboradas por todos
los miembros del panel. Cada panelista estudio y comento por
escrito para elaborar la gua, revisando progresivamente los
consensos del panel. Donde haba una falta de evidencias, pero en el
consenso eran claras, los miembros del Grupo han manifestado su
opinin como puntos de buena prctica (GPP). El borrador de la
gua se distribuy a todos los miembros de la Federacin Europea de
Sociedades Neurolgicas (EFNS) a su comit cientfico. Estos han
sido incorporados en la versin actual de la gua.

CLASIFICACIN DEL ESQUEMA DE

RECOMENDACIONES
CLASIFICACIN DE RECOMENDACIONES
NIVEL A (establece como efectiva, inefectiva, o perjudicial)
requiere al menos un estudio convincente clase I o al menos 2
estudios convincentes clase II.
NIVEL B (probablemente efectivo, inefectivo o perjudicial)
requiere al menos un estudio convincente clase II o suficiente
evidencia clase III.
NIVEL C (posible efectivo, inefectivo o perjudicial) requiere al
menos 2 estudios convincentes clase III.
PUNTO DE PRCTICA BUENO (GPP) hubo falta de
pruebas pero el panel llego a un consenso para estableces sus
puntos de prctica.

RECOMENDACIONES
RECOMENDACIONES MAYORES
Los niveles de evidencia (clases I-IV) que sustentan y
califican las recomendaciones (A-C, como buen punto de
practica) son definidas al final del apartado
recomendaciones mayores

MANEJO Y TRATAMIENTO DEL ESTATUS

EPILPTICO

El uso de un protocolo ambulatorio del manejo general y el

tratamiento farmacolgico especfico del estado epilptico
(SE) es muy recomendable para proporcionar la mejor
calidad de atencin.

MANEJO INICIAL
El manejo general sobre la convulsin generalizada,
(ES) complejo y parcial debe incluir: la evaluacin y el
control de las vas respiratorias, monitoreo de gases en
sangre arterial, el electrocardiograma (ECG) y control de
la presin arterial. Otras medidas incluyen glucosa y
tiamina intravenosa (IV) segn sea necesario, medicin
de los niveles de medicamentos antiepilpticos,
electrolitos y magnesio, una pantalla hematolgica
completa, y las medidas de funcin heptica y renal. La
causa del estatus se debe identificar con urgencia y
puede requerir tratamiento.

EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO
INICIAL DEL ESTATUS CONVULSIVO
GENERALIZADO (GCSE) Y DEL SE NO
CONVULSIVO (NCSE).
La pauta de tratamiento preferida es la administracin
intravenosa de 0,1 mg/kg de Lorazepam (NIVEL A).
Dependiendo del estado de salud general del paciente, el mdico
puede decidir iniciar el tratamiento con una dosis menor de 4 mg
y repetir esta dosis si el SE no termina en 10 minutos (Nivel B).
Una sola dosis de 4 mg de Lorazepam ha demostrado ser
suficiente en ms del 80% de los pacientes con SE tratados. Si
Lorazepam no est disponible por va intravenosa (por ejemplo,
en Francia), 10 mg Diazepam seguido de 18 mg/kg fenitona se
puede dar en su lugar (Nivel A).

EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO
INICIAL DEL ESTATUS CONVULSIVO
GENERALIZADO (GCSE) Y DEL SE NO
CONVULSIVO (NCSE).
La fenitona debe ser suministrada rpidamente con una
velocidad de infusin de 50 mg / min; este rgimen es
seguro (Nivel A).
Se debe tener en cuenta que el tiempo de infusin para
el Diazepam seguido de fenitona es de unos 40 min en
comparacin con los 5 min para la administracin de
Lorazepam.
Si es posible se recomienda el tratamiento prehospitalario y en el GCSE, por va intravenosa, la
administracin de 2 mg de Lorazepam es tan eficaz
como 5 mg de Diazepam (Nivel A).

EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO
INICIAL DEL ESTATUS CONVULSIVO
GENERALIZADO (GCSE) Y DEL SE NO
CONVULSIVO (NCSE).
No se ha demostrado una eficacia suficientemente buena del
cido valproico para ser incluido en el grupo de frmacos de
primera lnea para el tratamiento de convulsiones generalizadas y
otros formas clnicas de SE. El estatus epilptico parcial
complejo (CPSE) debe ser tratado inicialmente de la misma
manera como GCSE. El SE dbil va evolucionando desde GCSE
ms en pacientes que han sido tratados con Anticonvulsivantes.
En algunos pacientes sin previo tratamiento para SE dbil, el
tratamiento inicial anticonvulsivo debe ser idntico al de GCSE.

MANEJO GENERAL DEL SE REFRACTARIO (RSE)

GCSE que no responde a los frmacos Anticonvulsivantes

iniciales necesitan ser tratados en una unidad de cuidados
intensivos.

TRATAMIENTO
FARMACOLGICO PARA
ESTATUS EPILPTICO
REFRACTARIO
GENERALIZADO Y SUTIL

 Iniciar con infusin de midazolam, propofol o

barbitricos.
Valorar con EEG

 FRMACO

Midazolam

Propofol

DOSIS

Iniciar I.V. bolos de 0.2 mg/kg,

seguido con infusin continua a
razn de 0.05 a 0.4 mg/kg/h.
Iniciar bolos I.V. de 2-3 mg/kg
seguidos de bolos adicionales de
1-2 mg/kg hasta controlar las
convulsiones, luego infusin
continua de 4 a 10 mg/kg/h.

FRMACO

BARBITRICOS
Tiopental

DOSIS
Iniciar bolos de 3-5 mg/kg, luego
bolos adicionales de 1-2 mg/kg
cada 2-3 min. Hasta que los
ataques sean controlados, luego
continuar con infusin a razn de
3-7 mg/kg/h.

Pentobarbital
Bolos de 5-15 mg/kg alrededor
de una hora seguido de infusin
de 0.5-1 mg/kg/h incrementando
de ser necesario a 1-3 mg/kg/h.

TRATAMIENTO
FARMACOLGICO PARA
ESTATUS EPILPTICO
REFRACTARIO
PARCIAL - COMPLEJO

 FRMACO

Fenobarbital

DOSIS
Iniciar bolos I.V. de 20
mg/kg a velocidad de 50
mg/min
Administracin de bolos
adicionales requiere de
cuidados intensivos.

 FRMACO

cido valproico

Levetiracetam

DOSIS

Bolos intravenosos de 25 a
45 mg/kg infundidos a una
velocidad de hasta 6
mg/kg/min.
Bolos intravenosos de 1000
a 3000 mg administrados
por un perodo de 15 min.

BENEFICIOS/
PERJUICIOS DE LA
IMPLEMENTACIN DE
LAS
RECOMENDACIONES
DE LAS GUAS

 BENEFICIOS

Manejo y tratamiento
adecuados de adultos con
estatus epilpticos
convulsivos generalizados
y estatus epilpticos no
convulsivos.

PERJUICIOS
EFECTOS SECUNDARIOS
Hipoventilacin
Hipotensin
Arritmias
ANTICONVULSIVANTES
ANESTSICOS
Hipotensin,
Gastroparesia
Inmunosupresin

CASO CLNICO

I. NOMBRE: F. D.V. M.
EDAD: 21 aos
SEXO: Masculino
Raza: Mestizo
ESTADO CIVIL: Soltero
RELIGION: Catlico no practicante
LUGAR DE NACIMIENTO: Quito, Ecuador
DIRECCION DE SU RESIDENCIA: Avenida la Prensa
ESCOLARIDAD: Secundaria completa
OCUPACION: Estudiante

 ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino ingresa al servicio de emergencia por
presentar
convulsiones
tonico-clonicas
generalizadas.
Actualmente se encuentra consciente, refiere cefalea de alta
intensidad, de 8 en la escala de EVA; junto con entumecimiento
parcial de los miembros inferiores. No se acompaa de otros
sntomas.

 ANTECEDENTES PERSONALES
Paciente refiere que a los 2 aos de edad sufri un trauma
craneoenceflico en la zona parietal izquierda; debido a tal
accidente la madre lo llevo al Hospital, donde procedieron a
realizarle una radiografa de crneo, e intervencin medica. A
partir del trauma craneal el paciente presenta cefaleas continuas
de larga duracin. Se inicio tratamiento con fenobarbital 100 mg
al da hasta la fecha actual. Paciente refiere que al dejar de tomar
el medicamento por algn tiempo aparecen los sntomas.

 ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: 45 aos de edad, bachiller tcnico en electricidad. Sin
hbitos de alcoholismo, tabaquismo ni drogas u otras
sustancias. Apoya a su hijo y es comprensivo con l.
Madre: 40 aos de edad, empleada domestica, quien tiene
escolaridad
completa,
padeciendo
de
artritis
e
hipercolesterolemia desde hace 3 aos. Sin hbitos de
tabaquismo, alcoholismo ni drogas u otra sustancia. De actitud
amigable, pasiva y comprensiva con su hijo.

 Hermanos: 1 hermana de 9 aos de edad, quien cursa el cuarto

grado escolar, amigable, aplicada y responsable en sus
estudios, de buena relacin con su hermano. No padece de
enfermedades medicas ni psiquitricas.
Otros familiares
Primo: Sufre de epilepsia

 REVISION
POR
APARATOS
Y
SISTEMAS:
Trauma craneal (a los 2 aos de edad), cefalea, mareos y
vmitos, temblor de miembros superiores al ejercer fuerza con
el puo cerrado. Miopa y fosfenos.

 EXAMEN FISICO:
Presencia de leves temblores en miembros superiores al ejercer
fuerza y en miembros inferiores a la marcha. Miopa en ambos
ojos, no usa lentes.
EXAMEN NEUROLOGICO
Sistema motor: Temblor de miembros superiores y a la
marcha en miembros inferiores.

FRMACO

PERFIL

SEGURIDAD

Carbamazepin
a

estabiliza las membranas

nerviosas hiperexcitadas,
inhibe las descargas
neuronales y reduce la
propagacin sinptica de los
impulsos excitatorios

Fenitoina

acta fundamentalmente
bloqueando los canales de Na.
Efecto sobre las corrientes de
Ca e inhibe la liberacin de
neurotransmisores excitadores
dependientes del voltaje.

Fenobarbital

aumento de la actividad del

receptor GABAA, prolongando
la apertura del receptor del Cl
y, por tanto, la
hiperpolarizacin. Tambin
disminuye la conductancia de
los canales de Na+, K+ y Ca.

mareo, fatiga, vrtigo,

diplopa, sedacin, cefalea,
insomnio, ganancia de
peso, impotencia,
alteraciones de
comportamiento y humor
ataxia, vrtigo, letargia,
sedacin, cefalea,
discinesia, exantema,
discrasia hemtica,
carencia de folatos, anemia
megaloblstica, deficiencia
de vitamina K.
Problemas de coordinacin
y equilibrio, somnolencia.
Alucinaciones, problemas
de conducta, de memoria y
cognitivos, hiperactividad,
letargia.
Puede producir
dependencia fsica y crisis
por supresin
alteraciones
gastrointestinales,
alteraciones endocrinas
(sndrome del ovario
poliqustico), toxicidad
heptica grave,
pancreatitis, somnolencia,
alteraciones cognitivas,
agresividad, temblor,
debilidad, encefalopata,

Inhibe las enzimas de

degradacin del GABA y puede
cido valproico aumentar la sntesis de ste
estimulando la
glutamicodecarboxilasa.

EFICACIA

CONVENI
CN
COSTE
ENCIA
MB

Es til en las crisis tnicoclnicas generalizadas

Fcil
$0.23asociadas a epilepsias
administr
0.69
idiopticas (nivel de
acin
certeza IV).

Si

Fenitona es menos eficaz

previniendo las
Fcil
convulsiones producidas
$0.09administr
por frmacos o las
1.12
acin
convulsiones
electroinducidas

Si

En la epilepsia generalizada
primaria ha mostrado una
Fcil
efectividad mayor que la
$0.20administr
carbamazepina y la
0.83
acin
fenitona (nivel de certeza
IV).

Si

eficacia ante una amplia

gama de crisis y sndromes
epilpticos. Est indicado
fundamentalmente en las
epilepsias idiopticas
generalizadas para
Fcil
$0.48controlar tanto las
administr
0.85
ausencias como las crisis
acin
tnico-clnicas (nivel de
certeza I). El valproato es

Si