Historial clnico.

ERICK ARTURO KORZI CRUZ

MEDICO INTERNO DE PREGRADO
HOSPITAL GENERAL DE ZONA N 36,
COATZACOALCOS VERACRUZ.

La Historia Clnica (HC) es

necesaria como instrumento
mdico y legal adems de ser de
utilidad en la investigacin, la
estadstica, la docencia y la
administracin.

Es la narracin escrita,
ordenada (clara, precisa,
detallada ) de todos los datos
relativos a un enfermo
(anteriores y actuales, personales
y familiares) que sirven de juicio
definitivo de la enfermedad
actual.

Es el arte de ver, or,

entender y describir la
enfermedad humana.

Su importancia se
resume en otra
expresin: el camino del
progreso de la medicina
est empedrado de
historias clnicas.

La HC permite la recoleccin y valoracin de datos que fundamentan

el diagnstico.

Dan idea de una posible evolucin (pronstico), orientan a una

teraputica y a los estudios necesarios y permiten que se realice el
seguimiento del caso.

Adems consigna una evolucin que implica la confirmacin o

cambio tanto del diagnstico como de la teraputica implementada.

El objetivo de la HC es dejar documentada la prctica mdica

ejercida en un paciente

NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del

expediente clnico

6.1 Historia Clnica. Deber

elaborarla el personal
mdico y otros profesionales
del rea de la salud, de
acuerdo con las necesidades
especficas de informacin
de cada uno de ellos en
particular, deber tener, en
el orden sealado, los
apartados siguientes:

6.1.1 Interrogatorio.- Deber tener como

mnimo: ficha de identificacin, en su
caso, grupo tnico, antecedentes heredofamiliares, antecedentes personales
patolgicos (incluido uso y dependencia
del tabaco, del alcohol y de otras
sustancias psicoactivas, de conformidad
con lo establecido en la Norma Oficial
Mexicana, referida en el numeral 3.12 de
esta norma) y no patolgicos,
padecimiento actual (indagar acerca de
tratamientos previos de tipo
convencional, alternativos y
tradicionales) e interrogatorio por
aparatos y sistemas;

6.1.2 Exploracin fsica.Deber tener como mnimo:

habitus exterior, signos vitales
(temperatura, tensin arterial,
frecuencia cardiaca y
respiratoria), peso y talla, as
como, datos de la cabeza,
cuello, trax, abdomen,
miembros y genitales o
especficamente la
informacin que corresponda
a la materia del odontlogo,
psiclogo, nutrilogo y otros
profesionales de la salud;

6.1.3 Resultados previos

y actuales de estudios de
laboratorio, gabinete y
otros;

6.1.6 Indicacin
teraputica.

6.1.4 Diagnsticos o
problemas clnicos;

6.1.5 Pronstico;

ANAMNESIS, INTERROGATORIO

El interrogatorio o anamnesis es el arte que aprende

y desarrolla el mdico para averiguar y conocer a

travs del relato oral o gesticulaciones, datos
fundamentales para el diagnstico de la enfermedad
actual.
Es el primer paso de la historia clnica y el mas
difcil.

EXAMEN FSICO
El examen fsico es el conjunto de destrezas y habilidades que aprende
y desarrolla el mdico para reconocer por la inspeccin, palpacin,
percusin y auscultacin, las caractersticas de
normalidad y/o detectar la presencia de signos que identifican
enfermedad.
Tener en cuenta:
RESPETAR EL PUDOR DEL PACIENTE.SER DELICADO AL
EXAMINAR.DISPONER DE TODO.TENER MEDIDAS
AISLAMIENTOS BACTERIOLGICO.INFORMAR AL
PACIENTE.RELACIN CON EL PERSONAL ASISTENTE.

Tcnicas Bsicas de Exploracin

Ubicacin: a la derecha del paciente

Los datos deben anotarse de acuerdo con la siguiente

secuencia:
Signos vitales: PA, T, pulso, FR, FC,
Examen general: aspecto general, examen de piel y
faneras, tejido celular subcutneo, sistema linftico,
aparato locomotor.
Examen regional: cabeza, cuello, trax y pulmones,
mamas, aparato cardiovascular, abdomen, aparato
genito urinario, sistema nervioso.
Si por alguna razn se omite una parte del examen fsico,
deber anotarse el motivo por el cual no se realiza.

DIAGNSTICO
Se identifica una enfermedad o cualquier condicin de

salud enfermedad.
-Diagnstico(s) presuntivo(s) o de ingreso que deber
reflejar la condicin del paciente en el momento de la
admisin
-Diagnstico(s) definitivo(s).
-Nombres y apellidos, sello, firma del mdico y
colegiatura.