PRINCIPIOS DE

TOXICOLOGIA
CLINICA

Nancy Yaneth Angulo

Castañeda
Toxicóloga Clínica
 CONCEPTOS BASICOS

• Toxicología:
– Es el estudio científico de los xenobioticos, su
comportamiento, metabolismo, mecanismo de
acción, lesiones que ocasionan, acumulación,
excreción y tratamiento adecuado para
proteger al organismo afectado.
 CONCEPTOS BASICOS

• Toxico:
– Cualquier elemento que ingerido, aplicado,
inyectado o absorbido es capaz por sus
propiedades físicas o químicas de producir
alteraciones orgánicas o funcionales en un
organismo.
 CONCEPTOS BASICOS
• Clasificación:
– Extremadamente Tóxica:
• Color Rojo.

• DL50 < 5 mg/Kg.

– Altamente Tóxicos:
• Color Amarillo.

• DL50 5 a 50 mg/Kg.

– Medianamente Tóxico:
• Color Azul.

• DL50 50 a 500 mg/Kg.

– Ligeramente Tóxico:
• Color Verde.

• DL50 >500 mg/Kg.

Decreto 1843 de 1991 Ministerio de Salud
TOXIDROMES
 TOXIDROMES
• DEFINICIÓN:
– Término acuñado por Mofenson y Greensher.
– Se refiere a la descripción por grupos de los
síntomas y signos clínicos propios de ciertos
tóxicos que comparten un mecanismo de
acción igual o similar, en combinación con el
comportamiento de los signos vitales.
 TOXIDROMES
Aspectos a evaluar:

• Signos vitales.
 TOXIDROMES
Aspectos a evaluar:
• Estado mental

• Ojos
 TOXIDROMES
Aspectos a evaluar:
• Sistema
gastrointestinal.

• Piel.
 TOXIDROMES
Aspectos a evaluar:

• Cardiotoxicidad.
 TOXIDROMES
• Síndrome Adrenérgico (alfa y beta
agonista) cocaína, anfetaminas,
alcaloides del ergot entre otros.
• Síndrome Anticolinérgico: Escopolamina,
atropina, antihistamínicos, antidepresivos,
fenotiazinas, entre otros.
• Síndrome colinérgico: Organofosforados y
carbamatos, fisostigmina.
 TOXIDROMES
• Síndrome por opiáceos: Morfina y sus
congéneres.

• Síndrome por sedantes hipnóticos o alcohol:

Benzodiazepinas, barbitúricos, etanol.

• Síndrome serotoninérgico, Moclobemida,

Fluoxetina.
 DIAGNÓSTICO

SINDROME FC PA FR T PIEL PUPILA PERIST SUDOR EKG EST. MENTAL

ADRENÉRGICO RUBOR TAQUICARDIA AGITACIÓN

SEDANTES PALIDA ARRITMIIAS DEPRESIÓN

OPIOIDES FIBR. AURIC. DEPRESIÓN

PALIDA
ARRIT. VENT.

BRADICARDIA
COLINERGICO PALIDA DEPRESIÓN
QTc

ANTI-COLINER. RUBOR TAQUICARDIA AGITACIÓN

TAQUICARDIA
AGITACIÓN
SEROTONINÉR. RUBOR
QTc
 TOXIDROMES
Ventajas:
• Proporciona Dx de trabajo.
• Implementación de medidas
terapéuticas necesarias para preservar
la vida del paciente.
• Disminuye el riesgo de tener
complicaciones médico-legales.
 TOXIDROMES

• Epílogo: La caracterización por

toxídromes pierde el sentido de
herramienta valiosa sino se acompaña de
una reflexión clínica constante que
involucre la edad del paciente, las
enfermedades pre o coexistentes y el
dinamismo en el tiempo de los parámetros
observados.
ENFOQUE INICIAL DEL
PACIENTE INTOXICADO
SOSPECHAR INTOXICACION EN
CASO DE:
• Compromiso multisistémico.
• Cuadro clínico de inicio súbito.
• Cuadro gastrointestinales graves.
• Inconsciencia sin causa aparente.
• Convulsiones de origen desconocido.
• No relación entre la H.C. y el examen físico.
 FACTORES DE RIESGO EN EL
NIÑO PARA INTOXICACIONES
MEDICAMENTOSAS
• Inmadurez de la barrera hematoencefálica en
prematuros y lactantes:
– Aumento del efecto de :
• Opiáceos.
• Ansiolíticos.
• Fenobarbital.
• Plaguicidas.
 QUE TENER EN EL SERVICIO DE
URGENCIAS

• Sondas:
– Sonda de Fucher.

– Sonda nasogástrica modificada.

• Jeringa de lavado de oídos.

• Jarra de un litro.
 QUE TENER EN EL SERVICIO DE
URGENCIAS

• Bolsas de 30 grms de bicarbonato.

• Bolsas de 9 grms de sal.

• Bolsas de 60 grms de carbón activado.

• Bolsas de 30 grms de Sulfato de Magnesio en

sal (Sal de Epsom®).

 MEDIDAS
GENERALES
• ABCD

• Interrogatorio.

• Examen físico.

CANALIZAR VENAS AUNQUE

NO SE ENCUENTREN SÍNTOMAS
VIA AEREA

Triple maniobra
RESPIRACIÓN
 RESPIRACIÓN
• Frecuencia respiratoria.
• Aspirar secreciones.
• Retirar cuerpos extraños.
• Colocar cánula de Guedel.
• Administrar oxígeno.
• Décubito lateral izquierdo.
• Trendelemburg.
CIRCULACIÓN
 CIRCULACIÓN
• Signos Vitales:
– Frecuencia cardiaca.

– Presión arterial.

– Catéter periférico.

– Tomar muestra de sangre.

DEFICIT NEUROLÓGICO - DESVESTIR
DEFICIT NEUROLÓGICO - DESVESTIR

• Control del estado mental:

– Trastornos de la conducta.

– Convulsiones.

– Coma.

– ¿Muerte encefálica?
• Amitraz (Triatox ®), Barbitúricos.
 INDAGAR

• Tipo de tóxico • Motivo

• Presentación • Medidas instauradas
• Cantidad • Intentos previos
• Vía • Farmacodependencia
• Tiempo transcurrido • Alergias.
 CONSIGNAR
• Signos Vitales:
– Frecuencia cardiaca.
– Presión arterial.
– Frecuencia respiratoria.
– Temperatura.
• Las tres P:
– Pupila, peristaltismo y piel.
• Electrocardiograma
 TOXIDROMES

SINDROME FC PA FR ToC Pupila Perist. Piel Ejemplo

PALIDA COCAÍNA
ADRENERGICO MIOSIS Y SUDOROSA ANFETAMINAS

COLINERGICO + + _ _ + PALIDA, FRIA ORGANOFOS.

Y SUDOROSA CARBAMATOS

ANTICOLINERG. + + MIDRIASIS SECA, ROJA ESCOPOLAMINA

Y CALIENTE FTZ Y ATD

SEROTONINERG MIDRIASIS RUBOR IMAOS, IRSS

Y LITIO

OPIOIDE MIOSIS PALIDA, FRIA OPIOIDES

SEDANTE-OH + BZD, ALCOHOL

PALIDA, FRIA BARBITÚRICOS
 MANEJO GENERAL
DESCONTAMINACIÓN
• Retirar ropas

• Lavar con agua abundante

• No exceder en frotación

• Protección al personal de salud

IMPEDIR LA ABSORCIÓN
• Exposición ocular:
IMPEDIR LA ABSORCIÓN
– Exposición dérmica:
• Lavado general con agua bicarbonatada:
• Enfatizar el lavado en:
– Cabello.
– Zona retroauricular.
– Región periumbilical.
– Región inguinal.
 MANEJO GENERAL
DESCONTAMINACIÓN
• Vía oral:
– Dilución
– Vaciamiento Gástrico
• Inducción del vómito.
• Lavado gástrico.
– Descontaminación Gástrica
• Carbón activado.
• Catárticos.
 MANEJO GENERAL -
VÓMITO
• Contraindicaciones del vómito:
– Sospecha de ingestión de hidrocarburos.
– Sustancias corrosivas (cáusticas).
– Pacientes en coma, depresión
neurológica o con convulsiones.
– Bradicardia severa.
 INDUCCIÓN DEL VÓMITO

• En nuestro medio el mejor de los vómitos

no supera el peor de los lavados.

• La inducción del vómito debe siempre

complementarse con el lavado gástrico.

INDUCCIÓN DEL VÓMITO
 Jarabe de Ipeca:
 No hay datos suficientes para avalar o descartar la

inducción farmacológica del vómito.

 Existe riesgo de aspiración.

 En caso de suministrarlo sólo en pacientes alertas y

conscientes.
Krenzelok E, Vale A. Position statements: ipecac syrup. American Academy of
Clinical Toxicoloy; European Association of poison Centres and Clinical
Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol. 1997;35:699 -709.
 LAVADO GÁSTRICO
• No hay evidencia de que el lavado gástrico mejore el
pronóstico clínico*.
• La técnica inadecuada genera complicaciones:

 Hipoxia  Broncoaspiración

 Bradicardia  Perforación esofágica

 Neumotórax  Perforación gastrointestinal

Krenzelok E, Vale A. Position statements: gut decontamination. American

Academy of Clinical Toxicoloy; European Association of poison Centres
and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol. 1997;35:695-786.
 DESCONTAMINACION
• Todo servicio de urgencias debe contar con sonda de
Foucher o en su defecto:
– Embudo.
– Sonda nasogástrica modificada.
– Jeringa de 50 c.c.
– Jarra de 1 litro o más de capacidad.
– Bolsas con 9 grm de sal de cocina.
– Bolsas con 30 grm de bicarbonato de sodio.
MANEJO GENERAL

SONDA DE FOUCHER
ASEGURAR SONDA
ALTERNAR JERINGA Y EMBUDO
 LAVADO GÁSTRICO

• Recomendaciones:
– Explicar al paciente y a la familia el procedimiento.
– No dejar al paciente solo durante el lavado.
– Vigilar constantemente los signos vitales.
– No forzar la introducción del tubo.
– Mantener el decúbito lateral izquierdo y el Trendelemburg.
 COLOCAR LA SONDA
NASOGASTRICA MODIFICADA
 MANEJO GENERAL -
LÍQUIDOS
• Solución salina al 0.9%.
• Agua.
• Agua bicarbonatada al 3%.
– Fenobarbital, carbamatos y
organofosforados.

5-10 CC POR KG DE PESO POR CADA LAVADO

PROTECCIÓN DE LA VÍA
AÉREA
LAVADO GÁSTRICO

PRINCIPALES ELEMENTOS
PARA EL LAVADO GÁSTRICO

DECÚBITO LATERAL IZQUIERDO

AGUA O SSN
10 CC/KG

LIGERA ELEVACIÓN DE LA CAMILLA

SONDA NASOGASTRICA
 LABORATORIO
• Examen de laboratorio
– Residuo gástrico por aspiración antes de
lavado.

NUNCA ENVIAR MUESTRAS

SOLICITANDO
“DETERMINAR TÓXICOS”
LABORATORIO - PRUEBAS RÁPIDAS

 Cocaína  Fenotiazinas

 Marihuana  Paraquat

 Benzodiacepinas  Alcohol

 Organofosforados  Cianuro

 Imipramina  Salicilatos
 LABORATORIO
LOS
LOS PROCEDIMIENTOS
PROCEDIMIENTOS DE
DE SOPORTE
SOPORTE Y
Y DE
DE DESCONTAMINACIÓN
DESCONTAMINACIÓN EN
EN

LAS
LAS INTOXICACIONES,
INTOXICACIONES, LA
LA UTILIZACIÓN
UTILIZACIÓN DE
DE MEDICAMENTOS
MEDICAMENTOS

ESPECÍFICOS
ESPECÍFICOS Y
Y LA
LA TERAPIA
TERAPIA ANTIDOTAL,
ANTIDOTAL, NO
NO ESTÁN
ESTÁN

DETERMINADOS
DETERMINADOS POR
POR LA
LA CONFIRMACIÓN
CONFIRMACIÓN DE
DE LABORATORIO.
LABORATORIO.
 MANEJO GENERAL
• Carbón activado:
– Adsorbente.
– Obtenido de la combustión y
enfriamiento de material orgánico.
– Gran superficie de absorción por
la creación de microporos.

1 GRM POR KG DE PESO EN SOLUCIÓN AL 25%

 CARBÓN ACTIVADO

• El carbón no es reemplazable por:

– Carbón vegetal común.

– Pan quemado.

– Cápsulas de carbón activado con simeticona.

– Tabletas de carbón activado.

 CARBON ACTIVADO
• Dosis repetidas de carbón activado:
– Talio.
– Xantinas.
– Salicilatos.
1 gr/Kg al 25%
– Antidepresivos.
cada 6-8 horas
– Benzodiacepinas.
por SNG
– Anticonvulsivantes.
 CARBÓN ACTIVADO

• Contraindicaciones:

– Corrosivos.

– Hidrocarburos.

– Íleo paralítico.

– Paciente en coma sin intubación.

 CARBÓN ACTIVADO
NO ES UTIL EL CARBÓN ACTIVADO EN:

• Hierro. • Corrosivos.

• Litio. • Hidrocarburos.

• Acido bórico. • Alcoholes.

Metales pesados. • Iones inorgánicos.

 CATÁRTICOS
• Oleosos nunca.

• Manitol 5 cc/Kg de peso.

• Sulfato de magnesio (sal de Epsom®):

– 30 grms en adultos.

– 250 mgs/kg en niños

• Leche de Magnesia 3 cc/Kg
 CATARTICOS

NUNCA SUMINISTRAR
CATÁRTICOS OLEOSOS

NO ADMINISTRAR FUROSEMIDA PARA

“DESINTOXICAR” AL PACIENTE
 DESCONTAMINACIÓN
GASTROINTESTINAL TOTAL
 DESCONTAMINACIÓN
GASTROINTESTINAL
Polietilen Glicol con Iones (Nulitely®):
• No deshidrata ni se absorbe.
• Genera catarsis de alto débito.
• No produce alteraciones hidroelectrolíticas.
– Útil en casos de intoxicaciones por:
• Medicamentos “Retard”, Bezoares, Correos humanos
• Hierro, Litio y dosis muy altas de fármacos.
• Sustancias poco absorbidas por el carbón activado.

25 ML/KG DE PESO POR SNG EN GOTEO

CONTINUO
 CARACTERÍSTICAS DE UNA
SUSTANCIA PARA SER
ELIMINADA POR LA ORINA
• Ser excretado en la orina como un metabolito
o un compuesto activo.
• Tener un bajo volumen de distribución.

• Tener bajo grado de unión a proteínas

plasmáticas.
• Tener un pKa que permita ajustar el pH
urinario.
 DIURESIS ALCALINA

• Requisitos:
– Adecuada hidratación.

– pH y gases arteriales.

– Monitorizar el pH urinario.
 DIURESIS ALCALINA
• 125 ml de Sln. Salina + 1 mEq/Kg de bicarbonato + DAD

5% hasta 500 cc.

• Pasar la mitad en una hora, la otra mitad en 3 horas.

• Mantener el pH urinario entre 7 y 8.

INTOXICACIONES POR BARBITÚRICOS Y ASA

 ELECTROCARDIOGRAMA
Fórmula de Framingham
QTLC =QT +0,154 (1-RR)
QTc = QTmedido
2
5018 individuos
RR Hombres: 0,376 segundos
Mujeres: 0,388 segundo
ELECTROCARDIOGRAMA

QT prolongado

QT normal
ELECTROCARDIOGRAMA
Torsades de Pointes

Terapia: Sulfato de
Magnesio
 ACTITUD CON EL PACIENTE
• Creerle al paciente:
– Algunas intoxicaciones son asintomáticas inicialmente :
• Talio (Mata Siete).
• Fluoracetato (Mata Ratas Guayaquil).
• Anticoagulantes.
• Acetaminofén.
• Fase II de la intoxicación por hierro.
• Paraquat
• Anticoagulantes
• Medicamentos Retard
• Metanol
• Hipoglicemiantes
• Ergotamina
ACTITUD CON EL PACIENTE
• No criticar al paciente.

• Explicar el procedimiento.

• Vigilar los signos vitales.

• No forzar la introducción del tubo.

• Vigilar es estado de conciencia.

 EVOLUCIÓN

• Posición.
• EKG inicial y de seguimiento.
• Monitorización y signos vitales.
• Estado de conciencia.
• Adecuado registro de enfermería.
 EVOLUCION

• Balance hídrico y equilibrio ácido

básico:
– Sonda vesical.
– Control líquidos administrados y
eliminados.
– Muestras de laboratorio.
– Gases arteriales.
 SINDROME COLINÉRGICO

 Recomendaciones en organofosforados:
 Evitar fármacos que prolonguen el QTc:

 Haloperidol, Metoclopramida y Clindamicina.

 www.torsades.org

 Evitar la administración de ranitidina y esteroides

por ser inhibidores de colinesterasas.

 SINDROME COLINÉRGICO

 En Organofosforados remitir si el paciente:

 Requiere más de 20 ampollas de atropina.
 Presenta convulsiones.
 Requiere reanimación.
 Tiene un QTc ↑ 500 mseg.
 Tiene amilasas séricas mayores de 360 U.I.
 Evidencia compromiso de algún par craneano.
 Exhibe debilidad nucal o muscular próximal.
 ERRORES FRECUENTES EN EL
MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO

 Realizar lavado gástrico con sonda común.

 Reemplazar el lavado por la inducción del vómito.

 Realizar el lavado después de 2 horas.

 Suministrar catártico sin haber dado el carbón.

 Administrar diuréticos para “desintoxicar”.

 ERRORES FRECUENTES EN EL
MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO

 Omitir el electrocardiograma.

 No medir el QTc.

 Asumir que sólo el sintomático está intoxicado.

 Antibióticoterapia siempre en broncoaspiración.

 No remitir al psiquiatra.