Interna de medicina:

GUTIRREZ CRDOVA ISAMAR

BENYI

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed,

Section 9, Esophagus

BALANCE HDRICO

PERITONITIS
TERCIARIA

Definida como la persistencia o recurrencia

de peritonitis y de SRIS en el paciente
crticamente enfermo a 48 horas de
efectuado un adecuado tratamiento
quirrgico
y
antimicrobiano
de
una
peritonitis primaria o secundaria.

PATOGNESIS

Disminuye los mecanismos naturales de defensa del

peritoneo lo cual impide la destruccin de bacterias.
Disminucin en la capacidad de los linfticos para la
remocin de lquido y de bacterias de la cavidad
peritoneal
Prdida de la capacidad fibrinoltica (que permite la
proliferacin de conglomerados de fibrina para la
contencin del proceso infeccioso)
Disminucin de la actividad fagoctica de los
mononucleares, disminuye la respuesta humoral y la
quimiotaxis
Traslocacin bacteriana

PRESENTACIN CLNICA
Se detecta con frecuencia en la unidad de
cuidados intensivos, al evaluar a un paciente en
el posoperatorio de ciruga abdominal que se
encuentra hipermetablico y con fallas
orgnicas en ausencia de foco infeccioso
obvio.

Antecedentes:
administracin previa de inhibidores de la secrecin gstrica
colonizacin bacteriana gstrica,
alimentacin parenteral total
uso de esquemas antimicrobianos por tiempos prolongados.
Descartar:
flebitis relacionada con catteres
infeccin de tejidos blandos
Endocarditis
neumona nosocomial
infeccin de vas urinarias

solicita TAC y ultrasonografa de abdomen para buscar causas

de sepsis como colecistitis acalculosa o pequeos abscesos
residuales, a pesar del antecedente de que la ciruga previa fue
definitiva y el foco sptico intraabdominal, si exista, fue
erradicado o controlado.

Ante el deterioro progresivo del enfermo y en un intento

por identificar el supuesto foco infeccioso, con
frecuencia es reintervenido pero no se encuentra
coleccin intraabdominal definida, slo escasa
fibrina en la serosa y escaso lquido de reaccin
peritoneal de aspecto serohemtico que al cultivarse
desarrolla grmenes poco comunes como Candida sp.,
Staphylococcus epidermidis o Pseudomonas
aeruginosa, que con frecuencia tienen el patrn de
resistencia antimicrobiana de las infecciones
nosocomiales locales, contrasta con los grmenes
ms usualmente aislados en peritonitis secundaria,
como Escherichia coli y Bacteroides fragilis.

Distinguir entre infeccin (sepsis) y SRIS del husped,

ya que ello determinar la conducta a seguir en cuanto
a la prescripcin de antibiticos y la duracin del tto.
Continuar el tto antimicrobiano por ms de 7 das
depender de consideraciones clnicas que incluyen,
entre otras, el remanente bacteriano residual
posoperatorio y las condiciones del enfermo.

Los criterios actuales para evaluar la eficacia de antimicrobianos en

sepsis abdominal requieren que el paciente reciba cuando menos cinco
das de teraputica antimicrobiana, as mismo, los abscesos viscerales y
la necrosis pancretica infectada seran las nicas indicaciones para
recibir ms de siete das de tratamiento. La fiebre persistente o
leucocitosis por ms de siete o 10 das implica sepsis residual, desarrollo
de resistencia bacteriana o perpetuacin de la respuesta inflamatoria
generalizada, con o sin peritonitis terciaria. El tratamiento antibitico es
efectivo aun cuando el espectro antimicrobiano no cubra todas las
bacterias aisladas. La respuesta clnica del paciente, y no los resultados
de los cultivos evaluados en forma independiente del contexto clnico, es
la gua para ajustar el tratamiento antibitico.

El pronstico de la peritonitis posoperatoria depender en parte de una

adecuada teraputica antimicrobiana emprica inicial.
Los cambios tardos en la teraputica basados en los reportes de cultivos,
no afectan el pronstico cuando el rgimen inicial no fue el adecuado.
Es obvio que el diagnstico de peritonitis terciaria actualmente se
establezca por exclusin, y debido a que no existe tratamiento especfico
a su elevada mortalidad y al gran consumo de recursos hospitalarios,
slo resta hacer recomendaciones generales para prevenir la entidad,
que es el enfoque ms prctico.

Las medidas generales de prevencin se enfocan a:

Reanimacin temprana y agresiva dirigida a metas.
Intervencin quirrgica temprana y definitiva cuando sea
posible.
Inicio de apoyo nutricional temprano, empleando la va
enteral lo antes posible.
Control estricto de niveles de glucosa.
Uso limitado de hemoderivados, emplendolos con niveles de
hemoglobina < 7 g/dl si no existe contraindicacin (afeccin
neurolgica, cardiovascular, etc.).
Uso de antibiticos estrictamente necesarios y por el menor
tiempo posible.
Descontaminacin selectiva del aparato digestivo, que en
algunos subgrupos de pacientes ha dado resultados
alentadores.

El diagnstico de peritonitis terciaria actualmente se

establezca por exclusin, y debido a que no existe
tratamiento especfico a su elevada mortalidad y
al gran consumo de recursos hospitalarios, slo resta
hacer recomendaciones generales para prevenir la
entidad, que es el enfoque ms prctico.