MANEJO DEL DOLOR EN

NEONATOS

WILFREDO GAMONAL SANTA CRUZ

PEDIATRA- NEONATOLOGO DEL HRL
NOV 2013

OBJETIVOS
Conocer la definicion del dolor y crear
conciencia en el personal de salud.
Conocer su epidemiologia.
Conocer las manifestaciones clnicas del
dolor.
Conocer las escalas de valoracin del
dolor en neonatos.
Prevenir mas que tratar el dolor.

Incidencia del dolor

Estudios recientes en la UCIN del INPer han demostrado que
un neonato recibe entre 100 y 120 estmulos tctiles x dia.
Lo que indica que es estimulado cada 10 o 15 min. en forma
intermitente, generando episodios de hipoxia, dilatacin de
los vasos de la matriz germinal lo que favorece las HIV.

Un estudio de 151 RN se siguieron en 1eros

14 das en UCIN se documentaron 19674
intervenciones que podrian producir dolor.
el 23 % tenia algun tipo de Tto para el dolor.
( Simons 2003).
Una encuesta en Italia solo el 25 % de las
UCIN tenan protocolos del manejo del dolor.
(lago. 2000)

Un gran desafo para el personal medico, es

reconocer y evaluar el dolor en el recin nacido ya
que ellos no pueden describirlo.
"Se pensaba que el sistema nervioso del
beb, sin desarrollarse completamente, no
poda transmitir seales de dolor al cerebro".

Miguel Paladino
Swissinfo, Etienne Strebel, Basilea enero 2008

 Hasta la dcada de los 70s se consideraba que los

neonatos no perciban dolor y que no conservaban
memoria del mismo.(1)
Hasta la mitad de la dcada de los 80, el mundo
mdico pensaba que los prematuros no podan
sentir dolor alguno (2)

1.-Anestesia neonatal y peditrica Raoul Laviani Mancinelli Simonetta Baroncini, Antonio Villani,Gianpaolo Serafini Publicado por Elsevier Espaa,2006
2.-swissinfo, Etienne Strebel, Basilea enero 2008

El caso de Jeffrey Lawson, ocurrido en 1985 en

Washington D.C., Estados Unidos, llev a pensar de
forma distinta. "Ese recin nacido prematuro, que
pesaba 500 gramos, tena una grave lesin
cardiaca, por lo que fue operado". Pero el beb
muri algunas semanas ms tarde.
La madre, Jill Lawson se dio cuenta de que su hijo
slo fue paralizado (pancuronio), y se encontraba
despierto y sin ningn medicamento contra el dolor
durante una operacin a corazn abierto de varias
horas de duracin. (1)

Su caso, expuesto a los medios, llev al mundo entero a conocer

la escasa o ausente sensibilidad de los hombres de ciencia
acerca del dolor sufrido por el neonato y el nio.(1)
Ella expres lo siguiente No puedo evitar preguntarme cmo
ocurri sta situacin ... Si yo hubiera sido informada por un
mdico, que los recin nacidos no sienten dolor, yo nunca les
habra creido. (2)

1.-.-Anestesia neonatal y peditrica Raoul Laviani Mancinelli Simonetta Baroncini, Antonio Villani,Gianpaolo Serafini Publicado
por Elsevier Espaa, 2006.
2.-Lawson, J. Letter. New England Journal of Medicine, (May 26, 1988): p. 1198.

La Asociacin Internacional para el

estudio del dolor lo define como:

Es una experiencia sensorial y

emocional desagradable, asociada a
dao tisular real o potencial en algn
sitio del organismo.

PERO, el beb no puede verbalizar el

DOLOR, y depende de otros para
identificarlo e interpretarlo

Fisiologa del dolor en el neonato

El neonato y el dolor
A las 6 semanas de vida intrauterina comienza la
conexin entre las neuronas sensitivas y el asta dorsal de
la mdula espinal.
A las 8 sem. receptores sensoriales en area perioral.
Entre las 12 y 16 semanas se detecta sustancia P y
opioides endgenos en la mdula espinal.
A las 20 semanas de gestacin estn presentes los
nociceptores perifricos y son funcionantes.

El neonato y el dolor
A las 30 sem. las vas de del dolor hacia el
tallo enceflico y el tlamo estn
mielinizadas.
La mielinizacin incompleta influye en la
velocidad de conduccin.
La menor velocidad de conduccin es
compensada por la menor distancia que
deben recorrer los impulsos

El neonato y el dolor
Si bien el sistema nociceptivo es
funcionante existen sectores an
inmaduros como las vas descendentes
inhibitorias del dolor y el sistema opioide
endgeno.
El insuficiente control a nivel de la mdula
espinal produce aumento del campo
receptivo y respuestas ms intensas y
prolongadas frente al estmulo doloroso.
Miguel Paladino

14

OPIOIDES ENDGENOS : Ayudan a combatir el dolor severo o

persistente reduciendo el nivel de dolor previniendo la
transmisin a centros superiores .
Son liberados, pero, a veces es necesario la, administracin de
opioides exgenos (por ejemplo, morfina) que imita
los efectos de opioides endgenos.

KANDEL ER, SCHWARTZ JH, JESSELL TM, EDITORS. PRINCIPLES OF NEURAL SCIENCE (FOURTH EDITION). NEW YORK:
MCGRAW-HILL (HEALTH PROFESSIONS DIVISION). 2000;472-491 DECASTEO L, MEYNADIER J, ZENZ M. REGIONAL OPIOID
ANALGESIA. THE NETHERLANDS: KLUWER
ACADEMIC PUBLISHERS. 1991;23-26.

ESTIMULO
NOCICEPTIVO

TRANSMISION DEL
ESTIMULO

FIBRAS
TRANSMISORAS
PERIFERICAS

INTERCAMBIO DE NEUROTRANSMISORES Y ENVIO DE SEAL A LA MEDULA SEA Y ENCFALO

MEDULA
espinal

RECEPCIN DEL DOLOR

ENCEFALO
2002 PURDUE PHARMA L.P. MEDICAL EDUCATION DEPARTMENT

Antes de las 28 semanas de gestacin el feto ha desarrollado los

componentes anatmicos necesarios para la percepcin del dolor.
Semana 6
de gestacin

Inician las conexiones entre neuronas sensoriales y

la mdula espinal

Semana 20
de gestacin

Ya estan presentes los receptores sensoriales cutneas

y mucosas y se hadesarrollado el total de neuronas

Semana 24
de gestacin

Se completan las conexiones entre la mdula espinal y

encfalo

Semana 30
de gestacin

Se completa la mielinizacin de las vas dolorosas

Las vas inhibitorias del dolor no se completan hasta semanas

despus del
nacimiento.
Gmez-Gmez M y col. Dolor en el nio recin nacido hospitalizado Rev Mex Pediatr 2007; 74(5); 222-229

Las modificaciones de parmetros fisiolgicos cuando se tiene

dolor se dan por causas hormonales, metablicas, y
estimulacin del sistema neurovegetativo, produciendo
respuestas de dos tipos:
FISIOLGICAS Y COMPORTAMENTALES

Rev Hosp Mat Inf Ramn Sard 1998; 17: 97-192

FISIOLGICAS: Se presenta hipertensin arterial, taquicardia,

vasoconstriccin perifrica, hipertensin pulmonar, taquipnea,
hipoxia, aumento de la presin endocraneana con riesgo de
hemorragias intraventiculares.
COMPORTAMENTALES: Expresin facial, postura, vocalizacin
(llanto), etc.

REV. BRAS.ANESTESIOLOGA 2007,57:5:325-330

RESUMIENDO LO ANTERIOR, TAL VEZ LA MEJOR

DEFINICIN DEL DOLOR EN EL NEONTO SERIA:

SUFRIMIENTO

Reaccin afectiva negativa inducida por varios

estados psicolgicos como dolor, miedo, ansiedad
y estrs

FISIOPATOLOGA DEL DOLOR CLNICO CARLOS MORENO, DIANA M. PRADA

Las respuestas al dolor agotan al neonato, la energa es

dirigida a mantener la frecuencia cardiaca y la presin
sangunea en vez de ser utilizada para el crecimiento.

El dolor en forma repetida, intensa, o prolongada sensibilizan

los nociceptores (SENSIBILIZACION PERIFRICA),
disminuyendo el umbral que genera la seal.
Esto es relevante porque potencia la SENSIBILIDAD CENTRAL y
genera estados clnicos como la hiperalgesia (1) (sensibilidad
exagerada al dolor), y alodinia (dolor secundario a un
estmulo inocuo o se da de manera espontnea).(2)

1.-PATRICIO GIACAMAN F.M. SERIE CLINICA DOLOR.

2.-M. EN C. JUAN GERARDO REYES GARCIA E.S.M. I.P.N. 2003

En 2000, Anand y Scalzo

concluyeron que la exposicin repetitiva a dolor en
la infancia puede llevar a la alteracin de la
sensibilidad al dolor, aumento de la ansiedad,
trastorno de dficit de atencin con hiperactividad,
de conducta, memoria, sociabilizacin y expresin
de sentimientos.

POR FAVOR
AYUDAME

Son muchos los estmulos dolorosos que se provocan al recin

nacido con fines teraputicos, como intubacin, accesos
venosos, extraccin de sangre, punciones lumbares y
procedimientos de cuidados generales, como
colocacin de sondas, retirada de cintas adhesivas
y cambios posturales, entre otros, sin olvidar el
dolor originado por situaciones patolgicas.

REVISTA MEXICANA DE ALGOLOGIA MIGUEL NGEL CANTON ARENAS Y FERNANDO MARA

VLEZ GONZLEZ, PEDIATRAS NEONATLOGOS ADSCRITOS AL HOSPITAL ANGELES DEL

El dolor es difcil de evaluar, especialmente si el beb se

encuentra intubado, las manifestaciones como el llanto, la
expresin facial
y la actividad motriz, se encuentran ocultas bajo tubos
endotraqueales, antifaces y administracin de
relajantes musculares y anticonvulsivantes .

Son instrumentos para el diagnstico del dolor en los que se

evala
las alteraciones fisiolgicas, cambios del comportamiento,
o una combinacin de ambos.
Uno de los problemas que limitan la interpretacin, es la no
especificidad de los signos y sntomas.
Dolor, hambre, fro o cualquier situacin estresante
puede manifestarse de forma similar..

 Se

debe valorar el dolor antes, durante y despus

de un procedimiento potencialmente doloroso.
En forma peridica puede ser cada dos, cuatro o seis
horas de acuerdo a la condicin clnica y gravedad del
neonato.
El mtodo de valoracin que se elija debe ser el ms
adecuado para la condicin clnica especfica de ese
neonato.
Debe ser de manera completa, es decir incluyendo
los indicadores de comportamiento y fisiolgicos.
Se debe valorar la eficacia de los agentes
farmacolgicos, medio ambientales y de
comportamiento.
Manuel Gmez-Gmez DOLOR EN EL RECIN NACIDO

ENTRE LA ESCALAS MS COMUNES SE ENCUENTRAN :

NIFCS Neonatal Facial Coding Score
NIPS Neonatal Pain Scales
CONFORT Score
PIPP Premature Infant Pain Profile
CRIES Crying Requires Oxygen Saturation, Increased
Vital Signs, Expression and Sleeplessness.
ESCALA DE SUSAN GIVENS BELL (Enfermera
Norteamericana)
APN - Escala Evaluativa del Dolor Agudo para Neonatos a
Trmino
y Pretrmino

PIPP PREMATURE INFANT PAIN PROFILE

PERFIL DE DOLOR EN EL INFANTE PREMATURO

Miguel Paladino

38

La escala CRIES valora 5 parmetros fisiolgicos y de

comportamiento
siendo igualmente vlida para medir el dolor postoperatorio
en el recin nacido.

Escala Evaluativa del Dolor Agudo para Neonatos a Trmino

y Pretrmino (APN).

Basada en la conducta del neonato.

Evala tres aspectos:
La expresin facial
Los movimientos de las extremidades
La expresin vocal

Las intervenciones ambientales y conductuales, conocidas

tambin como estrategias no farmacolgicas, tienen
amplia aplicacin
en el tratamiento del dolor neonatal ya sea en forma
aislada
o en combinacin con intervenciones farmacolgicas.
Su propsito de es incrementar la comodidad,
estabilidad del neonato y reducir el estrs.

Proporcionar calidez humana

Limitar el nmero de procedimientos y agrupar las
manipulaciones
Evitar manipulaciones bruscas e innecesarias

DIRECCIN GENERAL DE FARMACIA Y PRODUCTOS SANITARIOS CONSEJERA DE SANIDAD CONSUMO COMUNIDAD DE MADRID

Los procedimientos invasivos debern ser realizados por

personal experimentado, para evitar sufrimiento
innecesario al neonato.

MA. JOVITA PLASCENCIA ORDAZ. PROTOCOLO DE ESTIMULACIN MNIMA PARA EL RECIN NACIDO DE PRETRMINO Y DE BAJO PESO

EVITAR ESTMULOS SONOROS Y LUMINOSOS

*RESPETAR EL DESCANSO DEL RECIN NACIDO

Estas estrategias reducen la frecuencia cardaca,

promueven el descanso y sueo, la ganancia de peso
y desarrollo de ritmos circadianos. (ciclo de sueovigilia que se repite, nos dicta cundo despertar y
cundo dormir.

VALORACIN Y ESTRATEGIAS NO FARMACOLGICAS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR NEONATAL, UNIVERSIDAD DE CONCEPCIN CHILE, MAYO
2006

Proporcionar un ambiente fsico lo ms parecido al medio

materno utilizando nidos acolchonados o barreras que le
proporcionan lmites en sus movimientos

MA. JOVITA PLASCENCIA ORDAZ. PROTOCOLO DE ESTIMULACIN MNIMA PARA EL RECIN NACIDO DE PRETRMINO Y DE BAJO PESO

El recin nacido es capaz de autotranquilizarse,

llevndose la mano a la boca para succionarla.

VALORACIN Y ESTRATEGIAS NO FARMACOLGICAS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR NEONATAL, UNIVERSIDAD DE CONCEPCIN CHILE, MAYO 2006

Facilitar el contacto con los padres

MA. JOVITA PLASCENCIA ORDAZ. PROTOCOLO DE ESTIMULACIN MNIMA PARA EL RECIN NACIDO DE PRETRMINO Y DE BAJO PESO

* Dar masajes, caricias, arrullarlo

(SOLO EN NEONATOS A TRMINO)
* Hablar suave y tranquilo.
* Usar colchn de agua.
* Msica suave

Promueven la estabilidad en indicadores fisiolgicos,

crecimiento y estado conductual, aceleran su maduracin y
disminuyen el estrs.

VALORACIN Y ESTRATEGIAS NO FARMACOLGICAS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR NEONATAL, UNIVERSIDAD DE CONCEPCIN CHILE, MAYO 20

ENVOLVERLO EN UNA MANTA.( CONTENCIN)

La contencin reduce el nivel de actividad,
frecuencia respiratoria y aumenta la presin de
oxgeno percutneo despus de un procedimiento,
sin necesidad de incrementar la administracin de
oxgeno.
Reduce en forma significativa el estrs provocado
por la aspiracin endotraqueal.

FACULTAD DE ENFERMERA UNIVERSIDAD AUTNOMA DE NUEVO LEN. HOSPITAL REGIONAL DE ESPECIALIADES NO. 23 IMSS EFECTOS DE LA
CONTENCIN EN HIPOXIA PERCUTNEA POSTERIOR A LA ASPIRACIN ENDOTRAQUEAL EN NEONATOS INVEST. EDUC. ENFERM;25(1):50-57, MAR.

 Los sensores de saturacin y brazaletes para toma

de presin arterial se cambiarn cada 4 horas para
evitar lesiones drmicas y quemaduras.
El uso de cintas adhesivas deber evitarse al
mximo.

MA. JOVITA PLASCENCIA ORDAZ. PROTOCOLO DE ESTIMULACIN MNIMA PARA EL RECIN NACIDO DE PRETRMINO Y DE BAJO PESO

* La compresin vesical est contraindicada, ya que ocasiona

dolor intenso y elevacin en la circulacin sistmica y presin
intracraneana, es menos riesgoso instalar un sonda vesical si
el nio no orina.
* Evitar la puncin del taln con lanceta manual , que es ms
dolorosa
* Aspiracin endotraqueal solo por razn necesaria
* Utilizar tcnicas de monitorizacin no invasiva.

MA. JOVITA PLASCENCIA ORDAZ. PROTOCOLO DE ESTIMULACIN MNIMA PARA EL RECIN NACIDO DE PRETRMINO Y DE BAJO PESO

SUCCIN NUTRITIVA Y NO NUTRITIVA: MEDIANTE CHUPETE O

SUSTANCIAS DULCES.

Existe una reduccin significativa del dolor agudo asociado con

procedimientos invasivos con la administracin de una solucin dulce
por va oral o leche materna. (1)

El sabor dulce ha dado resultados en punciones venosas,

puncin de taln, retiro de adhesivos o dispositivos despegados.
Se coloca solucin glucosada al 24 % 1 ML en la punta anterior
de la lengua con jeringa o por succin por va oral, 2 minutos antes
del procedimiento.(2)

1.-DOLOR, SUFRIMIENTO Y EL RECIN NACIDO HERNANDO A VILLAMIZAR AO 3 MOD.3

2.-REVISIN BASADA EN LA EVIDENCIA DE LA ADMINISTRACIN DE SUCROSA ORAL PARA DISMINUIR LA RESPUESTA DE DOLOR EN EL
RECIN NACIDO: ENFERMERA NEONATAL

Stevens y col. 2009. realizaron una revisin sistematizada en

neonatos nacidos a trmino y pretrmino para evaluar el
tratamiento del dolor con una solucin de sacarosa en neonatos
sometidos a procedimientos dolorosos.
Ellos incluyeron 17 estudios controlados, aleatorizados.
Las principales conclusiones fueron que la solucin con sacarosa
es segura y efectiva para disminuir el dolor en procedimientos
(venopuncin y puncin capilar); sin embargo, se han utilizados
diferentes dosis (0.012 g, 0.12 g de sacarosa).
Deben realizarse ms estudios, principalmente en neonatos de
muy bajo peso y con apoyo ventilatorio.

Stevens B, Yamada J, Ohlsson A. Sucrose for analgesia in newborn infants

undergoing painful procedures (Cochrane Methodology Review). En: The
Cochrane Library, Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.; Issue 4, 2009.

La succin no nutritiva se dar durante y despus del

procedimiento.(1) Desencadena la liberacin de serotonina que
modula de manera directa o indirecta. (2) Existe una mayor
efectividad cuando se utilizan ambos mtodos. (3)

1.-EFECTIVIDAD DE MEDICAMENTOS EN NEONATOLOGA MARZO 2007 NO. 4 DIRECCIN GENERAL DE FARMACIA Y PRODUCTOS SANITARIOS CONSEJERA
DE SANIDAD CONSUMO COMUNIDAD DE MADRID
2.-VALORACIN Y ESTRATEGIAS NO FARMACOLGICAS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR NEONATAL, UNIVERSIDAD DE CONCEPCIN CHILE, MAYO 2006
3.-ESTRATEGIAS NO FARMACOLGICAS EN EL ALIVIO DEL DOLOR DEL RECIN NACIDO EN PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERAHOSPITAL
GENERAL DE ZONA NO. 1, ZACATECAS, ZAC. INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL. MXICO

ANESTSICOS LOCALES
La crema EMLA, compuesta por lidocana 2,5% y prilocana 2,5%,
se utiliza para aliviar el dolor en procedimientos menores como
extracciones venosas.
No es efectiva en el dolor de la puncin del taln.
Se aplica una capa sobre la piel manteniendo ocluida 60 minutos se
retira el apsito y los restos de crema se limpian con solucin
antisptica.
Proporciona una analgesia de 0,3 cm en profundidad.
Se emplea sobre piel intacta y nunca en mucosas ni heridas, ya que
la absorcin de prilocana a travs de la membrana mucosa puede
tener efectos txicos (metahemoglobinemia).

Taddio y Ohlsson : realizaron un metaanlisis de dos estudios controlados,

aleatorizados. Exploraron el papel de una crema de lidocanaprilocana (EMLA)
para disminuir el dolor en neonatos a trmino sometidos a circuncisin. Se
concluy que el uso de esta crema reduce significativamente el dolor en dichos
pacientes

El dolor no debera ser tratado

sino evitado.
La mejor manera de tratar el dolor es
prevenir, limitar o evitar los estmulos
nocivos y administrar analgesia

El fentanilo
80 a 100 veces ms potente que la morfina y <
liberacin de histamina, ideal para pctes que tienen
hipovolemia , inestabilidad hemodinmica o enfermedad
cardiaca congnita.
Capacidad para reducir la RVP , que puede ser de
beneficio para los nios que han sido sometidos a ciruga
cardaca , HPP, o la necesidad de ECMO.
Las dosis en bolo de fentanilo mnimo de 5 minutos para
evitar la rigidez de la pared torcica.
Dosis en bolo recomendados son de 1 a 2 mcg / kg por
infusin lenta IV .
Pain and Sedation in the NICU.
NeoReviews Vol.14 No.1 January 2013

Manual de cuidados intensivos en ciruga neonatal. Hasen et. al. 2011.

Manual de cuidados intensivos en ciruga neonatal. Hasen et. al. 2011.

RELAJANTES MUSCULARES
Son de uso restringido, solo se utilizarn en aquellos casos que se
requiera mejorar la ventilacin mecnica en neonatos muy
inquietos, con patologa respiratoria compleja.
Inhiben el impulso nervioso neuromuscular.
Mejoran la distesibilidad pulmonar, oxigenacin, disminucin del
barotrauma y riesgo de extubacin accidental.
Pero la parlisis muscular impide la evaluacin del dolor,
convulsiones y estado neurolgico del paciente.
Su administracin siempre se acompaar de analgsicos y
sedantes, ya que la sensibilidad del neonato se encuentra
conservada.
VENCURONIO
PANCURONIO

ANALGESIA Y SEDACIN EN EL RECIN NACIDO DRA. MARA VIRGINIA FRESNO

Paracetamol
Es el analgsico ms ampliamente utilizado en Pediatra
disponible en diferentes presentaciones .
La dosis diaria mxima recomendada:
Es de 75 mg / kg/dia para los nios.
60 mg / kg/dia, para los recin nacidos a trmino y prematuros
mayores de 32 a 34 semanas de edad postconceptual.
40 mg / kg/dia, por da para los neonatos prematuros de 28 a
32 semanas de edad postconceptual.

Se prefiere la va oral.
Pain and Sedation in the NICU.
NeoReviews Vol.14 No.1 January 2013

Consideraciones finales
El dolor neonatal debera ser
considerado como otro signo vital y
por lo tanto ser evaluado y
controlado

Consideraciones finales
El neonato tiene los requisitos
anatmicos, fisiolgicos y bioqumicos
para la percepcin del dolor.
La inmadurez de los sistemas de control
produce respuestas ms intensas y
prolongadas frente al estmulo doloroso
en comparacin con los nios mayores y
adultos.

CONCLUSIONES
El recin nacido es un ser sensible expuesto a
estmulos externos intensos e invasivos que le
provocan dolor y sufrimiento.
El dolor no debe ser parte de la vida normal de un
beb.
El dolor no aliviado trae como consecuencia
sufrimiento y secuelas.

Gracias .