MIASTENIA GRAVE

MIASTENIA GRAVE

Enfermedad de la
unin neuromuscular
de naturaleza
autoinmune.

Cuyo mecanismo
patolgico esta
mediado por
anticuerpos frente a
protenas localizadas
en la membrana
postsinptica de la
placa motora

Caracterizada por la
debilidad muscular
tras actividad
prolongada

EPIDEMIOLOGIA
Poco frecuente y afecta a todas las etnias por igual

Prevalencia aproximada de 50-120 enfermos por cada milln de habitantes.

En la poblacin de 15-65 aos se han incrementado de 5-20 casos por milln de habitantes

Y hasta 60 casos por milln de habitantes en la poblacin mayor de 65 aos

Relacin mujer varn es de 2:1

65% de los pacientes presenta hiperplasia timica y en el 15%-20% de los casos presenta un
timoma

FISIOPATOLOGA
Unin neuromuscular consiste bsicamente en un complejo formado por un
axn neuronal que utiliza acetilcolina como neurotransmisor y una fibra
muscular estriada

Potencial accin
recorre un nervio motor
y alcanza terminacin
nerviosa, se libera 150
a 200 vesculas y se
combina con AchR.

Cuando Ach se combina con los sitios unin AchR se

abre el canal en el receptor lo que permite entrada
cationes que hace se despolarice la regin de la
placa terminal de la fibra muscular.

Este proceso
finaliza
rpidamente por la
hidrlisis de la Ach
por accin de la
acetilcolinesterasa
presente en los
pliegues sinpticos

Fisiopatologa

La anormalidad bsica en la
miastenia gravis es una
disminucin en el nmero de
receptores de acetilcolina en las
uniones neuromusculares

La cantidad de Ach liberada por

cada impulso normalmente
disminuye tras la actividad
repetida ( lo que se denomina
agotamiento presinptico)

FISIOPATOLOGIA
En el enfermo
miastenico

la menor eficiencia de
la transmisin
neuromuscular en
combinacin con el
debilitamiento normal

Y aparezca la fatiga
miastnica

hace que se activen

cada vez menos fibras
musculares por accin
de impulsos nerviosos
sucesivos y se
intensifique la debilidad

Las alteraciones neuromusculares en la MG son secundarias a una respuesta

autoinmunitaria mediada por autoanticuerpos atacando a los receptores de
acetilcolina (AChR).
Los anticuerpos contra dichos receptores aminoran el numero de los que estn
activos en las uniones musculares

Por medio de 3 mecanismos:

1) Recambio acelerado de los AchR (enlaces cruzados y endocitosis rpida).

2) Lesin membrana muscular postsinptica por los anticuerpos en colaboracin

con el complemento.

3)Bloqueo de sitio activo del AchR

Factores asociados
La miastenia se asocia en el 65% de los casos a hiperplasia del timo, la
cual es debida a un timoma en el 10-15% de los casos y a enfermedades
tiroideas en el 5% de los pacientes.
Tanto las clulas T y clulas B de las glndulas del timo de los pacientes
con miastenia grave son ms sensibles a los receptores de acetilcolina
que las clulas T y clulas B de sangre perifrica.
Timectoma mejora el estado del paciente en la mayora de los
pacientes.

Factores asociados

Los factores genticos y anormalidades de la regulacin inmune puede

aumentar el riesgo de la miastenia gravis.
Existe una asociacin moderada de la miastenia con los antgenos HLA
B8 y DRw3

Clasificacin
Miastenia
Miastenia
Miastenia

Neonatal
Congnita
Inducida por Frmacos

Clasificacin segn la Myasthenia Gravis Foundation of

America

MG Ocular o Clase I

Afeccin de msculos oculares y/o orbicular de los ojos

MG Generalizada

o Clase II: Debilidad leve que afecta a msculos distintos de los oculares

A: Predominante msculos de las extremidades y axiales

B: Predominantemente msculos orofarngeos, respiratorios o ambos
o Clase III: Debilidad moderada que afecta a los msculos distintos de los oculares

A: Predominante msculos de las extremidades y axiales

B: Predominantemente msculos orofarngeos, respiratorios o ambos
o Clase IV: Debilidad grave que afecta a msculos distintos de los oculares

A: Predominante msculos de las extremidades y axiales

B: Predominantemente msculos orofarngeos, respiratorios o ambos
o Clase V: Definida por la necesidad de intubacin orotraqueal

Manifestaciones Clnicas

 En la miastenia grave,
la debilidad muscular
aparece con
frecuencia primero en
los msculos de la
cara, el cuello y la
mandbula. Los
msculos de los brazos
y piernas son
afectados despus.

Clnica
En la miastenia ocular:
La debilidad se limita a los prpados y los
extraoculares.

msculos

En la enfermedad generalizada:
La debilidad comnmente afecta a los msculos oculares, pero
tambin implica una combinacin variable de msculos regin
bulbar, respiratorios y extremidades.

Manifestaciones oculares
Ptosis
palpebral

-Examen para la fatiga del prpado
-Activacin prolongada
elevadordelprpado.

del

msculo

-Se pide al paciente mantener una breve

mirada hacia abajo y luego hacer un
movimientoocularrpido(osacada).
-Pruebadedescanso"

Manifestaciones oculares
Diplopa

Elsntomapuede
sercausadoporla
debilidaddeun
solomsculoextraocularo
de
cualquier combinacin de los msculos del ojo.
- Suele ser de predominio vespertino.
Diplopaocurreinicialmentedurantela
miradalateralo hacia arriba.
- Por lo generalempeoradurante al conducir,
verla televisin.
- Desaparecesiun ojoest cerrado.

Msculos de la orofaringe
Debilidad de la
lengua
DISARTRIA
DISFAGIA
Evaluarpor la fuerza
delalenguaempujndola contra
elinterior de la mejilla.

Elmsculo de la
lenguaessusceptible
ala atrofia

Msculos de la orofaringe
Disfagia

Uno delos sntomasmsgravespor

debilidaddelalenguay losmsculos
de la faringeposterior.
Los
lquidosson
msdifcilesdetragarque losslidos.
Regurgitacin
nasal
de
lquidospuedeserun problema si hay
debilidadmusculardel
paladar,
quetambin causavoz nasal.
Incapacidad
paratragarsalivaesla
consecuencia
msgravede
debilidadfarngeayrequierela
aspiracinoral.

Msculos axiales
Debilidad de los
Msculosdel cuello
El
dolor
muscularno
es
unsntomacomnde
laMG,perolos
espasmos
musculares dolorosos pueden
ocurrir cuando los msculos del
cuello dbiles son llamados a
mantener la cabeza erguida.
Gravementeafectadoslos
pacientesen decbito supino
tienen
dificultades
para
levantar la cabeza de la
almohada.

Msculos axiales
Parlisis de las cuerdas
vocales
Las vas respiratorias pueden
obstruirse
porel
cierrede
la
glotis,causadoporla debilidad de
los
msculos
del
esqueleto
sosteniendoadems
de
las
cuerdasvocales.
Puede ser detectada por estridor,o
"canto", durante elintento de
inspiraciones profundas
Puedepresagiaruna
emergencia
que
requiera
intubacinendotraqueal.

Msculos axiales
Debilidad muscular
respiratoria
Los msculos utilizados para la inspiracin, como los
intercostales y el diafragma, puede ser demasiado dbil para
crear una adecuada fuerza inspiratoria negativa -50 cm H20) o
la capacidad vital (> 20 ml / kg de peso corporal).
Este paciente debe ser intubado y la respiracin asistida
mecnicamente.
Habitualmente, el paciente se sienta inclinado hacia adelante
para maximizar el efecto de la gravedad en el diafragma.

Msculos axiales
Debilidad muscular
respiratoria
Incluso los pacientes que no son
conscientes de los problemas
respiratorios
pueden
tener
debilidad muscular respiratoria
que interfiere con su sueo y por
lo tanto hace que est cansado y
menos atentos durante el da.
A veces, un estudio del sueo es
til para identificar este tipo de
problemas.

Debilidad extremidades
Los msculosproximalestiendenaparticiparmsque los
msculosdistalesen la MG,5: 1, aunquelagravedadde la
afectacin suele ser asimtrica.
Proximalesde las extremidades:

Dificultad paralevantar los brazospara

elpelo, el vestido,aplicar los cosmticos,
oafeitarse.

Dificultad parasubirescaleras
oparacaminar largas distancias.

lavarocepillar

Fatiga
La fatigase define formalmente
comouna
capacidad
reducida
parael
trabajo
despus
de
unperodode
actividad
mentalofsica.
Parece ser clnicamenteimportante
diferenciar la fatiga de la depresin
ola fatiga mentalde la fatiga fsica.
La
fatiga
mentalse
suponequesecaracteriza
por
problemas
dealerta,
la
concentracin, la motivacin y la
integracin.

SINDROME DE EATON-LAMBERT

Sndrome miastnico de Eaton Lambert LEMS

Trastorno presinptico causado por Ac que

bloquean los Canales de Ca dependientes de
voltaje terminal presinptico impidiendo la
liberacin de Ach.
En el suero de estos pacientes se ha detectado
autoanticuerpos frente a los canales de calcio
dependientes del voltaje (VGCC)
Ms frecuente en varones 4:1

Incidencia 1: 100000

70% varones 25% mujeres tienen un carcter

paraneoplasico Ca pulmon de celulas
pequeas (50%)

MANIFESTACIONES CLINICAS

El cuadro clnico suele preceder al dx del tumor

Presencia de ac anti-SOX1 adems de los VGCC sugiere

neoplasia de base.
Pcte presenta debilidad con preferencia en la musculatura
proximal de los miembros inferiores.
Es caracterstica la existencia de un incremento transitorio de
la fuerza tras unos segundos de ejercicio voluntario.
Puede existir ptosis palpebral, la afeccin ocular y disartria
son raras

Los reflejos osteotendinosos son hipoactivos o estn abolidos,

En el 80 % de los casos cursa con disfuncin autnoma:
sequedad de boca, impotencia, hipotensin ortostatica, y
trastornos pupilares

Tratamiento

Diagnstico

Se establece por datos clnicos

El EMG un patrn incremental

caracterstico tras estimulacin
repetitiva a frecuencias altas

Determinacion
VGCC

de

anticuerpos

La 3,4 Diaminopiridina, que facilita liberacin de acetilcolina a dosis

mximas de 80-100 mg/ da repartidos en cuatro dosis

En casos paraneoplasiscos, el tratamiento especifico del tumor

mejora el sndrome