HISTORIA CLINICA

MAPAS CONCEPTUALES

FACULTAD DE CIENCIAS
FARMACUTICAS Y BIOQUMICAS
ASIGNATURA: SEMIOLOGIA
DR. ARMANDO DAVILA PALOMINO
adavilapalomino@yahoo.es

Datos Generales de la Historia Clnica.

a) Nombre y Apellidos.
b) Edad:

Factor etiolgico de gran valor diagnstico.

Infancia: los trastornos gastrointestinales, muchas veces por malos hbitos
alimentarios.
Pubertad se encuentran trastornos relacionados con el desarrollo de las
funciones sexuales.
En la edad madura pesa la lucha por la vida y el pleno disfrute de las
funciones vitales. Aqu se observan trastornos nerviosos, enfermedades
venreas y del metabolismo.
El cncer es ms frecuente despus de los 40 aos, aunque puede aparecer
desde edades tempranas de la vida.
En la vejez encontramos, sobre todo, la OTA, ATE, HTA y sus complicaciones,
el enfisema pulmonar y la hipertrofia prosttica, entre otras.

c) Sexo:

Adems de las enfermedades que afectan el aparato genital,, interesa este

dato por el valor semiolgico que adquiere en algunos casos.
En efecto, el sexo parece influir en cierta forma, en la aparicin de
determinadas enfermedades que las estadsticas presentan con un claro
predominio en uno o en otro sexo.
As podemos sealar la mayor frecuencia del bocio exoftlmico, la histeria, la
corea, la hemicrnea, la obesidad y la litiasis biliar en la mujer.
En cambio, en el hombre son mucho ms usuales ciertas enfermedades de la
nutricin (diabetes y gota), la anemia perniciosa, las lesiones articas

d) Color de la piel:
La influencia de los factores tnicos en la etiologa de las enfermedades
justifica que se le tome en cuenta en la historia clnica, donde a veces
adquieren cierto valor semiolgico.
la gran mayora de las razas tienen una predisposicin gentica para
ciertas enfermedades.
Aunque se debe tener cuidado al intuir un posible diagnostico por la
mezcla de razas evidente en el mundo.

e) Ocupacin:
Adquiere relevante importancia como factor etiolgico en muchas
enfermedades profesionales.
Valor diagnstico es grande, muchas veces decisivo.
La mayora de las veces el stress que sufre el paciente en su medio de
trabajo.
Constantes exposiciones a factores peligrosos (txicos- infecciosos).
Son el origen de importantes enfermedades.
Cada profesin tiene una condicin tpica que exige por parte de las
personas una posicin especial que desencadena padecimientos
especficos
Ej.: las vrices de las extremidades inferiores en los que trabajan de pie
(estomatlogos, dependientes) y la obesidad en las profesiones
sedentarias.
Debe citarse la frecuencia con que sufren de IMA las personas sometidas
a grandes tensiones emocionales, entre ellos, los mdicos.

f) Estado civil:
Ofrece un inters diagnstico pues
numerosas enfermedades infectocontagiosas dependen del continuo
contacto entre las poblaciones de ambos
sexos, especialmente en la mujer, cuyas
afecciones genitales dependen en un alto
porcentaje de las relaciones sexuales.
g) Direccin particular
h) Grupo sanguneo

Motivo de Consulta (M.C)

Se refiere a la anotacin breve
de los sntomas que hacen
consultar al paciente,
debindose escribir las propias
palabras de este.
Debe consistir de una o varias
palabras o de una o dos frases.
motivo de consulta es uno,
cuando a veces nos vemos
enfrente de un paciente difcil
que comienza a mencionar
afecciones es necesario definir
cual fue la que mas le
preocup y por la cual acudi a
consulta.

Ejemplos de motivo de
consulta de presentacin
frecuente :
1. Dolor de cabeza
2. Diarrea
3. Dolor en el pecho
4. Vmitos de sangre
5. Fiebre
6. Diarrea con sangre
7. Calambres
8. Dolor abdominal.
9. Tos + expectoracin

No debe ponerse en el motivo de ingreso el Dx o interpretacin de los

sntomas y se deben evitar trminos como lcera duodenal, litiasis
vesicular, hipertensin arterial, diabetes, hematemesis,
melena.

Historia de la Enfermedad Actual

Representa una recopilacin de las quejas que trae el
paciente a la consulta y ampla los datos del motivo de
ingreso.
Esta parte es la que requiere mayor arte en la toma de la
historia. De tal manera que un juicioso interrogatorio nos dar
los detalles de las quejas del paciente.
Cuando nos encontramos un paciente que nos da una buena
y detallada historia, usualmente sospechamos que ha ledo
acerca de sus sntomas .
Muchos pacientes tienden a desviarse de la historia de su
enfermedad actual, y el explorador debe, por el interrogatorio,
conducirlo por el desarrollo lgico de su historia.
Esto puede realizarse con ms facilidad si se lleva al paciente
a un recuento cronolgico de sus sntomas.
Se desarrollarn todas las caractersticas semiolgicas del
sntoma referido en el M.C.

METODOS PARA IDENTIFICAR SINTOMAS

Preguntas clsicas en orden creciente:
a) qu siente Ud.
b) en qu parte del cuerpo siente la molestia y
hacia dnde se corre o irradia (caso de dolor).
c) cundo comenz el sntoma.
d) cmo ha evolucionado hasta hoy.
e) con qu se modifica (aumentando o
disminuyendo intensidad / variando el carcter):
puede ser con alimentos, posiciones,
medicamentos, etc.
f) se asocia con otros sntomas o manifestaciones

RECURSOS NEMOTECNICOS PARA

CARACTERIZAR SINTOMAS
Si dolor: ALICIA FREDUSAH

A
L
I
C
I
A

: Aparicin
: Localizacin
: Intensidad
: Carcter o cantidad *
: Irradiacin
: Alivio

FRE: Frecuencia (Ritmo)

DU : Duracin
SA : Sntomas Asociados
H : Horario

Carcter:

Clico: (aumento progresivo

hasta mxima intensidad, luego
disminuye)
Quemante (Urente),
Sordo: (mantenido, leve,
impreciso e incmodo).
Opresivo (constrictivo).
Pulstil (asociado al pulso).
Neurlgico: (recorre un nervio).
Punzante (como pualada).
Fulgurante (como un rayo, ltigo
o descarga elctrica).
Terebrante: (intenso, como un
taladro).

MOTIVO DE CONSULTA-ENFERMEDAD ACTUAL

CASO 1:
M.C: Dolor en el pecho
H.E.A: Paciente masculino de 56 aos de edad que
refiere padecer de DM tipo 1 desde hace 30 aos,
tratada en la actualidad con dieta e insulina lenta 40 UI
diarias; padece adems de HTA desde hace 10 aos,
tratada en la actualidad con dieta, Clortalidona (25mg) 1
tableta al da, Captopril (25mg) 1 tableta c/ 8 horas y
Verapamilo (80mg) 1 tableta 3 veces al da.
Acude hoy a consulta por presentar dolor en el pecho
que apareci hace 30 minutos aproximadamente, se
localiza en la zona precordial, de intensidad moderada a
severa, carcter opresivo, que se irradia al epigastrio y
brazo izquierdo, es un dolor sostenido que no se ha
aliviado con nada hasta el momento, se acompaa de
vmitos y sudoracin fra y pegajosa.

CASO 2

M.C: Fiebre
H.E.A: Pac. Varn de 20 aos de edad con antec. de
ASMA severa persistente desde hace 15 aos tratada
en la actualidad Ketotifeno(1mg) 2 veces al da y
Salbutamol en spray 4 veces al da en dependencia
de los sntomas, el paciente presenta alrededor de 4
exacerbaciones semanales por la cuales tiene que
acudir al hospital, ha sido hospitalizado al menos 3
veces en el ao por las crisis y las exacerbaciones
ocurren principalmente por los cambios de tiempo, la
exposicin a alergenos y algunas situaciones de
stress.
Acude hoy a consulta por psta fiebre de 39 C desde
hace 4 das que inicia de tarde , dura toda la noche y
desaparece en la maana, la cual se alivia con
dipirona(300mg) 2 tabletas c/ 8 horas y baos de
agua al tiempo, acompaada de escalofros,
sudoracin, decaimiento, falta de apetito y nuseas.

Antecedentes Patolgicos Familiares

Valor: Trascendente en la pesquisa

de enfermedades hereditarias
(asma, diabetes, la anemias),
enfermedades trasmisibles (TBC,
lepra, hepatitis) y en trastornos de
base sanitariocultural (parasitismo,
trastornos nutricionales).
Preguntar: Personas vivas o
muertas de hasta la segunda
generacin por encima y por
debajo (padres, abuelos, hijos y
nietos, hermanos, tos y sobrinos)
Sugerencia: registre los datos
familiares por orden de edad
decreciente (de los ms viejos a
los ms jvenes)

Madre v /Diabetes mellitus

Padre+ /Infarto cerebral
Abuelo materno+/ IMA
Abuela materna+ / Diabetes
mellitus
Abuelo paterno+ / Se desconoce
Abuela paterna+ / IRC
Hijos: 1v/ diabetes 2v/
aparentemente sanos
Nietos: 3v/ aparentemente sanos
1+/accidente
Hermanos: 1v/ insuficiencia
cardiaca 2+/ aparentemente sano
Tos: 2+/ Se desconoce
Sobrinos: 3v/ aparentemente
sanos

 Reaccin a medicamentos

Registrar: Cules medicamentos y sus efectos. Son frecuentes

el rash: a las PENICILINAS , AINES, SULFAS.
Sugerencia: escriba esto en letra grande y en lugar visible de la
HC.

Transfusiones.

Registrar: Fecha, causa y si ocurri reaccin postransfusional.

Accidentes o Traumatismos.

Registrar: Fecha y secuelas si dejaron.

Intervenciones Quirrgicas.

Valor: Conocer enfermedades que causaron la operacin y de

alguna secuela posquirrgica.
Registrar: Tipo de operacin y fecha de realizacin. Incluir:
extracciones y sepsis dentales en los ltimos 6 meses,
regulaciones menstruales o legrados, cateterismos y sondajes,
inyecciones endovenosas.

Hbitos Txicos.
Valor: Como factores de riesgo y causales de

mltiples enfermedades crnicas. Agravante de

sntomas.
Alcohlicos (intoxicacin, gastritis, polineuritis,
cirrosis heptica trastornos mentales).
Dependientes de caf (palpitaciones,
taquicardia, disminucin de la memoria,
ansiedad gastritis, especialmente).
Fumadores (asma, faringitis, laringitis bronquitis
crnicas, EPOC, Enfisema pulmonar, Cncer
pulmonar, Cncer Lengua HTA ,ATE , IMA y
espasmos vasculares).

 Condiciones de la vivienda.

Valorar: iluminacin, ventilacin, caractersticas del piso,

techo y puntal, paredes, existencia de bao sanitario o
letrina, fuentes de obtencin del agua de consumo,
disposicin y cuidados de residuales slidos y lquidos.

Percpita Familiar:

Sumatoria de los salarios dividido entre el nmero de

personas que viven en el hogar. Valorar si los ingresos
cubren los gastos mnimos para alimentacin e higiene.

ndice de Hacinamiento:

Frmula: # de personas que viven en el hogar / # de

dormitorios
Bueno: Menor que 2, hay posibilidad de separacin de
dormitorio por sexo y edad.
Regular: 2 por dormitorio y hay posibilidad de separacin
por sexo y edad.
Malo: Mayor que 2 y no hay posibilidad de separacin por
sexo ni edad.

Examen Fsico General (EFG)

proporciona una valoracin global del estado del paciente, que ser
complementada con el examen particular de cada regin o aparato para realizar un
diagnstico a partir de los sntomas y signos detectados, es decir el
semiodiagnstico (SD).
Adems ayudar a priorizar la regin o sistema que se va a explorar
posteriormente.
utilizan fundamentalmente las tcnicas de inspeccin, palpacin y mensuraciones.

Examen Fsico Regional (EFR)

permite explorar de forma ordenada los diferentes segmentos
del cuerpo, facilitando el acceso de forma integral e
independiente a cada una de las regiones que a continuacin
se representan.

Examen de los ganglios linfticos de la cabeza y

el cuello.

Interrogatorio por sistemas

Corresponde revisar los
sistemas y aparatos en
busca de evidencia de
trastornos en cada esfera,
relacionndolos con la
enfermedad actual.
Recuerde:
Usted debe darle pistas al
paciente ya que ellos
frecuentemente no asocian
los sntomas que padecen o
los consideran irrelevantes
respecto al motivo de
consulta.

El orden ms utilizado para

el interrogatorio es el
siguiente:
1- S. Respiratorio.
2- S. Cardiovascular.
3- S. Digestivo.
4- S. Genitourinario
5- S. hemolinfopoytico
6- S. Endocrino
7- S. Nervioso