Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua

UNAN- Managua
FAREM- Estel
Medicina Interna
NEFROLOGIA

SINDROME NEFROTICO
Dra. Ana Cecilia Alfaro.

Elaborado Por:
Harol Rubn Ros Gonzales.
Julitza Judith Ros Jimnez.
Ana Gertrudis Ros Tllez.
Wilton David Rivera Caldern.
Amarilis Susana Rivera
Zamora.

Suma
rio

Introduccin
Epidemiologa
Definicin
Etiologa
Fisiopatologa
Cuadro clnico
Pruebas de Laboratorio
Otros Mtodos Diagnsticos
Complicaciones
Tratamiento Farmacolgico Y No Farmacolgico
Factores pronsticos

Introduccin
El sndrome nefrtico
ES UNA ENFERMEDAD SISTEMICA.
corresponde a una combinacin de
anormalidades clnicas y de
laboratorio, comunes a una
variedad de patologas que tienen
en comn un aumento de la
permeabilidad de la pared capilar
glomerular a protenas plasmticas.
Puede definirse como proteinuria
mayor de 2.5 gr/24 hrs que produce
hipoalbuminemia menor de 3 gr/dl
y en forma variable: edema,
hiperlipidemia, lipiduria.
Es un desorden de permeabilidad
selectiva que puede ser primario en
un 85-90% o secundaria en 10-

Epidemiol
El origen del sndrome nefrtico es secundario a
ogia
glomerulopata, lesin de cambios mnimos o por

glomeruloesclerosis focal y segmentaria.

En Europa y Norte Amrica la incidencia es de 2 7 casos
por 100,000 nios por ao, la edad de aparicin es
principalmente en nios de 2 a 8 aos, la mxima
incidencia de los 3 a los 5 aos de edad.
Las glomerulonefritis primarias engloban del 60 al 80% de
los casos y las secundarias protagonizan del 20 al 40%.
Hay un predominio de la enfermedad en los hombres
respecto a las mujeres de 2:1.
Afecta a cualquier edad,
una proporcin

predomina en los adultos con

adulto/nio de 26:1.

Definici
Este Sndrome es una de
nlas formas clnicas de
presentacin mas frecuentes de las
Glomerulopatias, tanto primarias como secundarias,
y se debe a un aumento de la permeabilidad del
capilar glomerular a las protenas plasmticas.
Sus signos caractersticos son:
Proteinuria mayor de 3.5 g/24 horas.
(Denominada rango nefrtico)
Hipoalbuminemia (albumina menor de 3g/dL)
Edema.

I
G
O
L
O
I
T
E
A

Causas De Sndrome nefrtico mas

Comunes segn edades

Etiologa del Sndrome

nefrtico

Etiologa del Sndrome

nefrtico

Etiologa del Sndrome

nefrtico

Otras Causas

Fisiopatologa
El glomrulo renal es el encargado de filtrar la sangre que llega al
rin. Est formado por capilares con pequeos poros que permiten el
paso de molculas pequeas, pero no de macromolculas de ms de
40.000 Dalton, como son las protenas.

El glomrulo afectado por una inflamacin o una hialinizacin

(formacin de material homogneo cristalino dentro de las clulas),
permite que la albmina, la antitrombina o las inmunoglobulinas lo
atraviesen y aparezcan en la orina.

La albmina es la principal protena de la sangre capaz de mantener la

presin onctica, lo que evita la extravasacin de fluidos al medio
extracelular y la formacin de edemas.

En respuesta a la hipoproteinemia, el hgado pone en marcha un

mecanismo compensatorio consistente en la sntesis de una mayor
cantidad de protenas, tales como alfa-2 macroglobulina y
lipoprotenas, que incrementa el riesgo cardiovascular en estos
pacientes.

Cuadro Clnico

Cuadro Clnico
Hipoproteinemia

-La hipoproteinemia se presenta a

expensas de la hiposerinemia.
-Tambin resulta imprescindible para
el diagnstico, en particular, la
hiposerinemia.
-Las protenas totales estn por
debajo de 6 g % y la serina por
debajo de 3 g %; en la mayora de
los casos, por debajo de 2,5 g %.

Proteinuria

-Es la manifestacin decisiva del

sndrome nefrtico.
-Est presente en todos los casos y
resulta imprescindible para
establecer el diagnstico.
-Se trata de una proteinuria profusa,
masiva, del rango de 5 g o ms en
las 24 h.
-Est constituda,
fundamentalmente, por albmina o
serina.

Cuadro Clnico
Hiperlipidemia

Est en relacin con el

aumento de las lipoprotenas
de baja densidad
(hipercolesterolemia) y de
muy baja densidad
(hipertrigliceridemia).

Aunque es un signo
caracterstico puede faltar,
de manera que no resulta
imprescindible para
establecer el diagnstico.
Algunos autores consideran
el sndrome nefrtico
normocolesterolmico,
caracterstico del lupus
eritematoso sistmico.

Edema
El edema constituye
la manifestacin
clnica ms
llamativa del
sndrome nefrtico.
Esta salvedad no resta
significado clnico al
edema nefrtico, que se
caracteriza por ser
simtrico, fro, blando,
de godet sumamente
fcil (edemas en
manteca), con
participacin casi
invariable de la cara y
los prpados (facies de
mueco chino), y otras
reas laxas, como pene
y escroto, y labios
mayores.

Es ms marcado por
la maana. Su
intensidad es
variable, en
ocasiones una
verdadera
anasarca.

 Prdida de inmunoglobulinas y de factores del

complemento, que conlleva una tendencia
especial a la aparicin de infecciones.
Trombosis, con una incidencia de entre el 5 y
el 60%.
Hipertensin arterial, que aparece en el 42,5%
de los pacientes.
Insuficiencia renal aguda, que se observa con
ms frecuencia en pacientes de edad
avanzada.

Complicaciones

BALANCE NITROGENADO
NEGATIVO

La proteinuria masiva( de rango

nefrotico)
lleva a un balance nitrgeno negativo
que habitualmente se pone de
manifiesto por la disminucin de la
concentracin de albumina plasmtica.
Con el tiempo puede ocurrir una
disminucin de la masa muscular del
10 al 20%.

HIPERCOAGULABILIDAD
En el SN muchas protenas de la
cascada de coagulacin alteran sus
niveles lo que genera un estado de
hipercoagulabilidad, cuyas
alteraciones mas caractersticas son la
hiperfibrinogenemia, la disminucin
de la antitrombina y un aumento de la
agregacin plaquetaria.

ATEROGENESIS
LA HIPERLIPIDEMIA ESTA PRESENTE EN LA
MAYORIA DE LOS PACIENTES CON SN. SE
CARACTERIZA POR HIPERCOLESTEROLEMIA
E HIPERTRIGLICERIDEMIA,ASOCIACION
RECONOCIDA COMO SUMAMENTE
ATEROGENICA.
SE ACEPTA QUE EN LOS PACIENTES
NEFROTICOS EL RIESGO DE MUERTE POR
CAUSA CORONARIA ESTA AUMENTADO 5
VECES.

INFECCION
LOS PACIENTES CON SD NEFROTICO SON
PROCLIVES A PRESENTAR INFECCIONES
BACTERIANAS
HIPOGAMMAGLOBULINEMIA: PERDIDA
URINARIA Y DISMINUCION EN LA SINTESIS Y EN
FORMA ADICIONAL A LA PERDIDA DEL FACTOR
B DEL COMPLEMENTO.
EL AUMENTO A RIESGO DE LA INFECCIONES
TAMBIEN SE EXPLICA POR LA ACUMULACION DE
LIQUIDO CORPORAL QUE FAVORECE EL
CRECIMIENTO BACTERIANO.

INSUFICIENCIA RENAL
AGUDA
SE DEBE A DIFERENTES CAUSAS:
1. NECROSIS TUBULAR AGUDA POR
ISQUEMIA SECUNDARIA A
HIPOVOLEMIA O A SEPSIS.
2. TROMBOSIS BILATERAL DE LAS
VENAS RENALES.
3. NEFRITIS INERSTICIAL AGUDA
DEBIDO A FARMACOS O A EDEMA
INTRARENAL CON COMPRESION
TUBULAR.

INSUFICIENCIA RENAL
CRONICA
CON EXCEPCION DE LA
GLOMERULOPATIA DE CAMBIOS
MINIMOS, LA MAYORIA DE
GLOMERULOPATIAS CON SINDROME
NEFROTICO PERSISTENTE TIENE
ALTO RIESGO DE PROGRESAR A LA
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA.

El tratamiento del sndrome nefrtico comprende

medidas teraputicas generales, orientadas al
tratamiento de las complicaciones asociadas al
sndrome nefrtico, y el tratamiento especfico,
en funcin de las causas del sndrome nefrtico.

Tratamiento del edema

La aparicin de edema en el sndrome nefrtico es el signo clnico
ms llamativo y suele ser el motivo de consulta.
El tratamiento de este incluye: dieta, medidas posturales y
diurticos.
Medidas dietticas
Se aconseja restriccin de Na a 2-4 g/24 h.
En los periodos de edema importante, o tendencia a hiponatremia,
restriccin parcial de la ingesta de lquidos, que no debe superar la
diuresis.
Medidas posturales
El reposo en decbito supino o en sedestacin, con las piernas
levantadas es recomendable en estos pacientes, ya que favorece la
diuresis al disminuir la presin hidrosttica de las extremidades
inferiores y pasar lquido desde el espacio intersticial hacia el
plasmtico.

Uso de diurticos
Los frmacos que se usan son:
Los diurticos tiazdicos.
Ahorradores de potasio.
Diurticos de asa.
En el sndrome nefrtico existe resistencia a la accin
de los diurticos del asa , por lo que se tienen que usar
dosis ms altas.
Debido a:
Disminucin del aclaramiento renal de la furosemida.
Hipoalbuminemia.
Inactivacin del diurtico en la luz tubular al unirse a la
albmina filtrada.

Dosis
Las dosis que se utilizarn, por tanto,
deben ser dos o tres veces las
normales:
Furosemida 40-120 mg I.V. o 80-240
mg P.O.
Torasemida 15-50 mg P.O.
Administrando estos frmacos con
mayor frecuencia.

Cuando el paciente no responde a los

diurticos de asa
Pueden tomarse en cuenta otras medidas:
Asociacin de diurticos del asa con diurticos
tiazdicos:
Furosemida (40-120mg/24 h) + Indapamida (2 mg)
se ah demostrado que mejora la natriuresis y
consigue un balance negativo de H2Oy Na en
pacientes con sndrome nefrtico y edema masivo.
La asociacin de diurticos debe de monitorizarse
peridicamente, ya que puede precipitar
Hipopotasemia grave.
Se debe mantener un estrecho control de los niveles
del potasio y del sodio sricos.

Cuando el paciente no responde a los

diurticos de asa
Administracin de diurticos de asa en perfusin
intravenosa:
Se mantiene una tasa continua de excrecin del
frmaco, y evita los periodos de reabsorcin de Na que
aparecen a las pocas horas de administrar el diurtico
en bolo, con menor riesgo de ototoxicidad.
Las dosis empleadas de furosemida son de 20-40 mg/h.
Asociacin con albmina.
Se ha propuesto que pacientes hipoalbuminmicos
tienen mejor respuesta diurtica si se administra la
furosemida junto a albmina (40-80 mg de furosemida
con 6,25 12,5 g de albmina)

Tratamiento de la hipertensin
arterial
Existe una alta prevalencia de sndrome nefrtico y
hipertensin arterial.
El bloqueo farmacolgico del SRA es uno de los
pilares de las nefropatas crnicas, especialmente
las que cursan con proteinuria.
Este tratamiento tiene el doble papel de controlar la
presin arterial sistmica y por otro lado
contrarrestar los mecanismos de progresin del
dao renal.
Las Guas de tratamiento ms aceptadas aconsejan
en primer lugar controlar la presin arterial con IECA
o ARA-II.

Tratamiento de la hipertensin
arterial
Tratamiento con IECA.
Se ah demostrado que los pacientes con nefropatas crnicas
proteinricas tratados con IECA reducen el riesgo de
insuficiencia renal alrededor de un 30%.
Tratamiento combinado con IECA y ARA-II.
Destaca el uso combinado de IECA y ARA-II que aporta un
bloqueo ms completo del SRA comparado con el uso de cada
uno de ellos por separado.
Desde un punto de vista clnico el uso combinado de IECA y
ARA-II ha demostrado su eficacia en controlar la presin arterial,
reducir la proteinuria, retrasar la progresin de la insuficiencia
renal en pacientes diabticos y no diabticos, mejorar la
remodelacin cardaca y disminuir las complicaciones de la
insuficiencia cardaca congestiva.

Tratamiento de la
hipoproteinemia
En estos pacientes las dietas hiperproteicas no se
recomiendan, ya que inducen mayor proteinuria que
puede agravar la lesin glomerular renal.
Si la funcin renal es normal se recomienda la
ingesta de 0.8-1 g/kg de peso y da de protenas de
alto valor biolgico (dieta normoproteica).
En los nios s se recomienda una ingesta algo
superior (1.5 g/kg/24 h) para prevenir alteraciones
del crecimiento.
En los pacientes con deterioro de la funcin renal se
recomienda una restriccin proteica moderada (0,60,8 g/kg de peso y da).

Tratamiento de la
hiperlipemia

El tratamiento de la hiperlipemia es fundamental ya

que es un potencial factor de riesgo cardiovascular,
de dao glomerular y de progresin de la
insuficiencia renal. Las estatinas (inhibidores de la
hidroxi-metil-glutaril CoA-reductasa) son el grupo de
frmacos de eleccin.
Disminuyen los niveles de colesterol total en un 2040%.
LDL colesterol en un 25-50%
VLDL-triglicridos en un 15-40%.

 Se han demostrado otros efectos

protectores de las estatinas en el
sndrome nefrtico:
Entre ellos, caben destacar su accin
antiinflamatoria, efectos sobre la
respuesta inmune, sobre las
alteraciones de la coagulacin, sobre
el balance entre la apoptosis y la
proliferacin, sobre la mineralizacin
sea y la mejora de la funcin

Tratamiento de las
infecciones
Los pacientes con sndrome nefrtico son muy
susceptibles a las infecciones de todo tipo, especialmente
bacterianas.
Los grmenes ms frecuentes son bacterias
encapsuladas, entre las que destaca el Streptococcus
pneumoniae. Pero tambin pueden estar ocasionadas por
Bacteroides, Aerobacter, Streptococcus viridans,
Streptococc-- hemoltico y Haemophilus.
No obstante tambin hay infecciones de tipo vrico las
mas frecuentes: sarampin, varicela y herpes, a veces de
curso fulminante.
El tipo ms frecuente de infeccin en los pacientes con
sndrome nefrtico activo es la peritonitis espontnea.

Tratamiento de las
Infecciones
Toda infeccin debe tratarse de forma
precoz y agresiva.
El tratamiento se basa en la adecuada
combinacin de antibiticos.
Se recomienda administrar cefalosporinas
de tercera generacin y aminoglucsidos.
En casos de infeccin por Streptococcus
pneumoniae resistente a penicilina la
vancomicina es eficaz

Tratamiento de la
trombosis
La trombosis de la vena renal y, en general, los
fenmenos tromboemblicos constituyen una de las
complicaciones ms graves del sndrome nefrtico.
Ante cualquier fenmeno tromboemblico se recomienda
la anticoagulacin sistmica de forma similar al
tratamiento de la trombosis venosa profunda, es decir,
heparina fraccionada o no fraccionada seguida de
anticoagulacin oral.
La duracin de la anticoagulacin oral debe permanecer
al menos seis meses . Se aconseja igualmente
mantenerla mientras persista el sndrome nefrtico.
No hay evidencia que justifique la utilizacin de
antiagregantes plaquetarios.

Factores pronsticos de
Sndrome nefrtico

En los casos con Sndrome

Nefrtico, la supervivencia
renal a los 10 aos oscila entre
el 30 y el 60%, habiendo
mejorado en los ltimos aos.

Los estudios de pronstico

determinan que la respuesta al
tratamiento es el principal
determinante del pronstico
renal en estos casos. La
hianolisis segmentaria focal
(HSF) que se presenta como
proteinuria no nefrtica tiene
mucho mejor pronstico,
superior al 80% a los 10 aos.

Sin tratamiento, el sndrome

nefrtico tiene muy mal
pronstico, especialmente la
glomerulonefritis rpidamente
progresiva, que conduce a una
insuficiencia renal aguda en un
perodo de pocos meses.

Factores pronsticos de
Sndrome nefrtico

El pronstico del sndrome

nefrtico bajo tratamiento es
generalmente bueno aunque
depende de la causa
subyacente, la edad del
paciente y la respuesta a la
terapia.

La enfermedad de cambios
mnimos tiene un pronstico
excelente y las recadas que
presentan se hacen cada vez
ms distantes en el tiempo; lo
contrario ocurre con la
glomerulonefritis
mesangiocapilar, en la que el
rin fracasa antes de los tres
primeros aos de enfermedad
haciendo obligatorios la dilisis
y el posterior trasplante.

Tambin, en general, los nios

menores de 5 aos presentan
peor pronstico que los
prepuberales, as como los
adultos mayores de 30 aos, en
los que hay mayor riesgo de
insuficiencia renal.

MUCHAS GRACIAS!!!