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CASO CLNICO
Paciente de 56 aos quien consulta por cuadro
clnico de 1 mes de evolucin consistente en
debilidad, ataxia, polineuropata, prdida del
sabor de los alimentos, deposiciones diarreicas y
mareo. Al examen fsico se observa plido, con
marcha atxica, alteraciones sensitivas
principalmente en miembros inferiores, lengua
lisa y brillante. Se toman diferentes exmenes
entre ellos un hemograma con hemoglobina de 8
g/dl, hematocrito de 25% y un frote perifrico
que report anemia macroctica hipocrmica. Se
encontr Homocistinuria y Aciduria
Metilmalnica. Ha sido portador crnico de
Helicobacter Pylori y ha padecido otras
infecciones

1. METABOLISMO DE LA
VITAMINA B-12

ABSORCIN: Existen dos mecanismos

para la absorcin de Vitamina B12 o
Cobalamina.
Pasivo y Activo
ALMACENAMIENTO: principalmente
en el hgado de 2 a 3 mg, suficientes
para tres o cuatro aos si se
interrumpe el aporte.
TRANSPORTE
EXCRECIN

METABOLISMO DE FOLATOS
ABSORCION
ALMACENAMIENTO en el hgado
principalmente y las reservas bastan
solo de 3 a 4 meses en los adultos
sanos antes de que ocurra una
deficiencia rpida y grave.
TRANSPORTE
EXCRECION

2. RELACIN METABLICA
DEL
FOLATO Y LA COBALAMINA
El cido flico: interviene en la
transferencia de un nico carbono en
diferentes vas, incluida la sntesis de
colina, serina, glicina, metionina y
cidos nucleicos.
La vitamina B12 interviene en el
reciclado de folatos y en la sntesis de
metionina.

 La reaccin que implica a al folato y a

la vitamina B12 es una reaccin de
metilacin, la conversin de
homocsteina a metionina.

3. TRAMPA DE FOLATOS
Cuando hay carencia de vitamina B12, el 5-metil
tetrahidrofolato no logra donar sus grupo metilo
y estos se acumulan.
No
se
genera
la
forma
de
coenzima
METILCOBALINA por lo que la Homocisteina no
se puede convertir en METIONINA.
Los
niveles
de
las
otras
tetrahidrofolato disminuyen.

formas

del

La trampa de folatos plantea que el dficit

de vitamina B12 induce a la carencia de
las formas del tetrahidrofolato, lo que
lleva a que se d una acumulacin de
precursores inmaduros grandes de
eritrocitos en la medula sea y en la
sangre MEGALOBLASTOS lo cual
provoca anemia meglaoblastica.

4. CAUSAS QUE PUEDEN PROVOCAR

DEFICIENCIA DE VITAMINA B-12 EN UN

INDIVIDUO

Ingestin inadecuada,
Mala nutricin
Absorcin obstaculizada,
Metabolismo deteriorado y demanda aumentada
Extraccin o destruccin del estmago:la
deficiencia de vitamina B12 puede desarrollarse
en personas que tuvieron una ciruga para
extirpar parte o todo el estmago.

Crecimiento excesivo de bacterias

Falta de factor intrnseco
Trastornos de la circulacin entero
heptica.
Pobre absorcin en el intestino
delgado, causada por bacterias.
Perdida del tramo intestinal encargado
de la absorcin
Defecto en la produccin de protenas
pancreticas que transportan la
vitamina B12 al leon .

5. REACCIONES QUE REQUIEREN

COENZIMAS DERIVADAS DE
VITAMINA B-12
FORMAS ACTIVAS:
Metil cobalamina
Desoxiadenosilcobalamina

 Remetilacin de homocsteina a
metionina
Metionina Sintasa

Homocistena

Metionina
Metil Cobalamina

Enzima
Coenzima

 Isomerizacin de Metil coenzima

A
Producida por degradacin de aminocidos
como isoleucina, valina, treonina y metionina y
cidos grasos con nmeros impares de tomos
de carbono) A SUCCINIL COENZIMA A
Metil CoA Mutasa

Metilmalonia
CoA

Metionina
Desoxiadenosilcobala
mina

Enzima
Coenzima

REACCIONES QUE REQUIEREN

COENZIMAS DERIVADAS DE CIDO
FLICO

FORMA ACTIVA:
Tetrahidrofolato (folato reducido)

 Metabolismo de Unidades
Monocarbonatadas

Tetrahidrofolato +
Carbono*

Transferencia
de productos
intermediarios
en la sntesis
de
aminocidos,
purinas y TMP

*Carbono donado por Histidina, Serina

o Glicina

Signos y sntomas del paciente

Signos y sntomas caractersticos de la

anemia megaloblstica
Relacin bioqumica.

Ataxia
Polineuropata
Mareo

Marcha atxica

La vitamina B12 y el folato participan en la

conversin de homocistena a metionina.

La ausencia de vitamina B12 inhibe la reaccin

y
da
lugar
a
la
acumulacin
de
N5metiltetrahidrofolato (N5MeTHF), conocida
como la trampa de folatos produciendo as
una deficiencia relativa de metionina en la
mdula espinal que origina una manifestacin
neurolgica como lo es la degeneracin medular
combinada subaguda.

Hemograma con hemoglobina de

10g/dl
Hematocrito de 30%

Anemia macroctica hipocrmica

El bloqueo en la sntesis del cido flico retrasa la

produccin de eritrocitos, causando la aparicin de
eritrocitos macrocticos con membranas frgiles y
tendencia a hemolizar; aparece as una anemia
macroctica
asociada
a
la
medula
osea
megaloblstica.

Adems est demostrado bioqumicamente que la

vitamina B12 tiene una estructura compleja en
anillo similar al sistema de porfirina del hemo, pero

7. VALORES NORMALES DE VITAMINA

B-12 EN PLASMA
Los valores normales son de 200 a 900
pg/ml (picogramos por mililitro). Los
valores anteriores muestran las
mediciones comunes para los resultados
de pruebas en niveles de esta vitamina
en el plasma.

En el organismo en general se
almacena en cantidades muy
significativas 4 a 5 mg de
vitamina B12

TEJIDOS Y FORMAS QUMICAS

EN QUE SE ENCUENTRA LA
VITAMINA B-12
Los alimentos, fuente de esta vitamina
son:hgado, carnes, vsceras, pescados,
huevos y en menor cantidad leche y
derivados. Con estos alimentos,
distribuidos en la dieta de manera
equilibrada se cubren las necesidades
de esta vitamina.
Los vegetales estn libres de vitamina B12 a
menos que estn contaminados

8. CMO SE DIFERENCIA CLNICAMENTE UNA

DEFICIENCIA DE FOLATOS DE UNA DEFICIENCIA
DE B12?

La deficiencia de folatos y la deficiencia

B12 son muy difciles de diferenciar ya
que ambos provocan anemia
megaloblastica, para determinar cul es
la deficiencia se comparan los sntomas,
antecedentes clnicos y exmenes,
aunque el examen ms eficiente para
poder determinar la deficiencia de
folatos es medir los niveles de folato de
glbulos rojos en la sangre.

 Diferencias de sntomas de folato

y B12
Folato

Fatiga
Dolor de Cabeza
Falta de aliento
Mareos
Nivel elevado de
homocisteina en la
sangre

B12
Sensacin de pinchazos
Estreimiento y Diarrea
Cansancio
Confusin
Depresin
Fiebre
Sensacin daada del
equilibrio
Latido acelerado

9. A QU SE LE LLAMA ANEMIA
PERNICIOSA?
Causada por una disminucin en los glbulos
rojos que ocurre cuando el cuerpo no puede
absorber apropiadamente la vitamina B12.
Esta vitamina es necesaria para el
desarrollo apropiado de los glbulos rojos
que suministran oxigeno a los tejidos
corporales.

 Causas comunes de la anemia

perniciosa
Debilitamiento del revestimiento del
estmago
El sistema inmunitario del cuerpo
ataca las clulas que producen el
factor intrnseco o al factor intrnseco

10. CMO SE CONFIRMA EL

DIAGNSTICO DE ANEMIA
PERNICIOSA?

HALLAZGOS CLNICOS

Parte del sndrome anmico:

Mareos
Cefalea
Asociado directamente a la deficiencia de cobalamina y cido flico
Lengua lisa y eritema
Como hallazgo caracterstico del dficit de cobalamina
Ataxia
Trastorno de movilidad en miembros inferiores

PRUEBAS DE LABORATORIO
Recuento sanguneo completo (RSC)
Nivel de vitamina B12
Nivel de cido metilmalnico (MMA)
Nivel de cido flico en globulos rojos
Anlisis de factor intrnsico

11. CUL ES EL TRATAMIENTO

PARA LA ANEMIA PERNICIOSA?
Se administra 1000um i.m de vitamina B12
de 2 a 4 semanas para corregir las
alteraciones hematolgicas y luego se sigue
el tratamiento administrando cada mes la
dosis. Se recomienda a los pacientes ancianos
tomar suplementos de B12.

Tambin es necesaria una dieta

balanceada para as dar al organismo
otros elementos, entre los cuales estn
el cido flico, el hierro y la vitamina C
los cuales son fundamentales en el
desarrollo de glbulos realmente
saludables

12. CMO EXPLICA DESDE EL PUNTO DE

VISTA METABLICO LA HOMOCISTINURIA Y
ACIDURIA METILMALNICA PRESENTE EN
ESTE PACIENTE?

HOMOCISTINURIA: debido a una deficiencia

de vitamina B12 en su forma de metilcobalamina siendo un factor importante para
la por lo que afecta a la utilizacin de la
forma N5-metilo tetrahidrofolato para la
metilacin dependiente de metil-cobalamina
de homocisteina a metionina provocando una
acumulacin de homocisteina en el plasma
sanguneo.

ACIDURIA METILMALNICA: la
desoxiadenosil-cobalamina es importante
para la conversin de metilmalonil-CoA a
succinil-CoA derivado de los cidos grasos
con nmeros impares de carbonos por lo
que una deficiencia de la desoxiadenosilcobalamina provocara una acumulacin
de metilmalonicl-CoA provocando as la
aciduria metbolica.

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
Anemia megaloblstica por dficit de cido flico:
Ingesta inadecuada (las reservas de flico cubren las
necesidades hasta 4 meses)
Alcoholismo
Sndromes de malabsorcin (Enfermedad de
Crohnn,Enfermedad Celaca)
Frmacos
Aumento de las necesidades (embarazo, lactancia,
crecimiento, neoplasias, hipertiroidismo,hemodilisis,
trastornos exfoliativos de la piel)
Aumento de la excrecin (insuficiencia cardiaca
congestiva,hepatitisaguda).

Anemia megaloblstica por dficit o alteracin de

vitamina B12:
Disminucin de la absorcin: gastrectomizados, ausencia
congnita o anomala funcional.
Alteraciones
de
las
proteasas:pancreatitis
crnica,sndrome de Zollinger Ellison
Alteraciones delleon terminal:esprue tropical, EEI,
TBC,reseccin intestinal
Competicin
por
la
cobalamina:
sobrecrecimiento
bacteriano.
Frmacos:colchicina,neomicina.

Otras causas de macrocitosis no

megaloblsticas:
Alcoholismo
Hepatopatas
Hipotiroidismo
Hipopituitarismo
Reticulocitosis
Anemia Aplsica
Sndrome Mielodisplasico.