HISTORIA CLINICA

DR. FRANCISCO VILLACRES

FERNANDEZ,MD,MG.
UNIVERSIDAD DE BABAHOYO

1.-ANAMNESIS:
1.1 DATOS PERSONALES:
nombre/apellidos.
fecha de nacimiento.
edad.
raza.
estado civil.
procedencia.
ocupacin.
domicilio.
persona que acompaa.

n telfonos

 1.2. MOTIVO DE
CONSULTA O DE
HOSPITALIZACIN
(signos y sntomas
importantes y su
cronologa)

1.3. ENFERMEDAD ACTUAL Y SUS ANTECEDENTES

Cundo empez a sentirse enfermo?

Cmo comenz la enfermedad?

Con que sntomas se presento?

Cmo evolucionaron estos sntomas?

es la primera vez que se presentan?

tuvo algo parecido antes?

a que atribuye su enfermedad?

Qu precedi al estado de su enfermedad?

realizo alguna consulta mdica antes?

Qu exmenes complementarios le han realizado?

Qu diagnostico le realizaron?

Qu tratamiento ha recibido?

Qu repercusin general ha provocado la enfermedad?

1.4. Antecedentes personales:

1.4.1. Fisiolgicos: (parto normal, peso al nacer,

complicaciones al nacer) crecimiento y desarrollo (tipo
de lactancia, lenguaje, marcha y denticin)

1.4.2. Patolgicos:

1.4.2.1. Enfermedades de la infancia.

1.4.2.2. Enfermedades mdicas. (Respiratorio, Cardiovascular,

Gastrointestinales, Nefrourologico, Endocrino-Metablico,
Inmunolgico, Nervioso, Ginecolgico)

1.4.2.3. Antecedentes alrgicos.(Farmacos,alimentos)

1.4.2.4. Antecedentes quirrgicos y traumticos.

1.4.3. De medio

(Lugar de nacimiento y residencia,

Casa habitacin-Escolaridad-Ocupacin-Ncleo familiarservicio militar).

1.4.4. Hbitos.
Alimentacin: tipo, calidad, cantidad,
horario de las comidas.
Intolerancia alimentaria.
Apetito. (Inapetencia, hiporexia) o
anorexia franca, hiperorexia o aumento
de apetito (diabtico /hipotiroidismo).
Catarsis intestinal (normal es que se
produzca 1 0 3 veces por da.
Diuresis (1,5 litros por da)>3000ml=poliuria; <500 ml=oliguria; y
la ausencia de orina =anuria.
Polaquiuria (aumento de frecuencia en
las micciones). Disuria (dolor durante
la miccin). Hematuria (presencia de
sangre en la orina).
Sueo. Hipersomnia (dormir mas de lo

 Bebidas alcohlicas.
Infusiones. Caf (gastritis, taquicardia
e insomnio)
Tabaco. (diarios, mensuales, anual y
por los aos de consumo)
Drogas (cocana, marihuana )
Medicamentos (analgsico,
tranquilizantes, laxantes)
Hbitos sexuales (practicas sexuales,
numero de parejas, actividad
homosexual, mtodos anticonceptivos,
enfermedades de TS y alteraciones
relacionadas con la practica sexual
(dolor, impotencia, eyaculacin precoz,
frigidez, anorgasmia, y falta de deseo).
Actividad fsica (cantidad y calidad)

1.5. ANTECEDENTES HEREDITARIO

Y FAMILIARES.

Mam
Pap
Hermanos.

2.- EXAMEN FISICO: (inspeccin,

palpacin, percusin, auscultacin)

IMPRESIN GENERAL: estado de conciencia, orientacin

temporoespacial, actitud o postura, decbito, habito constitucional
(atltico, longilineo, pcnico), facies, estado nutricional, estado de
hidratacin.

Sistema tegumentario (piel y faneras).

Sistema celular subcutneo.

Sistema linftico.

Sistema venoso superficial

Sistema osteoarticulares.

Cabeza.

Cuello.

Trax (aparato respiratorio, aparato cardiovascular)

Abdomen.

Sistema nervioso.

 3.- RESUMEN SEMIOLOGICO.

4.- CONSIDERACIONES
DIAGNOSTICAS. (Se fundamenta
en los sndromes clnicos que
surgen de los signos y sntomas
recogidas en la anamnesis y del
examen fsico)

5.- EVOLUCION DIARIA.

Datos mensurales: temperatura corporal,

peso, diuresis, pulso, presin arterial,
frecuencia respiratoria, etc
Resultados de los exmenes complementarios
y la fundamentacin de otros no previstos.
Informes de las interconsultas a especialistas.
Informe del tratamiento instituido, sus
resultados, modificaciones y presentacin de
reacciones adversas.
Evolucin general de los signos y sntomas
que motivaron su hospitalizacin.

 6.- EPICRISIS. (al alta o

fallecimiento)