Dor em Paralisia Cerebral

Marcelo Benedet Tournier – Médico Fisiatra

 DOR
• Experiência sensitiva e emocional
desagradável associada ou relacionada a
lesão real ou potencial dos tecidos
• Dor é sempre subjetiva
• Cada indivíduo aprende a utilizar esse termo
através das suas experiências anteriores

IASP, SBED 1994

 Dor em Crianças
• Subvalorizada
• “Criança não sente dor!”
• Século XX - Década de 80:
– Crianças começam a sentir dor a partir dos 2
anos
– 87% subtratadas

Shechter NL J Dev Behav Pedriatr 1986

 Embriologia da dor
• 20 semanas de gestação
– Formação completa das sinapses das projeções
aferentes talamo-corticais
• 30 semanas de vida intra-uterina
– Vias aferentes até o tálamo formadas e mielinizadas
• Mielinização tardia das vias eferentes do
sistema inibitório descendente da dor
 Dor em PC
• População vulnerável:
– Imobilismo
– Inúmeros procedimentos dolorosos
– Complicações trazidas pela espasticidade
Dor e Status Funcional na PC

Houlihan CM Dev Med Child Neurol 2004

 Dor na PC Grave
• Principais desafios:
– Paciente com déficit cognitivo
– Quantificação e qualificadores da dor
– Localização da queixa álgica
– Envelhecimento da população com PC
O que ele está sentindo??
 Essas crianças...

• “Minha dor é que nem o Pikachu”

Dor neuropática – em choque!
Non-Communicating Children’s
Pain Checklist – Revised
• Sub-escala vocal
– Gemidos leves
– Choro moderadamente alto
– Gritando ou berrando muito alto
– Um som, risada diferente ou palavra específica
para dor
• Sub-escala de alimentação e sono
– Comendo menos, sem interesse por comida
– Aumento do sono
– Diminuição do sono

Breau LM Pain 2002

Non-Communicating Children’s
Pain Checklist – Revised
• Sub-escala Social
– Não cooperando, irritado, “manhoso”
– Retraído, com pouca interação com os
outros
– Procurando colo, conforto ou proximidade
com a mãe
– Difícil de ser distraído ou consolado

Breau LM Pain 2002

Non-Communicating Children’s
Pain Checklist – Revised
• Sub-escala Facial
– Sobrancelhas franzidas
– Mudança no olhar – olhos muito abertos ou
fechados
– Sem sorrir, fáscies infeliz
– Lábios apertados, “fazendo bico”
– Fechando e rangendo os dentes, mordendo a
língua ou colocando para fora

Breau LM Pain 2002

Non-Communicating Children’s
Pain Checklist – Revised
• Sub-escala de Atividade
– Quieto, movendo-se pouco
– Pulando, com atitude agitada
• Sub-escala de corpo/membro
– Flácido
– Espástico, enrijecido
– Gesticulando ou tocando a parte dolorida do corpo
– Postura de defesa da região dolorida
– Puxando ou retirando de contato a área acometida
– Movendo o corpo de maneira a mostrar o local da dor
(virando para as costas, apontando os mmss para baixo,
enrolando-se, etc)

Breau LM Pain 2002

Non-Communicating Children’s
Pain Checklist – Revised
• Sub-escala de Sinais Fisiológicos
– Tremores
– Palidez ou mudança da cor da pele
– Sudorese
– Lágrimas
– Inspiração súbita / engasgos
– Trancando o ar

Breau LM Pain 2002

 Avaliação quantitativa da dor
• Escala FACES de Wong-Baker
 Avaliação quantitativa da dor
• Adaptação para o Brasil – Escala da Mônica e
do Cebolinha

Claro MT, 1986

 Localização da dor
• Anamnese e exame físico minuciosos

• Roteiro diagnóstico
 Roteiro diagnóstico para dor
de origem desconhecida

Bajelidze G J Pediatr Orthop 2008

 Dor de Difícil Localização
Caso 1
• Cuidadora referia sinais
de Dor ao ser colocado
de pé
• Não apoiava o pé direito
no chão
• Ao exame – dor intensa à
movimentação do pé D
• RX – Sem achados
específicos
• Cintilografia Óssea –
Hipercaptação importante
na 1ª cabeça metatarsal
Direita sugerindo fratura

Bajelidze G J Pediatr Orthop 2008

 Dor de Difícil Localização - Caso 2
• Sinais de dor cervical
em pós-operatório de
tonsilectomia
• Dor intensa à rotação
cervical ao exame
• Cintilografia Óssea –
Positiva para C1-C2
• TC para confirmação
– Fratura de estresse
no arco de C1.

Bajelidze G J Pediatr Orthop 2008

 Envelhecimento e dor crônica
na PC
• Artrodese tríplice modelante na infância
– 41% com queixa de dor contínua e limitação
de locomoção na idade adulta

Tenuta J J Pedriatr Orthop 1993

 Dor em 100 adultos com PC
• 67% com dor crônica em um ou mais
segmentos
• Lombar, quadril e perna
• Média na escala analógica de dor de 4.08
± 2.25
• Baixos níveis de incapacidade trazido pela
dor
• Altos níveis de estresse emocional

Engel JM Arch Phys Med Rehabil 2003

 Mulheres adultas com PC e dor
crônica
• n = 63
• 84% da população com dor
• 56% com dor limitando AVDs/AVPs
• 67% dor em mais de uma localização
• 53% moderada a severa

Turk MA Arch Phys Med Rehabil 1997

Fatores de alívio e agravo da
dor

Schwartz L Arch Phys Med Rehabil 1999

 Tratamentos tentados pelos
pacientes

Jensen MP Am J Phys Med Rehabil 2004

 Alívio da dor

Jensen MP Am J Phys Med Rehabil 2004

 Tratamento da dor
• Tratar a causa de base sempre que possível
• Tratar os fatores associados (espasticidade)
• Tratamento individualizado com atuação de
toda a equipe
• Analgésicos, anti-inflamatórios, antidepressivos,
anticonvulsivantes – mais eficazes nos casos de
dor crônica
• Procedimentos – podem ser muito úteis nos
casos de dor recorrente

Shechter NL J Dev Behav Pedriatr, 1986

 Bloqueios anestésicos
• Alternativa ao paciente aguardando
cirurgia
• Ramo posterior do n. obturatório –
inervação somática da cabeça femoral
• Bloqueios seriados – associado a
diminuição da dor e satisfação dos
cuidadores

Binha AP AACD, 2006

 Neurotoxina Botulínica
• Melhora da espasticidade
– Melhora da dor secundária aos encurtamentos
musculares
– Melhora de dores miofasciais pela inativação das
bandas tensas e pontos-gatilho
• Evidências atuais na melhora da dor
– Diminuição da liberação da Substância P
– Diminuição da expressão gênica do Protooncogene
“c-fos”

Aoki KR Headache 2003

 dr.tournier@gmail.com

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