DIARREA

Problema de salud pblica

Hospitalizacin
Nio pequeo o anciano que luce toxico o
fiebre alta
Grave prdida de lquidos y electrolitos,
especialmente asociada a vmitos
Pacientes con evacuaciones con sangre
Pacientes inmunocomprometidos

Caso 1
Masculino, 19 aos de edad.
Hace un da acudi al cine con su novia y saliendo del
mismo, comieron una torta de jamn.
Por la noche present evacuaciones diarreicas, lquidas
y explosivas, acompaadas de dolor abdominal tipo
clico.
Hasta esta maana y desde anoche, ha evacuado en 10
ocasiones.
Su novia le habl por telfono y le inform que tambin
tiene mucha diarrea que inici unas horas despus de
haber llegado a su casa.

Caso 1
A la exploracin fsica, los signos vitales
son normales
No hay fiebre ni datos de deshidratacin
en nuestro paciente.
La peristlsis se escucha aumentada de
frecuencia e intensidad.
Leve dolor a la palpacin del abdomen
sobre todo a nivel de mesogastrio

Caso 1
Diarrea por alimentos o lquidos.
Un incidente en el cual dos o ms personas
experimentan una enfermedad similar,
usualmente involucrando al sistema GastroIntestinal, despus de haber ingerido
alimentos o bebidas en comn.

Periodos de incubacin:

Manifestaciones
clnicas
Periodo usual
FIEBRE
de incubacin

5ma6h

Rara

DIARREA

VOMITO

AGENTE

DX

Ocasional Comn Qumicos Demostracin

o toxinas de la toxina o
datos
epidemiolgicos

Periodos de incubacin:

Manifestaciones
clnicas
Periodo usual
de incubacin

FIEBRE

DIARREA

VOMITO

AGENTE

DX

1h6h

Rara

Ocasional

Profusa

S. aureus,
enterotoxina
Bacillus
cereus toxina
emtica

Deteccin de
toxina o
aislamiento
del germen en
alimentos o
en heces

Periodos de incubacin:

Manifestaciones
clnicas
Periodo usual
de incubacin

FIEBRE

DIARREA

8-16 h

Rara

Tpica

VOMITO

AGENTE

Ocasional Clostridium
perfringens
enterotoxina
B. Cereus
enterotoxina

DX
Deteccin de
toxina o
aislamiento
del germen en
alimentos o
en heces

Periodos de incubacin:
Manifestaciones clnicas
Periodo usual
de incubacin

FIEBRE

DIARREA

VOMITO

AGENTE

16-96 h

Comn

Tpica

Ocasional

Shigella
Salmonella
Vibrio
parahemolyticus
Escherichia coli
enteroinvasiva
Yersinia
enterocoltica
Clostridium
botulinum

DX
Aislamiento
del germen
en heces o
alimento

Periodos de incubacin:
Manifestaciones clnicas
Periodo usual
de incubacin

FIEBRE

DIARREA

VOMITO

AGENTE

16-96 h

Ocasional

Tpica

Ocasional

E. Coli
enterotixignica
V.
Parahemolyticus
(enterotoxina)
Y. Enterocoltica
(enterotoxina)
Listeria
monocitgenes

DX
Aislamiento
del germen
en heces o
alimento,
identificcin
de las
toxinas
Cultivo solo
en sangre o
LCR

Periodos de incubacin:
Manifestaciones
clnicas
Periodo
usual de
incubacin

FIEBRE

DIARREA

1-11 das

Ocasional

Comn

VOMITO

AGENTE

Ocasional Cryptosporidium
parvum
Cyclospora
cayetanensis

DX
Examenes
especializados

Periodos de incubacin:
Manifestaciones clnicas
Periodo usual
de incubacin

FIEBRE

DIARREA

VOMITO

AGENTE

DX

1- 7 das

Poco
comn

Tpica

Frecuente

E. Coli 0157:H7
y otras e. coli
productores de
toxina shiga

Aislamientop
del germen
o
identificacin
de toxinas
en heces o
alimentos

Periodos de incubacin:
Manifestaciones clnicas
Periodo usual
de incubacin

FIEBRE

DIARREA

VOMITO

1-3 das

Ocasional

Tpica

Ocasional

AGENTE
Calicivirus
(norovirus)
Rotavirus

DX
Deteccin de
antgenos en
evacuaciones,
microscopa
electrnica,
serologa.

Periodos de incubacin:
Manifestaciones clnicas
Periodo usual
de incubacin

FIEBRE

DIARREA

2 a 5 das

Ocasiona
l

Tpica

VOMITO

AGENTE

Ocasional Campylobacter
jejuni

DX
Aislamiento
en alimentos
o en heces

Periodos de incubacin:
Manifestaciones clnicas
Periodo usual
de incubacin

FIEBRE

DIARREA

VOMITO

AGENTE

7-21 das

Comn

Comn

Rara

Brucella
abortus,
melitences y
suis

DX
Hemocultivo y
serologa

Periodos de incubacin:
Manifestaciones clnicas
Periodo usual
de incubacin

FIEBRE

DIARREA

VOMITO

1-4 semanas

Rara

Comn

Rara

AGENTE
Giardia
lamblia

DX
Huevos y
parsitos en
heces,
inmunoensayo
enzimtico

Caso 2
Paciente masculino, de 28 aos de edad.
El da de ayer comi en un restaurante de
comida china.
Hoy amanece con mucha diarrea acuosa,
explosiva en nmero de 7 hasta el medio
da.

Caso 2

Tiene sensacin de ardor en el estmago

Sensacin de opresin en el trax,
Sensacin de presin sobre la cara
Rinorrea hialina abundante
Mal estar general.

Caso 2

El alto contenido de Glutamato

monosdico en la comida china puede
ocasionar este cuadro clnico de diarrea
toxignica.

Caso 3
Femenino de 30 aos de edad.
Un da antes comi mariscos
Se presenta con evacuaciones diarreicas
abundantes sin moco ni sangre
Tiene debilidad muscular, parestesias en
piernas y manos, disfagia, dificultad para
respirar y disfona

Caso 3
Los mariscos pueden ocasionar cuadros
diarreicos severos y complicaciones
neurolgicas diversas, ya que se contaminan
con bacterias marinas o con virus y bacterias de
aguas residuales enviadas al mar
Debido a su comportamiento biolgico,
acumulan una mayor densidad de agentes
patgenos que los que se encuentran en las
aguas de la superficie.

Caso 4
Femenino de 4 aos de edad.
Hace 4 das acudi a un mdico por
presentar tos, fiebre y rinorrea hialina
Ayer por la noche presenta un vmito
Por la madrugada se despierta con dolor
abdominal y presenta una evacuacin
lquida sin moco ni sangre.
Al momento de la consulta (por la tarde),
ha presentado 5 evacuaciones lquidas

Diarrea por medicamentos

30 a 40% de los casos se presentan
despus de que la droga ha sido
descontinuada.,
Se encontrarn leucocitos positivos en
materia fecal.

Diarrea por medicamentos

Se debe excluir otra causa de leucocitos
en moco fecal.
Se puede identificar Clostridium difficle en
materia fecal
La endoscopa con biopsia identifica
pseudomembranas o placas con mucina,
fibrina, leucocitos y clulas epiteliales

Diarrea por medicamentos

Frecuentes:
Ampicilina
Clindamicina
Cefalosporinas
Lincomicina
Eritromicina
Trimetoprim/sulfametoxazol

Diarrea por medicamentos

Infrecuentes:
Tetraciclinas
Metronidazol
Miconazol
Cloramfenicol

No reportada
Vancomicina

Bacterias

Aeromonas hydrophila
Habita en el suelo y en el agua de todo el
mundo
Coloniza y enferma animales exotrmicos
Causa diarrea, infecciones de piel y
bacteriemias
Produce enterotoxina termoestable y una
termolbil
Puede producir disentera

Bacilus cereus
Puede estar en los alimentos sin
ocasionar enfermedad
Se puede atribuir la diarrea a este germen
si en el alimento sospechoso
(particularmente arroz frito) se encuentran
ms de 105 organismos por gramo

Bacilus cereus
Un cuadro clnico por toxina:
Toxina emtica

Parecido a la causada por S. aureus

Nuseas
Vmito
Dolor abdominal
Inician a las pocas horas de la ingestin
Rara vez es seguida de falla heptica fulminante

Bacilus cereus
Un cuadro clnico por toxina:
Enterotoxina
Diarrea acuosa
Dolor abdominal que inicia a las 12 horas de la
ingesta (aproximadamente)
Con mnimos o nulos vmitos
Se resuelven en menos de 24 horas
Raramente ocurre fiebre
Puede asociarse a panoftalmitis, endoftalmitis,
neumona, bacteriemia, endocarditis y meningitis

Campylobacter
Uno de los agentes ms importantes
Predominan C. jejuni y C. coli
Diarrea
Dolor abdominal
Escalofros
Fiebre
Sangrado rectal
Puede haber leucocitos en moco fecal

Campylobacter

Puede ocasionar enfermedad inflamatoria

intestinal
Sx de Guilliain-Barr
Artritis reactiva

Campylobacter
Helicobacter pylori se ha asociado a:
Gastritis Antral tipo B.
Enfermedad ulcereativa pptica
lceras duodenales
Linfoma gstrico
No se asocia con diarrea

Clostridium difficile

Colitis pseudomembranosa
Tanto la bacteria como sus toxinas
pueden encontrarse en heces de nios
sanos.
Diarrea acuosa con o sin sangre

Clostridium perfingens
Tipo A, C y D
La mayora de brotes por alimentos
contaminados son del tipo A
Sndrome de intoxicacin alimenticia de corta
duracin
Despus de 14 horas de la ingestin, el
paciente manifiesta evacuaciones acuosas, con
dolor abdominal con mnima nusea, vmito o
fiebre
Se resuelve en menos de 24 horas
Puede asociarse a enterocolitis necrozante

Escherichia coli
Clase de E. coli

Abreviatura

Presentacin usual

Shigatoxina

STEC

Diarrea
sanguinolenta,
brotes por agua y
alimentos
contaminados,
asociada con colitis
hemorrgica y
sndrome
hemoltico-urmico

Escherichia coli
Clase de E. coli

Abreviatura

Enterotoxignica ETEC

Presentacin usual

Diarrea acuosa en
nios.
Deshidratacin
frecuente.

Escherichia coli
Clase de E. coli

Abreviatura

Presentacin usual

Enteroinvasiva

EIEC

Disentera en
adultos y diarrea
acuosa,
ocasionalmente en
brotes por alimentos
contaminados

Escherichia coli
Clase de E. coli

Abreviatura

Enteropatogena EPEC

Presentacin usual

Diarrea aguda y
crnica, sobre todo
en nios de
guardera. Muy
frecuente en
menores de un ao.

Escherichia coli
Clase de E. coli

Abreviatura Presentacin usual

Enteroagregativa EAEC

Diarrea aguda y
crnica en nios

Listeria monocytogenes
Infecciones sistmicas y localizadas en los
humanos
Gastroenteritis febril aguda por contaminacin
de innumerables tipos de alimentos.

Quesos frescos
Pescado ahumado
Productos refrigerados
Productos industrialmente preparados listos para
comer sin cocinar o recalentar.

Listeria monocytogenes
La diarrea se puede complicar con bacteriemia,
especialmente en pacientes
inmunocomprometidos y embarazadas.
Fiebre
Escalofros
Cefalea
Mialgias
Calambres
Diarrea

Salmonella

Estado de portador
Gastroenteritis aguda
Bacteriemia, fiebre o ambas
Diseminacin con supuracin localizada
(abscesos, osteomielitis, meningitis)

Salmonella
La mayora de las que ocasionan diarrea
son S. no typhi
Puede ocasionar un cuadro parecido a la
colitis pseudomembranosa
Ocurre a todas las edades pero es ms
frecuente en el primer ao de vida.
Los reptiles como las tortugas, iguanas,
etc. constituyen vectores de Salmonella.

Salmonella
Numerosos brotes se han reportado por la
ingesta de:
Huevos
Leche
Helados de crema
Coles
Lechugas

Shigella
Shigella sonnei es el serotipo ms comn
como causa de disentera bacilar
Diferentes patrones de presentacin:
Excrecin asintomtica
Diarrea lquida como la producida por toxinas
Disentera bacilar
Artritis como la del sndrome de Reiter
Sndrome hemoltico-urmico (por S.
dysenteriae)

Shigella
La artritis ocurre de 2 a 5 semanas
despus de la enfermedad disentrica.
En pacientes con antgenos de
histocompatibilidad HLA-B27
S. dysenteriae 1 produce toxina shiga en
grandes cantidades
Es ms comn entre los 6 meses y los 10
aos de edad.

Vibrio cholerae
Los serogrupos 01 y 0139 son los
responsables de brotes epidmicos
Afecta a todos los grupos de edad pero
con mucho mayor frecuencia a los nios.
Genera una diarrea secretora de lquido y
cloruros.

Yersinia enterocolitica
Poco comn en Amrica.
En menores de 5 aos ocasiona una
gastroenteritis usualmente autolimitada
Las evacuaciones pueden ser acuosas o mucosanguinolentas
Puede haber fiebre, vmito y dolor abdominal
En los nios mayores puede haber dolor
abdominal intenso por adenitis mesentrica.

Yersinia enterocolitica
Los adultos tiene datos abdominales
menos aparatosos y frecuentes
Pueden presentarse con poliartritis,
artralgias y eritema nudoso
Los pacientes con B-talasemia o
sobrecarga de hierro, pueden presentar
una severa yersiniosis

Rotavirus
Se reconocen 6 grupos antignicamente
distintos (A al F)
A, B y C han sido identificados en los
humanos
El grupo A es el que se asocia con diarrea
infantil
El C ha ocasionado brotes epidmicos en
muchos pases

Rotavirus
Los diferentes serotipos cambian en
diferentes pases, regiones y en una
misma regin en tiempos diferentes.
Afecta a ms del 90% de los nios antes
de los 3 aos de edad
Ocasiona leve a moderado vmito que
precede a la diarrea.
Constituye la causa de diarrea en 10 al
50% de todos los casos en nios

Rotavirus
Es la causa ms frecuente de diarrea en
los nios en los meses fros
Causa ms del 50% de las
hospitalizaciones en lactantes y nios
pequeos por diarrea aguda
Alto grado de mortalidad en comunidades
sin adecuados servicios de salud

Rotavirus
Las evacuaciones son lquidas o blandas
La presencia de moco y sangre es poco
frecuente
La forma asintomtica es frecuente
La reinfeccin es un hecho comn
Los brotes en guarderas ocurren con
mucha frecuencia en los meses fros.

Rotavirus
Periodo de incubacin de 2 a 4 das
Cambios en las microvellosidades
intestinales ocasionan mala absorcin y
diarrea
Deficiencias enzimticas e inmadurez de
los enterocitos determinan la gravedad del
cuadro.

Rotavirus
No existe tratamiento contra el virus
Solo medidas de sostn
Dos tipos de vacunas disponibles en el
mercado
Vacuna monovalente (dos dosis)
Vacuna pentavalente (3 dosis)

Astrovirus
Tiene una distribucin mundial
Se ha aislado en brotes de jardines de
nios, guarderas y casas hogar
Es una enfermedad de nios pequeos y
ancianos
Fiebre
Mal estar general
Diarrea acuosa de tres das de duracin

Calicivirus
Producen brotes muy importantes en
escuelas, hospitales, guarderas, campos
militares, etc.
Afectan por igual a nios y adultos
Ocasionan diarrea, vmitos, dolor
abdominal y fiebre.

Adenovirus entrico
Un subgrupo de adenovirus fastidiosos (F)
Se presentan durante todo el ao, pero
parecen predominar en el verano
Menos variacin estacional que el
rotavirus

Diagnstico

Diagnstico

Informacin epidemiolgica
Sndrome clnico
Pruebas de laboratorio
Conocimiento o valoracin de los factores
de virulencia para cada organismo
patgeno

Diagnstico
Factores de virulencia
Adherencia
Produccin de enterotoxinas
Toxinas alteradoras del citoesqueleto
Citotoxinas
Toxinas con actividad neural
Invasin de las clulas epiteliales

Diagnstico
Las enterotoxinas son productos
bacterianos que actan en el epitelio de la
mucosa del intestino delgado
Ocasionan diarrea profusa y lquida
Sin dao intestinal por lo que no hay
moco ni sangre en la evacuacin
Ejemplo la toxina del clera

Diagnstico
Citotoxinas producen dao celular directo
por inhibicin de la sntesis proteica
El dao intestinal ocasiona la presencia
de sangre en las evacuaciones
Ejemplo de estas es la toxina Shiga

Diagnstico
Toxinas alteradoras de citoesqueleto
Producen cambios en el funcionamiento
celular del enterocito sin ocasionar un
severo dao tisular
EPEC, STEC, ETEC, Aeromonas, C.
jejuni, etc.

Diagnstico
Toxinas con actividad neuronal
Ocasionan la liberacin de uno o ms
neurotransmisores desde el tejido
intestinal
Alteran el funcionamiento del msculo liso
intestinal
C. dificile, ETEC, S. aureus, V. cholerae

Diagnstico
Invasividad
Se caracteriza por fiebre
Dolor abdominal
Tenesmo
Evacuaciones con sangre
Moco y leucocitos en materia fecal

Shigella invade y destruye el epitelio

intestinal ocasionando colitis focal o difusa

Diagnstico
Examen grueso de las evacuaciones
evacuaciones lquidas, sin moco, ni sangre ?

Enterotoxina
Virus
Protozoario
Problema fuera de la luz intestinal

Diagnstico
Examen grueso de las evacuaciones
evacuaciones con moco y sangre?
Bacterias productoras de citotoxinas
Bacteria enteroinvasiva
Parsito entrico asociado a la presencia de sangre
Casi siempre la sangre est revuelta en la
evacuacin.
E. histolytica se asocia a sangre en la superficie de
la evacuacin
STEC la sangre est en pequeas estras

Diagnstico
Las evacuaciones muy ftidas son
caractersticas de:
Salmonella
Giardia
Cryptosporidium
strongyloides

Diagnstico
Evacuaciones con poco olor sugieren una
enterotoxina como el clera, o ST/HL E.
coli o un enteropatgeno viral.

Tratamiento
La mayora de los cuadros se autolimitan
Terapia de lquidos y electrolitos
Manipulacin diettica
Terapia antidiarreica inespecfica
Antibiticos especficos

Tratamiento
Terapia de lquidos y electrolitos
Estimacin de la deficiencia
Mantenimiento de requerimientos diarios
Remplazamiento de las prdidas continuas
Control de causa subyacente

Tratamiento

Atoles de arroz
Otros lquidos
Bebidas para deportistas
Leche diluida
Leche de soya
T
Gelatina

Tratamiento
Reestablecer la dieta normal tan pronto
sea posible
Uso de frmulas libres de lactosa o de
hechas a base de soya, pueden ayudar
en algunos casos.

Tratamiento
Antidiarreicos
Alteracin de la motilidad intestinal
Loperamida
Difenoxina y atropina
Tintura de opio
Muchos efectos colaterales
Contraindicados en nios

Tratamiento
Antidiarreicos
Alteracin de la secrecin
Salicilato de bismuto
Peligro de sobredosis
Evacuaciones obscuras

Racecadotrilo
Disminuye la hipersecrecin intestinal
Inhibidor de la encefalinasa

Tratamiento
Antidiarreicos
Adsorcin de toxinas y agua
Atapulguita

Seguro
Mnima efectividad
Disminuye absorcin de nutrientes y medicamentos
Causa sensacin de llenado abdominal

Tratamiento
Antidiarreicos
Modificacin de la microflora intestinal
Probiticos
Seguros
Disminuyen el tiempo de duracin
Utilidad en procesos virales

Tratamiento
Uso de antibiticos
No deben utilizarse de rutina o liberalmente
para el manejo de la gastroenteritis de
etiologa desconocida
Un coprocultivo debe realizarse antes de
decidir su uso.
Basarse en el perfil de susceptibilidad para
elegir el antibitico ms adecuado.

Tratamiento
Susceptibilidad
desconocida

Shigella
Ceftriaxona
Azitromicina
Ciprofloxacina
Ofloxacina

Susceptibles

TMP/SMX

Susceptibles

Ampicilina

Multiresistentes

Ciprofloxacina u
ofloxacina

Tratamiento
Salmonella
Gastroenteritis aguda
Ninguno
Bacteriemia y fiebre
entrica

Ceftriaxona
Cefotaxima
Ampicilina
Cloramfenicol
TMP/SMX

Meningitis

Cefotaxime o
ceftriaxona

Tratamiento
Agente patgeno
Campylobacter jejuni
Gastroenteritis

Sepsis

Antibitico
Ninguno
Si hay colitis:
Eritromicina
Azitromicina
Ciprofloxacina
Aminoglucsidos

Tratamiento
Agente patgeno
Clostridium difficile
Diarrea asociada a
antibiticos

Antibitico
Metronidazol o
vancomicina

Tratamiento
Agente patgeno
Escherichia coli
EPEC

Antibitico
Ninguno o TMP/SMX

ETEC

Ninguno o TMP/SMX

EIEC

Mismo que para

Shigelosis

STEC

Ninguno

Tratamiento
Agente patgeno

Antibitico

Vibrio cholerae

Doxicilina o tetraciclina o
TMP/SMX

Vibrio parahemolyticus

Ninguno

Yersinia enterocoltica
Gastroenteritis

Ninguno

Sepsis

TMP/SMX, AMINOGLUCSIDO,
CEFOTAXIME, CEFTRIAXONA O
CIPROFLOXACINA

Tratamiento
Si la diarrea dura ms de 3 semanas debe
considerar la posibilidad de:
Deficiencia de disacaridasas
Enfermedad celiaca
Fibrosis qustica
Parasitosis
Gastroenteropata alrgica
EPEC o EAEC
Diarrea inespecfica crnica

Selected probiotics (mainly Lactobacilli, and particularly LGG, and Saccharomyces boulardii)
have recently demonstrated a therapeutic efficacy in acute diarrhoea, if used in the early phase of
infection and at high concentration. Further data are needed to clarify their effect for prevention
and travellers' diarrhoea. The mechanisms of action of probiotics need to be fully elucidated but
seem to include a complex interaction of epithelial, molecular, metabolic and immune responses.
There is an increasing evidence that different micro-organisms show different properties and
efficacy. An accurate identification and selection of the strains, the dose and the patients are thus
crucial for a correct therapeutic approach. Prebiotics can modify the intestinal flora and interact
with the immune system of the host against specific pathogens. However, clinical trials are
currently limited and a beneficial effect of prebiotics in acute diarrhoea is still lacking. In
developing countries zinc supplementation demonstrated a significant reduction of fecal
excretion, duration, severity and persistency of diarrhoea. Moreover, zinc may improve immune
status, intestinal permeability, epithelial and enzymatic functions, and transport of electrolytes.
The use of zinc in addition to oral rehydration solution (ORS) could thus theoretically improve the
treatment and reduce the complications of diarrhoea worldwide. However, in developed countries,
no trial using zinc supplementation in patients with acute diarrhoea has been published yet and
the cost-benefit ratio of zinc supplementation needs to be assessed.
Citation:
[Probiotics, prebiotics and zinc in the therapy and prevention of acute infectious diarrhoea
in children: state of the art]
Salvatore S - Minerva Pediatr - 01-DEC-2007; 59(6): 775-86
From NIH/NLM MEDLINE