CASO CLNICO.

Alfaro Pastrana Ral

Daz Mndez Mara Fernanda
Dimas Serralde Cristian
Sinecio Hernndez Olaf
Soberanis Tovar Cristian
Prctica Clnica II
2224

RESUMEN DE CASO CLNICO.

Paciente mujer de 47 aos, casada y comerciante
acude por primera vez al Consultorio Externo del
Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin (HNDAC,
Callao Per) hace 8 aos:
Con el antecedente de dficit motor en hemicuerpo
derecho hace 21 aos (a los 26 aos de edad) y en
el hemicuerpo izquierdo hace 9 aos (a los 38 aos
de edad) con resolucin completa. Adems de ser
fumadora desde hace 15 aos 10-20 cigarrillos/da y
estar separada de su esposo hace 5 aos.

Clnicamente presentaba en ese momento:

parestesias en ambas piernas, debilidad de
miembros inferiores a predominio izquierdo y
dificultad a la prensin manual derecha. Al
examen se encontr en esa fecha: agudeza
visual disminuida en ojo izquierdo, campos
visuales normales, hipoestesias al dolor a
nivel de D8- D9, memoria conservada;
miembros inferiores: ligera hipertona, fuerza
muscular 3+/5+ izquierdo a predominio
proximal,
imposibilidad
para
realizar
dorsiflexin en pie izquierdo, reflejo rotuliano
izquierdo aumentado.

Hace 5 aos es hospitalizada por nuseas,

vmitos, cefalea parietal derecha, astenia,
tendencia al sueo, debilidad de miembros
inferiores a predominio proximal. Al examen:
disartria leve, miembros superiores: fuerza
muscular
conservada,
normotona,
ROT
disminuidos simtricos, miembros inferiores:
fuerza muscular 4+/5+ a predominio proximal,
ampliacin de base de sustentacin con
lateropulsin a la derecha, discreta hipotona
derecha, ROT rotuliano izquierdo aumentado y

El ltimo episodio ocurre hace 2 meses, con debilidad progresiva de miembros

inferiores a predominio proximal, que le impide caminar con facilidad
obligndola a arrastrar los pies; asimismo presenta debilidad en miembros
superiores progresiva, dificultndole la prensin manual de objetos, insomnio y
alteracin de la memoria reciente. Al examen se encuentra PA=140/70 mmHg,
FC=80x, FR=18x T=37C. Lcida, orientada en tiempo, espacio y persona,
memoria antergrada alterada, pupilas isocricas y reactivas, sensibilidad
epicrtica y protoptica normal, procesos de la imaginacin adecuados, proceso
del pensamiento adecuado, motilidad ocular, facial y cervical normal;
extremidades superiores: fuerza muscular 4+/5+ derecho y 5+/5+ izquierdo,
normotnico, reflejos bicipital y tricipital disminuidos, presin manual 3+/5+,
Hoffman (+) bilateral; extremidades inferiores: fuerza muscular 4+/5+ a
predominio distal bilateral, hipotona leve, reflejos rotuliano y aquiliano
disminuidos; coordinacin normal.

Exmenes Auxiliares realizados

en la actual hospitalizacin:
Oftalmologa: Fondo de ojo papila
de bordes ntidos, palidez 3+,
disminucin de fibras nerviosas del
haz papilo-macular. Conclusin:
Neuropata ptica atrfica.

PROCESO DE
DIAGNSTICO

DIAGNSTICO SINTOMTICO
El sntoma es la manifestacin,
generalmente de carcter subjetivo, de
un trastorno funcional; es algn dato
clnico que no podemos medir ni
cuantificar de manera fiable, y solamente
puede ser interpretado en su dimensin
por la descripcin propia del paciente.

DIAGNSTICO SINTOMTICO
8 AOS

5 AOS

Parestesias ambas
piernas
Hipoestesias al
dolor a nivel de D8
Y D9

Nauseas
Vomito
Cefalea parietal derecha
Astenia
Tendencia al sueo
Disartria leve

ULTIMOS (2 MESES)
Debilidad progresiva miembros
inferiores (predominio proximal)
*arrastra pies
Debilidad miembro superiores
progresiva (dificultad presin
manual de objetos)
Insomnio
Alteracin de la memoria
(reciente)
Memoria antergrada alterada
Sensibilidad epicritica y
protopatica normal

DIAGNSTICO SIGNOLGICO
Un signo es una manifestacin objetiva,
algo medible o asequible, como la
temperatura corporal a travs del
termmetro o la presencia de lesiones en
la piel. El diagnstico signolgico es el de
tipo ms elemental, generalmente su
objetividad lo hace ms fcil.

DIAGNSTICO SIGNOLGICO
8 AOS

5 AOS

ULTIMOS (2 MESES)

Debilidad miembro
inferior (izquierda)
Dificultad presin Manual
(derecha)
Agudeza visual
disminuida (izquierdo)
Fuerza muscular 3+/5+
(izquierdo a predominio
proximal)
Reflejo rotuliano
izquierdo aumentado
Miembro inf- ligera
hipertona
Imposibilidad a realizar
dorsiflexion en pie
izquierdo

Miembro sup- fuerza

muscular
conservado
Normotonia
ROT disminuido
simtrico
Debilidad miembro
inf (proximal)
Miembro inf- fuerza
muscular 4+/5
(predominio
proximal)

PA: 140/70 mmHg

FC: 80x
FR: 18x
T: 37C
Pupilas isocoricas y reactivas
Extremidades superiores- Fuerza
muscular 4+/5+ derecho y 5+/5+
izquierdo
Normotnico
Reflejos bicipital y tricipital
disminuidos
Presin manual 3+/5+
Hoffman (+) bilateral
Extremidades inferiores: fuerza
muscular 4+/5+ a predominio
distal bilateral
Hipotona leve
Reflejos rotuliano y aquiliano

DIAGNSTICO
SINDROMTICO
Es el juicio clnico obtenido por la
conjuncin de signos y sntomas
relacionados comnmente por su
presencia en diferentes nosologas,
la mayora de las veces con un
mecanismo fisiopatolgico comn.

DIAGNSTICO
SINDROMTICO

SINTOMA

SIGNO

SINDROME

Nauseas
Vomito
Disartria leve

Miembro inf- fuerza

muscular 4+/5
(predominio proximal)

SNDROME CEREBELOSO
Hipotona
Ataxia o incoordinacin de los
movimientos voluntarios:
Alteracin del equilibrio y de la
marcha
Palabra escandida, explosiva,
nistagmus y fatigabilidad
Disartria
Arreflexia
Vertigo

SINTOMA

SIGNO

SINDROME

Debilidad progresiva
miembros inferiores
(predominio proximal)
*arrastra pies
Debilidad miembro
superiores progresiva
(dificultad presin
manual de objetos)

Reflejos bicipital y
tricipital disminuidos
Hoffman (+) bilateral

SINDROME PIRAMIDAL
Paresia o plejia
contralateral, proximal
y distal
Espasticidad
contralateral
Fenomeno de la navaja
Aumento de Reflejos de
estiramiento muscular
Trofismo afectado
despues de aos
Reflejos patologicos:
Babinski, Tromner
Hoffman

SINTOMA

SIGNO

SINDROME

Debilidad progresiva
miembros inf (predominio
proximal) *arrastra pies
Debilidad miembro sup.
Progresiva (dificultad
presin manual de
objetos)

Extremidades superioresFuerza muscular 4+/5+

derecho y 5+/5+ izquierdo
Normotnico
Presin manual 3+/5+
Extremidades inferiores:
fuerza muscular 4+/5+ a
predominio distal bilateral
Hipotona leve

SINDROME DE DEBILIDAD
OBJETIVA
Debilidad limitada a una
extremidad.
Debilidad dependiente de
la musculatura de los
pares craneales.
Hemiplejia/hemiparesia.
Prdida de fuerza
predominantemente
proximal. Debilidad de los
miembros inferiores
(paraplejia).
Prdida de fuerza
predominantemente distal
y simtrica.
Debilidad aguda
generalizada

DIAGNOSTICO
FISIOPATOLGICO

FISIOPATOLOGA GENERAL
Diferencia en la apertura de canales y conduccin entre
axones mielinizados y desmielinizados
Esclerosis mltiple recurrente-remitente, periodos de
brote, recuperacin de la funcin y remisin

FISIOPATOLOGA ESPECFICA
Conduccin lenta
Bloqueo en la conduccin

Transmisin epitfica
Impulsos ectpicos
Periodo refractario

DIAGNOSTICO PATOGNICO
Factores genticos y ambientales que generan una
prdida de la tolerancia a antgenos propios: autoinmune
Infeccin viral latente y protenas similares

PATOGENICIDAD
Pasaje a travs de la barrera hematoenceflica
Reconocimiento de antgenos especficos en las clulas
presentadoras de antgeno
Papel central de linfocitos Th (tipo Th1 principalmente)
Produccin de citocinas pro-inflamatorias y productoras de lisis

Activacin de macrfagos y clulas B, gracias TNF a, IFN g,

IL 1B
Marcaje con anticuerpos a superficies clulares
Apoptosis

DX. ANATOMOTOPOGRAFICO
Las placas de desmielinizacion
son de dos tipos dependiendo de
la actividad de la enfermedad.
La lesin aguda, en este
fenmeno el punto clave es la
inflacin.
La lesin crnica destaca por
una desmielinizacion franca que
progresivamente se acompaa
de degeneracin axonal y de
Gliosis

Las lesiones se
distribuyen por todo el
sistema nervioso central.
Tienen distribucin
perivenular y se localizan
en la sucia blanca
periventricular y subpital.

Estas lesiones se
caracterizan por una
perdida de mielina con
axones relativamente
presrvados y cicatrices en
los astrocitos.
Tiene especial afinidad por
los nervios pticos, las
sustancia blanca
periventricular del
cerebelo y de la medula
espinal.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
ADEM
Fiebre.
Cefalea.
Compromiso
variable de
conciencia.
Polisintomtico con
neuritis
ptica(bilateral) y
edema de papila.
Sntomas motores
y sensitivos.
Ataxia.

Enf. De Lyme

Fiebre
Dolor de cabeza
Dolores
musculares y
articulares
Rigidez del cuello
Cansancio

Caso clnico.
Debilidad progresiva de
miembros inferiores y
superiores.
Dificultad para la
prensin manual.
Insomnio.
Memoria antergrada
alterada.
Reflejos bicipital,
tricipital, rotuliano y
aquiliano.

Sx de Sjorgen.

LES/SAF

Xerostoma
Xeroftalmia
Artritis
Neuritis ptica

Crisis convulsivas
Psicosis
Crisis isqumicas
transitorias

Caso clnico.
Debilidad progresiva
de miembros
inferiores y
superiores.
Dificultad para la
prensin manual.
Insomnio.
Memoria antergrada
alterada.
Reflejos bicipital,
tricipital, rotuliano y
aquiliano.

Mielitis
Transversa.

Dficit motor o
sensitivo simtrico
o asimtrico,
asociado a
trastornos
esfinterianos.

Neuritis ptica.

Visin borrosa
unilateral en la
mayora de los
casos.
Dolor retro-ocular.
Discromatopsia.

Caso clnico.
Debilidad progresiva de
miembros inferiores y
superiores.
Dificultad para la
prensin manual.
Insomnio.
Memoria antergrada
alterada.
Reflejos bicipital,
tricipital, rotuliano y
aquiliano.

CADASIL

Cefalea vascular,
con o sin aura.
Eventos
vasculares
Demencia del
tipo subcortical
y trastornos
conductuales
psiquitricos.

Esclerosis
concntrica de
Bal

Cefalea
Trastornos
cognitivos o de
comportamiento
Afasia
Crisis convulsivas

Caso clnico.

Debilidad progresiva
de miembros
inferiores y
superiores.
Dificultad para la
prensin manual.
Insomnio.
Memoria antergrada
alterada.
Reflejos bicipital,
tricipital, rotuliano y
aquiliano.

Masburg

Cefalea
Vmitos
Compromiso de
conciencia y
dficit
neurolgico
focal

Esclerosis
mielinoclstica difusa

Hipertensin
endocraneana
Cefalea
Nuseas
Vmitos
Afasia
Hemiparesia
Ataxia
Ceguera
Compromiso de
conciencia

Caso clnico.
Debilidad progresiva
de miembros
inferiores y
superiores.
Dificultad para la
prensin manual.
Insomnio.
Memoria antergrada
alterada.
Reflejos bicipital,
tricipital, rotuliano y
aquiliano.

DIAGNSTICO PRESUNTIVO.

DIAGNSTICO PRESUNTIVO.
ESCLEROSIS
MLTIPLE

CRITERIOS DE MCDONALD.
Presentacin clnica
2 o ms brotes, evidencia objetiva de dos o
mas lesiones.
2 o ms brotes, evidencia objetiva de una
lesin.

Un brote, evidencia objetiva de dos o mas

lesiones.

Un brote, evidencia objetiva de una

lesin (CIS).

Datos adicionales para el Dx de EM

Ninguno.
Diseminacin en el espacio:
a. Demostrado por RM o
b. >2 lesiones en RM compatibles con EM,
LCR (+), o
c. Esperar un nuevo brote en un sitio
diferente.
Diseminacin en tiempo:
a. Demostrado por RM, o
b. Esperar un segundo brote.
Diseminacin es espacio:
a. Demostrado por RM, o
b. 2 o mas lesiones en RM compatibles
con EM y LCR (+)
Diseminacin en tiempo:
c. Demostrado por RM, o

PRUEBAS DE LABORATORIO
La prueba ms til es el estudio de Lquido
Cefalorraqudeo (LCR)/ Lquido Cerebroespinal (LCE)

El fluido cerebroespinal se
extrae por medio de una
puncin lumbar y se examina
con el fin de detectar
anormalidades celulares y
qumicas asociadas a menudo
con la esclerosis mltiple.

Osmolalidad
Electrolitos en LCR:

Glucosa

Protenas totales en:

Albmina

IgG

Bandas oligoclonales:

Protena bsica de mielina

Volumen de LCR (adultos)

Eritrocitos

Clulas

Recuento diferencial:

292 - 297 mOsm/L

- Sodio: 137 - 145 meq/L (137 - 145 mmol/L)

- Potasio: 2,7 - 3,9 meq/L (2,7 - 3,9 mmol/L)
- Calcio: 2,1 - 3,0 meq/ (1,0 - 1,5 mmol/L)
- Magnesio: 2,0 - 2,5 meq/L (1,0 - 1,2 mmol/L)
- cloruro: 116 - 122 meq/L (116 -122 mmol/)

40 - 70 mg/dL (2,22 3,89 mmol/L)

LCR (a) (b) lumbar: 15 - 55 mg/dL (0,15 - 0,5 g/L)

Concentracin menor que en el suero.
LCR Cisternal: 15-25 mg/dL (0,15 - 0,25 g/L)
LCR Ventricular: 6 - 15 mg/dL (0,06 - 0,15 g/L)

6,6 - 44,2 mg/dL (0,066 - 0,442 g/L)

0,9 - 5,7 mg/dL (0,009 - 0,057 g/L)

No se identifican menos de 2 bandas en muestras sricas

igualadas.

< 4 g/L)

100-150 ml

Totales: <5 mononucleares/L

Linfocitos: 60 - 70 %
Monocitos: 30 - 50 %
Neutrfilos: < 1%

ANORMALIDADES PRESENTES EN EL ESTUDIO DE

LCR PARA ESTABLECER UN DIAGNOSTICO SON:
2 o > bandas oligoclonales que reflejan elevacin
Inmunoglobulina G. 90%
Elevacin de protenas, especialmente protena bsica de mielina
80%
Linfocitosis. 40%

PRUEBAS DE GABINETE.
RESONANCIA MAGNTICA NUCLEAR
(RMN)
Permite visualizar las estructuras del cerebro, sirve para determinar
la extensin de las lesiones.

La imagen precisa que produce la resonancia magntica da evidencia clara

del tejido cicatrizante en las partes profundas del cerebro o la espina dorsal
caracterstico de la EM.

SE HAN DESARROLLADO MLTIPLES CRITERIOS CON EL FIN DE

CONFIRMAR EL DIAGNSTICO, ENTRE LAS QUE SE REFIEREN:

Presencia de 3-9 lesiones ovoides o en forma de anillo abierto.

Dimetro de 3 a 6mm
Bordes mal definidos como brumosos en las fases agudas
Localizadas preferentemente en la regin periventricular, por lo
general simtrica.

QU OTRAS PRUEBAS SE PUEDEN

HACER?
Los potenciales evocados aportan informacin adicional,
particularmente en situaciones en las cuales las anormalidades de
la resonancia magntica son pocas o cuando dichas anormalidades
son menos especficas
Son de mucha ayuda para confirmar si la EM ha afectado las vas
visuales, auditorias o sensoriales.
Observaremos si existe reaccin
a los diferentes estmulos.

DIAGNOSTICO
ETIOLGICO

Se define como una enfermedad progresiva que cursa

con la aparicin de lesiones inflamatorias focales en la
sustancia blanca cerebral, en las que lo ms llamativo
es la prdida de mielina.

La hiptesis ms aceptada actualmente postula que la

EM es el resultado de una determinada predisposicin
gentica y de un factor ambiental.

Existe un predominio por el sexo

femenino, un 60% de mujeres
frente al 40% de hombres.

La presencia de rasgos de autoinmunidad y

defectos en la produccin de enzimas
antioxidantes son factores de riesgo para
padecer la enfermedad.

No est clara la naturaleza de este factor aunque se

considera que estaran implicadas enfermedades virales
y autoinmunes, que seran las que induciran la
formacin de placas

DX. DEFINITIVO

Esclerosis Mltiple.

ESCLEROSIS MLTIPLE.
Enfermedad progresiva que cursa con la aparicin de
lesiones inflamatorias focales (placas) en la sustancia
blanca cerebral, en las que lo ms llamativo es la prdida
de mielina (desmielinizacin), con preservacin relativa
de los axones en la fase precoz, aunque puede estar muy
afectada en las fases finales.

DX. INTEGRAL

TRATAMIENTO
Interfern beta 1a o avonex natural, glicosilado recombinante
Se emplea por va intramuscular
Semanal a la
Dosis de 6 millones de uds.
Disminuir la aparicin de nuevos brotes.

Ciclofosfamida
dosis de 1 000 mg/m2 mensual
por 6 meses.

Para formas progresivas, se

utiliza el mitoxantrone por va
intravenosa
dosis de 12 mg/m2, cada 3
meses
por 2 aos.