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en el embarazo
ELEO Isaac Arteaga Garca.
Cardiopata
Cualquier
alteracin
estructural o funcional
que afecta la capacidad
del
corazn
para
funcionar normalmente.
Fisiologa cardiovascular
en el embarazo
El
embarazo
se
asocia
con
importantes
cambios
cardiocirculatorios, los cuales pueden tener un deterioro
significativo en mujeres con enfermedad cardiaca.
> Volumen sanguneo + sodio y agua,
a partir de la semana 6 y se eleva
rpidamente hasta la mitad del embarazo.
Desplazamiento
cardiaco
hacia la izquierda y arriba.
Desplazamiento lateral de la
punta
del
corazn
con
respecto
a
su
posicin
(depende de el tamao
uterino).
Aumento de la silueta
cardiaca en Rx trax.
Desplazamiento de las
derivadas del EKG.
Clnica: mueve los focos
de auscultacin.
TA y resistencias
vasculares
Puede caer durante el 1 trimestre, retornando a niveles
pregestacionales antes del trmino.
La reduccin
causada por:
de
la
T/A
es
>
niveles
de
prostaglandinas
circulantes
> xido ntrico endotelial
> produccin de calor por el
desarrollo del feto
Creacin de una circulacin de baja
resistencia en el tero grvido.
Sndrome de
hipotensin gravdica
La hipotensin supina
en el embarazo es
ocasionada
por
disminucin significativa
en la FC y en la presin
arterial,
debido
a
compresin aguda de la
vena
inferior
cava
por el tero.
Las
manifestaciones
clnicas son debilidad,
mareos,
nuseas,
y
algunas veces sncope.
Cambios tensinales
Pre gestacin:
Cifras basales
Menor edad, < TA
Gestacin
Sustancias vasodilatadoras
Progesterona
Prostaciclina
Oxido Ntrico
VASODILATACION
hipotensin ortosttica
TA: 15 a 20 %
Taquicardia materna
Gasto Cardiaco: 30-50 %
Hipotensin
arterial
Taquicardia
materna
20-24 sdg
6.8
lt/min
28-31 sdg
7.1
lt/min
32-40 sdg
5.8
lt/min
Normal no gravido = 5
Circulacin perifrica
Tendencia al estancamiento sanguneo
en las extremidades inferiores durante
la ltima parte del embarazo
Cambios hemodinmicos en el
trabajo de parto, nacimiento y
posparto
Existe aumento del consumo de oxgeno, GC,
VL, FC y T/A.
Posterior al parto aumenta el retorno venoso lo cual resulta en
elevacin de la presin de llenado del ventrculo.
La
adaptacin
hemodinmica
del
embarazo
persiste
posparto y gradualmente
regresa
a
valores
preembarazo entre 12 a
24 semanas despus del
parto.
Clase II: Enfermedad cardiaca que produce limitacin leve de la actividad fsica.
Normalidad aparente en reposo. La actividad fsica ordinaria produce fatiga
Clase III: Enfermedad cardiaca que produce limitacin importante de la actividad fsica.
Normalidad aparente en reposo. Actividades fsicas menores que las ordinarias
producen fatiga
Clase IV: Enfermedad cardiaca que produce incapacidad para realizar cualquier
actividad fsica sin molestias. Puede haber sntomas de insuficiencia cardiaca o angina
Epidemiologa
1-3%
Principal causa de muerte indirecta.
Incidencia de los
tipos de
cardiopata
durante el
embarazo.
Diagnstico
Algunas cardiopatas pueden debutar durante la gestacin (1552%), siendo preciso diagnosticarlas lo ms precozmente
posible para un manejo adecuado
Pruebas complementarias
Radiografa de trax:
proteccin abdominoplvica.
Aparece
cardiomegalia
por
la
horizontalizacin, aumento de la trama
pulmonar y derrames pleurales leves en
el puerperio.
Electrocardiograma:
Es frecuente que exista desviacin del
eje a la derecha o a la izquierda,
depresin leve del segmento ST y
cambios en la onda T, as como mayor
frecuencia de taquicardia sinusal y
extrasstoles auriculares y ventriculares.
Ecocardiografa:
Es
normal
un
aumento
de
las
dimensiones ventriculares y auriculares,
lo que produce a veces insuficiencia leve
de vlvulas tricspide (43%), pulmonar y
mitral (33%) al final de gestacin. Un
derrame pericrdico leve puede ser
normal a trmino (40%).
Panorama clnico
El escenario de las cardiopatas durante el embarazo en obstetricia clnica se
presenta en las cinco escenas posibles
MALFORMACIONES CONGNITAS
CARDIOPATIAS
ASOCIADAS
A
GESTACIN
MIOCARDIOPATAS
Miocardiopata hipertrfica
Miocardiopata dilatada
Miocardiopata periparto
Estenosis mitral
Valvulopata mas
Afecta 90% de embarazadas
frecuente
Origen casi siempre
Reumtica (75%)
Flujo diastlico deteriorado a
travs de la vlvula estentica.
Taquicardia inducida en el
embarazo y el aumento del VL
Desarrollo de
hipertensin pulmonar
secundaria
Diagnstico
Disnea de medianos esfuerzos, ortopnea o ambas
Disnea Paroxistica nocturna y fatiga
Soplo diastlico intenso con frmito irradiado a todos los
focos y a la cara posterior del trax as como a las axilas
y la base del cuello.
Latido ventricular palpable entre el tercero y quinto
espacios intercostales.
Edema pulmonar en casos graves.
Fibrilacin Auricular.
Fenmenos emblicos en 30%
Tratamiento
Manejo
Cita a control prenatal cada mes hasta la semana
28,despus cada 15 das hasta la semana 37,
posteriormente una vez a la semana hasta el
trmino del embarazo.
Dieta hiposdica
Si el paciente presenta fibrilacin de reciente
aparicin se suministra verapamilo iv 5-10 mg, o se
procede a electro cardioversin.
Reposo.
Si la paciente se encuentra en clase funcional III o
IV o si el rea valvular es menor o igual a 1 cm2,
deber permanecer hospitalizada hasta la
resolucin del embarazo.
Oxgeno,
mascarilla en
pacientes en clase
funcional II.
Restringir lquidos
parenterales
Anticoagulacin
con heparina.
Mantener
frecuencia
cardiaca materna
<100 latidos por
minuto.
Uso profilctico
de antibiticos
para prevenir
endocarditis y Beta
bloqueadores.
Insuficiencia Mitral
Sobrecarga de volumen del ventrculo y aurcula izquierda
Presin aurcula izquierda
Venas pulmonares
Capilar pulmonar
Hipertrofia excntrica
Fiebre Reumtica
Prolapso de Vlvula Mitral
Causas
a) Fibrilacin auricular.
Insuficiencia
Mitral
b) Disnea
(en casos
avanzados y en periodos
tardos del embarazo.)
Present
acin
clnica
Tratamiento
Manejo
1.
Reposo.
2.
3.
Vasodilatadores.
4.
Digital.
5.
Diurticos.
6.
7.
Oxigenacin suplementaria
8.
Estenosis Artica
Asociacin poco
frecuente
Alto riesgo para la madre y el feto
Gradiente transvalvular
aumenta
e
Angina
Sincope
Hipo perfusin de la
placenta y el feto
Presentacin Clnica
a) Pulsos carotdeos amplios y dbiles.
b) S2 suave o ausente.
c) Soplo sistlico eyectivo acompaado de frmito sobre el borde esternal
izquierdo, frecuentemente irradiado al cuello y pex.
d) Signos de falla ventricular izquierda, sncope.
e) Arritmias (bradicardia sinusal) o taquicardia ventricular.
f) Podemos encontrar dolor retro esternal.
Diagnstico
Diagnstico
Rayos X.
Hipertrofia
ventricular izquierda
concntrica con
aorta ascendente
prominente y es
comn la
calcificacin
valvular.
EKG
Hipertrofia
ventricular
izquierda.
La paciente en general ya
present antes del
embarazo un perodo de
sncope o tal vez angor,
que se exacerba conforme
avanza la edad del
embarazo.
Ecocardiog
rafa.
Ecos densos
persistentes en la
vlvula artica
con pobre
excursin de las
valvas;
hipertrofia
ventricular
izquierda con la
funcin contrctil
preservada.
Vlvula bicspide
hasta en un 30%.
Doppler.
Velocidad de flujo
transvalvular
aumentada.
Tratamiento
a) Admisin al hospital a partir de las 36-37
semanas para monitorizacin hemodinmica e
induccin del trabajo de parto.
b) clase funcional II : Oxgeno por puntas
nasales o mascarilla, 3-5 lt por minuto
funcional II o IV: apoyo ventilatorio avanzado
con intubacin endotraqueal
c) Colocacin de catter central o catter
intrapulmonar de Swan-Ganz.
d) Soluciones parenterales acordes a la
situacin clnica.
Tratamiento
e) Profilaxis para endocarditis infecciosa.
Insuficiencia Artica
Mas frecuente EA en mujeres
frtiles
Etiologa reumtica, secundaria a
endocarditis o a dilatacin de la
raz aortica
e
Mecanismo de
compensacin
Dilatacin ventricular
Volumen de eyeccin
Prtesis Valvulares
Cardacas
Reemplazo valvular protsico y
buena capacidad funcional,
toleran bien el embarazo
HEPARINA
Prtesis Valvulares
Cardacas
Ventajas
HEPARINA
Problemas
Difcil de monitorizar
Requerimientos son mayores durante el embarazo
Uso prolongado: aumenta riesgo de
tromboembolismo y hemorragia materna, aborto,
e
Existe 70-80% de
posibilidad
de unde
Existe
70-80%
embarazo
de
posibilidadlibre
de un
complicaciones
embarazo
libre de
maternas
y fetales
complicaciones
maternas y fetales
Prtesis Biolgicas
Cardiopatas congnitas
Este grupo de cardiopatas
congnitas se pueden subdividir
a su vez en funcin de la
fisiopatologa
Si el flujo sanguneo
pulmonar se encuentra
reducido
Si el flujo sanguneo
pulmonar se encuentra
aumentado
-Tetraloga de Fallot
-Atresia pulmonar con
tabique integro
-Transposicin de grandes
vasos
-Ventrculo nico
-Atresia tricuspidea
-Retorno venoso pulmonar
anmalo total con
obstruccin
-Tronco arterioso
-Retorno venoso pulmonar
anmalo total sin
obstruccin
Factores
Medioambient
ales
Interacciones
entre factores
genticos y
medioambient
ales
Anomalas Cromosmicas
Anomalas de genes nicos:
10%
Sustancias qumicas
Frmacos como Isotretinoina
Virus como el de la Rubeola
Enfermedad materna: 3-5%
85%
Estenosis de la vlvula
aortica o pulmonar
Estrechamiento de uno de
los grandes vasos
(coartacin de la aorta)
Comunicaciones
interauriculares
Cardiopata congnita mas
frecuente en adulto
El embarazo bien tolerado,
salvo que haya hipertensin
pulmonar lo cual sera raro
ya que la presin pulmonar
desciende en el embarazo.
Se ha recomendado profilaxis
contra endocarditis bacteriana.
Se ha recomendado el uso de
tobilleras de compresin y heparina
profilctica en embarazadas con una
alteracin del tabique en presencia
de inmovilidad u otros factores de
riesgo de tromboembolia
Comunicaciones
interventriculares
Insuficiencia del ventrculo izquierdo e
hipertensin pulmonar, as como incidencia
alta de endocarditis bacteriana
El embarazo se tolera
bien
cuando
los
cortocircuitos
de
izquierda a derecha son
pequeos a moderados.
Se ha recomendado profilaxis
contra endocarditis bacteriana.
Comunicacin
aurculoventricular
Insuficiencia del ventrculo izquierdo e
hipertensin pulmonar, as como incidencia
alta de endocarditis bacteriana
El embarazo se tolera
bien
cuando
los
cortocircuitos
de
izquierda a derecha son
pequeos a moderados.
Se ha recomendado profilaxis
contra endocarditis bacteriana.
La direccin y
magnitud del
cortocircuito a travs
de dicha comunicacin
dependen de
Comunicacin interauricular
Comunicacin interventricular
Defectos del Tabique AV (conducto
AV)
Conducto arterioso persistente
Tamao
del
defecto
Resistenci
as
vasculares
pulmonare
sy
sistmicas
relativas
Cardiopatas que
Producen Sobrecarga
de Presin
Cuando la
obstruccin del
tracto de salida
es
Grave
El denominador comn de
estas cardiopatas es la
obstruccin del flujo
sanguneo normal
Las Mas
Frecuentes son
T. de Fallot
atresia
tricspide
varias formas
de ventrculo
nico con
estenosis
pulmonar
El grado de cianosis
depende del grado
de obstruccin del
flujo pulmonar
la cianosis puede
estar ausente en
reposo
Cianosis Leve
Pueden tener crisis
en situaciones de
estrs
Grado de
obstruccin
Cianosis Grave
el flujo sanguneo
pulmonar
depender de la
permeabilidad del
conducto arterioso
hipoxemia
y shock.
La persistencia de
las vas fetales
permite un
pequeo grado de
mezcla en el
periodo neonatal
inmediato
es
bombeada
de vuelta a
los
pulmones.
Cuando el
conducto empieza
a cerrarse, estos
lactantes
presentan una
cianosis extrema
que va a la
aurcula
izquierda
bombeada
directame
nte de
vuelta al
organismo
la sangre
oxigenada
procedent
e de los
pulmones
Cardiopatas
que producen
mezcla total
defectos
cardiacos
con una
aurcula o
ventrculo
comn
el retorno
venoso
pulmonar
total
anmalo
Y
anomalas
del tronco
arterioso
La sangre
venosa
sistmica
desoxigenada
la saturacin
de oxigeno es
igual en la
arteria
pulmonar que
en la aorta.
Y la sangre
venosa
pulmonar
oxigenada
se mezclan por
completo
Tratamiento
Dispositivos
liberados por
catter en
todos los
pacientes
sintomticos
ciruga o el
cierre con
dispositivos
Cierre
quirrgico
el EKG
muestra
disminucin
de las
fuerzas
ventriculare
s derechas.
El tamao
del corazn
disminuye
hasta
hacerse
normal
los sntomas
desaparecen con
rapidez y con
frecuencia
mejora el
desarrollo fsico
Manejo de la Gestacin.
Bibliografa
Llaca-fernandez/ obstetricia clinica/ segunda edicion/ enfermedades
cardiovasculares y nefropatas/ capitulo 11/ pp169-181
Manual sego de obstetricia/ cardiopatas y gestacin
enfermedades de los vasos/ captulo 72/pp 611-618
Wiliams. Obstetricia. Enfermedades cardiovasculares. Cap 44 Pg.
958
Mondragn. Obstetricia bsica ilustrada. Cardiopata y embarazo.
Cap.7 Pg. 283.
A. Corts. Aspectos claves de
embarazo.Cap.19 Pg. 243.
Obstetricia.
Cardiopatas