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Cardiopatas

en el embarazo
ELEO Isaac Arteaga Garca.

Cardiopata
Cualquier
alteracin
estructural o funcional
que afecta la capacidad
del
corazn
para
funcionar normalmente.

Fisiologa cardiovascular
en el embarazo
El
embarazo
se
asocia
con
importantes
cambios
cardiocirculatorios, los cuales pueden tener un deterioro
significativo en mujeres con enfermedad cardiaca.
> Volumen sanguneo + sodio y agua,
a partir de la semana 6 y se eleva
rpidamente hasta la mitad del embarazo.

Expansin del volumen sanguneo


vara considerablemente de manera
individual de 20 a 100% (promedio 50%)
y se correlaciona con el peso del feto,
masa placentaria, y en caso de
embarazos mltiples y multigestas.

El desempeo ventricular durante la


gestacin depende tanto del descenso
en la resistencia vascular sistmica
como de los cambios en el flujo arterial
pulstil.

> volumen plasmtico + rpido que el de la


masa de clulas rojas, = < concentracin de
hemoglobina gradualmente hasta la semana 30,
causando
una
anemia
fisiolgica
del
embarazo.

La FC aumenta de manera significativa en el


tercer trimestre entre 10 y 20 latidos por minuto
o ms.

> Gasto cardiaco (GC) se incrementa


aproximadamente un 50%, empieza a elevarse
alrededor de la semana 5 y aumenta rpidamente
hasta la semana 24, despus la elevacin es
escasa.
Aumenta en la posicin lateral y
Disminuye en la posicin supina (efecto
Poseiro)

Desplazamiento
cardiaco
hacia la izquierda y arriba.
Desplazamiento lateral de la
punta
del
corazn
con
respecto
a
su
posicin
(depende de el tamao
uterino).
Aumento de la silueta
cardiaca en Rx trax.
Desplazamiento de las
derivadas del EKG.
Clnica: mueve los focos
de auscultacin.

TA y resistencias
vasculares
Puede caer durante el 1 trimestre, retornando a niveles
pregestacionales antes del trmino.
La reduccin
causada por:

de

la

T/A

es

< resistencias vasculares sistmicas


debido a una < del tono vascular
Por la actividad hormonal gestacional

>
niveles
de
prostaglandinas
circulantes
> xido ntrico endotelial
> produccin de calor por el
desarrollo del feto
Creacin de una circulacin de baja
resistencia en el tero grvido.

Sndrome de
hipotensin gravdica
La hipotensin supina
en el embarazo es
ocasionada
por
disminucin significativa
en la FC y en la presin
arterial,
debido
a
compresin aguda de la

vena
inferior

cava

por el tero.
Las
manifestaciones
clnicas son debilidad,
mareos,
nuseas,
y
algunas veces sncope.

Cambios tensinales
Pre gestacin:
Cifras basales
Menor edad, < TA

Gestacin

1er trimestre: < TA


20 %
2do trimestre: < TA
30 %
> 30 sdg:
< TA
15 %
> 38 sdg:
< TA
Puerperio:
10 %
< TA 20 % hasta 20 - 25
das postparto
Normotensa a los 30
das postparto.

Sustancias vasodilatadoras
Progesterona
Prostaciclina
Oxido Ntrico

VASODILATACION

hipotensin ortosttica
TA: 15 a 20 %

Taquicardia materna
Gasto Cardiaco: 30-50 %

Hipotensin
arterial
Taquicardia
materna

20-24 sdg

6.8

lt/min

28-31 sdg

7.1

lt/min

32-40 sdg

5.8

lt/min

Normal no gravido = 5

Circulacin perifrica
Tendencia al estancamiento sanguneo
en las extremidades inferiores durante
la ltima parte del embarazo

Oclusin de las venas plvicas y


la vena cava inferior por el tero
gestante.

Edema por declive tan frecuente y


aparicin de varices en piernas y
vulva, as como hemorroides.

Cambios hemodinmicos en el
trabajo de parto, nacimiento y
posparto
Existe aumento del consumo de oxgeno, GC,
VL, FC y T/A.
Posterior al parto aumenta el retorno venoso lo cual resulta en
elevacin de la presin de llenado del ventrculo.

La
adaptacin
hemodinmica
del
embarazo
persiste
posparto y gradualmente
regresa
a
valores
preembarazo entre 12 a
24 semanas despus del
parto.

Los cambios fisiolgicos del embarazo pueden ser significativos para un


corazn enfermo, lo cual determina un incremento de la morbimortalidad
materna y perinatal.

Por ello, a partir de 1964 se utiliza la clasificacin funcional de las


cardiopatas durante el embarazo, propuesta por la New York Heart
Association (NYHA)
Clase I: Enfermedad cardiaca sin limitaciones de la actividad fsica. La actividad
ordinaria no produce fatiga indebida

Clase II: Enfermedad cardiaca que produce limitacin leve de la actividad fsica.
Normalidad aparente en reposo. La actividad fsica ordinaria produce fatiga
Clase III: Enfermedad cardiaca que produce limitacin importante de la actividad fsica.
Normalidad aparente en reposo. Actividades fsicas menores que las ordinarias
producen fatiga
Clase IV: Enfermedad cardiaca que produce incapacidad para realizar cualquier
actividad fsica sin molestias. Puede haber sntomas de insuficiencia cardiaca o angina

Mortalidad Materna Por


clases
clase I es de 0.10%
clase II de 0.3, %
Clase III de 5.5%

Epidemiologa
1-3%
Principal causa de muerte indirecta.

Incidencia de los
tipos de
cardiopata
durante el
embarazo.

Diagnstico

Algunas cardiopatas pueden debutar durante la gestacin (1552%), siendo preciso diagnosticarlas lo ms precozmente
posible para un manejo adecuado

Pruebas complementarias
Radiografa de trax:
proteccin abdominoplvica.
Aparece
cardiomegalia
por
la
horizontalizacin, aumento de la trama
pulmonar y derrames pleurales leves en
el puerperio.
Electrocardiograma:
Es frecuente que exista desviacin del
eje a la derecha o a la izquierda,
depresin leve del segmento ST y
cambios en la onda T, as como mayor
frecuencia de taquicardia sinusal y
extrasstoles auriculares y ventriculares.
Ecocardiografa:
Es
normal
un
aumento
de
las
dimensiones ventriculares y auriculares,
lo que produce a veces insuficiencia leve
de vlvulas tricspide (43%), pulmonar y
mitral (33%) al final de gestacin. Un
derrame pericrdico leve puede ser
normal a trmino (40%).

Panorama clnico
El escenario de las cardiopatas durante el embarazo en obstetricia clnica se
presenta en las cinco escenas posibles

Escena 1. Cardiopata no conocida, manifiesta durante


la gestacin.
Escena 2. Cardiopata conocida y tratada previa a
la gestacin
Escena 3. Cardiopata valvular corregida con prtesis.
Escena 4. Cardiopata congnita corregida con
antelacin
Escena 5. Cardiopatas excepcionales por su baja
prevalencia.

PRINCIPALES CARDIOPATIAS ASOCIADAS A GESTACIN


VALVULOPATAS
Estenosis mitral
Insuficiencia mitral
Estenosis artica
Insuficiencia artica

MALFORMACIONES CONGNITAS
CARDIOPATIAS
ASOCIADAS
A
GESTACIN

Defecto septal auricular


Defecto septal ventricular
Persistencia de conducto arterioso (PCA)
Estenosis valvular artica
Coartacin de aorta
Sndrome de Marfan y diseccin de aorta
Tetraloga de Fallot
Enfermedad de Ebstein

MIOCARDIOPATAS
Miocardiopata hipertrfica
Miocardiopata dilatada
Miocardiopata periparto

HIPERTENSIN ARTERIAL EN EL EMBARAZO


ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA
ARRITMIAS

Estenosis mitral
Valvulopata mas
Afecta 90% de embarazadas
frecuente
Origen casi siempre
Reumtica (75%)
Flujo diastlico deteriorado a
travs de la vlvula estentica.

Taquicardia inducida en el
embarazo y el aumento del VL

Incremento de la presin auricular


izquierda

Disnea y en caso extremo edema


agudo pulmonar

El incremento en la presin del plasma


durante el embarazo y un exceso en la
administracin de lquidos intravenosos
periparto pueden predisponer al Edema
A. Pulm.

Insuficiencia ventricular derecha

Desarrollo de
hipertensin pulmonar
secundaria

Diagnstico
Disnea de medianos esfuerzos, ortopnea o ambas
Disnea Paroxistica nocturna y fatiga
Soplo diastlico intenso con frmito irradiado a todos los
focos y a la cara posterior del trax as como a las axilas
y la base del cuello.
Latido ventricular palpable entre el tercero y quinto
espacios intercostales.
Edema pulmonar en casos graves.
Fibrilacin Auricular.
Fenmenos emblicos en 30%

Tratamiento
Manejo
Cita a control prenatal cada mes hasta la semana
28,despus cada 15 das hasta la semana 37,
posteriormente una vez a la semana hasta el
trmino del embarazo.

Dieta hiposdica
Si el paciente presenta fibrilacin de reciente
aparicin se suministra verapamilo iv 5-10 mg, o se
procede a electro cardioversin.

Reposo.
Si la paciente se encuentra en clase funcional III o
IV o si el rea valvular es menor o igual a 1 cm2,
deber permanecer hospitalizada hasta la
resolucin del embarazo.

Oxgeno,
mascarilla en
pacientes en clase
funcional II.

Restringir lquidos
parenterales

Anticoagulacin
con heparina.
Mantener
frecuencia
cardiaca materna
<100 latidos por
minuto.

Uso profilctico
de antibiticos
para prevenir
endocarditis y Beta
bloqueadores.

Insuficiencia Mitral
Sobrecarga de volumen del ventrculo y aurcula izquierda
Presin aurcula izquierda
Venas pulmonares
Capilar pulmonar

Hipertrofia excntrica
Fiebre Reumtica
Prolapso de Vlvula Mitral
Causas

Disfuncin o ruptura del musculo papilar


Endocarditis infecciosa
Anillo Mitral calcificado

Habitualmente es bien tolerada y


cuando ocurren sntomas la fatiga o
disnea son los ms frecuentes

a) Fibrilacin auricular.

Insuficiencia
Mitral
b) Disnea
(en casos

avanzados y en periodos
tardos del embarazo.)

Present
acin
clnica

c) Soplo Holo sistlico: en el


pex irradiado a las axilas.
d) Tercer ruido (S3)
prominente.
e) Presin arterial normal.
f) Latido ventricular izquierdo
hiper dinmico.

Tratamiento
Manejo
1.

Reposo.

2.

Rgimen hipo sdico.

3.

Vasodilatadores.

4.

Digital.

5.

Diurticos.

6.

Controles peridicos frecuentes por obstetra y cardilogo.

7.

Oxigenacin suplementaria

8.

Preferible remplazamiento valvular pre concepcional.

Estenosis Artica
Asociacin poco
frecuente
Alto riesgo para la madre y el feto
Gradiente transvalvular
aumenta
e

> Volumen circulante


Presin resistencia vascular perifrica

Angina
Sincope
Hipo perfusin de la
placenta y el feto

Pacientes de bajo riesgo son:


Asintomticas
ECG normal
Funcin ventricular izquierda
ECG normal

Presentacin Clnica
a) Pulsos carotdeos amplios y dbiles.
b) S2 suave o ausente.
c) Soplo sistlico eyectivo acompaado de frmito sobre el borde esternal
izquierdo, frecuentemente irradiado al cuello y pex.
d) Signos de falla ventricular izquierda, sncope.
e) Arritmias (bradicardia sinusal) o taquicardia ventricular.
f) Podemos encontrar dolor retro esternal.

Diagnstico

Diagnstico
Rayos X.
Hipertrofia
ventricular izquierda
concntrica con
aorta ascendente
prominente y es
comn la
calcificacin
valvular.

EKG

Hipertrofia
ventricular
izquierda.

La paciente en general ya
present antes del
embarazo un perodo de
sncope o tal vez angor,
que se exacerba conforme
avanza la edad del
embarazo.

Ecocardiog
rafa.
Ecos densos
persistentes en la
vlvula artica
con pobre
excursin de las
valvas;
hipertrofia
ventricular
izquierda con la
funcin contrctil
preservada.

Vlvula bicspide
hasta en un 30%.

Doppler.

Velocidad de flujo
transvalvular
aumentada.

Tratamiento
a) Admisin al hospital a partir de las 36-37
semanas para monitorizacin hemodinmica e
induccin del trabajo de parto.
b) clase funcional II : Oxgeno por puntas
nasales o mascarilla, 3-5 lt por minuto
funcional II o IV: apoyo ventilatorio avanzado
con intubacin endotraqueal
c) Colocacin de catter central o catter
intrapulmonar de Swan-Ganz.
d) Soluciones parenterales acordes a la
situacin clnica.

Tratamiento
e) Profilaxis para endocarditis infecciosa.

f) La presin capilar pulmonar debe estar en entre 16 18 mmHg para


asegurar una precarga adecuada que pudiera abatirse por hipotensin
o hipovolemia. Es importante mantener el gasto cardiaco normal
durante el trabajo de parto, alumbramiento y puerperio.

g) Considerar reemplazo valvular en aquellas pacientes que presentan


gradientes graves por arriba de 60 mmHg.

i) No se recomienda operacin cesrea, excepto si hay indicacin


obsttrica.

Insuficiencia Artica
Mas frecuente EA en mujeres
frtiles
Etiologa reumtica, secundaria a
endocarditis o a dilatacin de la
raz aortica
e

Mecanismo de
compensacin

Dilatacin ventricular
Volumen de eyeccin

FATIGA y sntomas de Insuficiencia Cardaca Izquierda


Bien tolerada en el embarazo

Tratamiento: Reposo, vasodilatadores, diurticos y digitlicos

Prtesis Valvulares
Cardacas
Reemplazo valvular protsico y
buena capacidad funcional,
toleran bien el embarazo

Embriopata (madre expuesta 6-9 ss)


e

HEPARINA

Hemorragia cerebral del feto


Complicaciones hemorrgicas maternas

Prtesis Valvulares
Cardacas
Ventajas

HEPARINA

No atraviesa la barrera placentaria

Problemas
Difcil de monitorizar
Requerimientos son mayores durante el embarazo
Uso prolongado: aumenta riesgo de
tromboembolismo y hemorragia materna, aborto,
e

Existe 70-80% de
posibilidad
de unde
Existe
70-80%
embarazo
de
posibilidadlibre
de un
complicaciones
embarazo
libre de
maternas
y fetales
complicaciones
maternas y fetales

prematurez y mortinatalidad por hemorragia


retroplacentaria

Prtesis Biolgicas

No requiere tto anticoagulante

Cardiopatas congnitas
Este grupo de cardiopatas
congnitas se pueden subdividir
a su vez en funcin de la
fisiopatologa

Si el flujo sanguneo
pulmonar se encuentra
reducido

Si el flujo sanguneo
pulmonar se encuentra
aumentado

-Tetraloga de Fallot
-Atresia pulmonar con
tabique integro

-Transposicin de grandes
vasos
-Ventrculo nico

-Atresia tricuspidea
-Retorno venoso pulmonar
anmalo total con
obstruccin

-Tronco arterioso
-Retorno venoso pulmonar
anmalo total sin
obstruccin

Causas demostradas de Cardiopatas


congnitas
Factores
genticos
primarios

Factores
Medioambient
ales
Interacciones
entre factores
genticos y
medioambient
ales

Anomalas Cromosmicas
Anomalas de genes nicos:
10%

Sustancias qumicas
Frmacos como Isotretinoina
Virus como el de la Rubeola
Enfermedad materna: 3-5%

85%

CARDIOPATIAS CONGENITAS NO CIANOTICAS


Son aquellas que, como su nombre lo indica,
no presentan cianosis, y se pueden clasificar
de acuerdo con la sobrecarga fisiolgica que
se impone al corazn
Cortocircuitos de
izquierda a derecha.
sobrecarga de
Las regurgitaciones de
volumen
Se clasifican
las vlvulas
en las que
auriculoventriculares
producen
Algunas
sobrecarga de
miocardiopatias
presin

Estenosis de la vlvula
aortica o pulmonar
Estrechamiento de uno de
los grandes vasos
(coartacin de la aorta)

Comunicaciones
interauriculares
Cardiopata congnita mas
frecuente en adulto
El embarazo bien tolerado,
salvo que haya hipertensin
pulmonar lo cual sera raro
ya que la presin pulmonar
desciende en el embarazo.
Se ha recomendado profilaxis
contra endocarditis bacteriana.

Se ha recomendado el uso de
tobilleras de compresin y heparina
profilctica en embarazadas con una
alteracin del tabique en presencia
de inmovilidad u otros factores de
riesgo de tromboembolia

Comunicaciones
interventriculares
Insuficiencia del ventrculo izquierdo e
hipertensin pulmonar, as como incidencia
alta de endocarditis bacteriana

El embarazo se tolera
bien
cuando
los
cortocircuitos
de
izquierda a derecha son
pequeos a moderados.

Se ha recomendado profilaxis
contra endocarditis bacteriana.

Comunicacin
aurculoventricular
Insuficiencia del ventrculo izquierdo e
hipertensin pulmonar, as como incidencia
alta de endocarditis bacteriana

El embarazo se tolera
bien
cuando
los
cortocircuitos
de
izquierda a derecha son
pequeos a moderados.

Se ha recomendado profilaxis
contra endocarditis bacteriana.

Cardiopatas que Producen


Sobrecarga de Volumen
Patrn
Fisiopatolgico

Comunicacin de los lados sistmico


y pulmonar de la circulacin, lo que
provoca que la derivacin de sangre
completamente oxigenada vuelva a
los pulmones

La direccin y
magnitud del
cortocircuito a travs
de dicha comunicacin
dependen de

Comunicacin interauricular
Comunicacin interventricular
Defectos del Tabique AV (conducto
AV)
Conducto arterioso persistente

Tamao
del
defecto

Resistenci
as
vasculares
pulmonare
sy
sistmicas
relativas

Cardiopatas que
Producen Sobrecarga
de Presin

Cuando la
obstruccin del
tracto de salida
es
Grave

El denominador comn de
estas cardiopatas es la
obstruccin del flujo
sanguneo normal

El cuadro clnico es diferente

Es lo que suele ocurrir en el


periodo neonatal inmediato

El lactante puede ponerse en


un estado crtico horas
despus del nacimiento

Las Mas
Frecuentes son

T. de Fallot

atresia
tricspide

varias formas
de ventrculo
nico con
estenosis
pulmonar

El grado de cianosis
depende del grado
de obstruccin del
flujo pulmonar
la cianosis puede
estar ausente en
reposo
Cianosis Leve
Pueden tener crisis
en situaciones de
estrs

Grado de
obstruccin

Cianosis Grave

el flujo sanguneo
pulmonar
depender de la
permeabilidad del
conducto arterioso

hipoxemia
y shock.

La persistencia de
las vas fetales
permite un
pequeo grado de
mezcla en el
periodo neonatal
inmediato

Cardiopatas cianticas con


aumento del flujo pulmonar
La sangre
venosa
que es
bombeada
a la
aurcula
derecha

es
bombeada
de vuelta a
los
pulmones.

Cuando el
conducto empieza
a cerrarse, estos
lactantes
presentan una
cianosis extrema

que va a la
aurcula
izquierda

bombeada
directame
nte de
vuelta al
organismo

la sangre
oxigenada
procedent
e de los
pulmones

Cardiopatas
que producen
mezcla total

defectos
cardiacos
con una
aurcula o
ventrculo
comn

el retorno
venoso
pulmonar
total
anmalo

Y
anomalas
del tronco
arterioso

La sangre
venosa
sistmica
desoxigenada

la saturacin
de oxigeno es
igual en la
arteria
pulmonar que
en la aorta.

Y la sangre
venosa
pulmonar
oxigenada

se mezclan por
completo

Tratamiento
Dispositivos
liberados por
catter en
todos los
pacientes
sintomticos

ciruga o el
cierre con
dispositivos

Cierre
quirrgico

el EKG
muestra
disminucin
de las
fuerzas
ventriculare
s derechas.

El tamao
del corazn
disminuye
hasta
hacerse
normal

los sntomas
desaparecen con
rapidez y con
frecuencia
mejora el
desarrollo fsico

Manejo de la Gestacin.

Bibliografa
Llaca-fernandez/ obstetricia clinica/ segunda edicion/ enfermedades
cardiovasculares y nefropatas/ capitulo 11/ pp169-181
Manual sego de obstetricia/ cardiopatas y gestacin
enfermedades de los vasos/ captulo 72/pp 611-618
Wiliams. Obstetricia. Enfermedades cardiovasculares. Cap 44 Pg.
958
Mondragn. Obstetricia bsica ilustrada. Cardiopata y embarazo.
Cap.7 Pg. 283.
A. Corts. Aspectos claves de
embarazo.Cap.19 Pg. 243.

Obstetricia.

Cardiopatas

Pellicer. Obstetricia y Ginecologa Gua de actuacin. Cardiopata y


embarazo. Captulo 183. Pg. 606.

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