Bases e Distrbios

da Cicatrizao

Dr. Matthews Herdy

Ferida

Leso do tecido em decorrncia

de trauma mecnico, fsico ou
trmico ou que se desenvolva a
partir de uma condio patolgica
ou fisiolgica

Cicatrizao
Processo que visa limitar o dano tecidual e
permitir o restabelecimento da integridade
e funo dos tecidos afetados.
No h retorno ao estado prvio, uma vez
que h deposio de tecido conjuntivo
especfico, no havendo regenerao
tecidual (formao de tecido idntico ao
lesado).
A cicatrizao de feridas cirrgica um
fenmeno antinatural, porque o organismo
est preparado para cicatrizao por
segunda inteno.

Classificao
Aguda quando ocorre de forma

ordenada
e
em
tempo
hbil,
preservando o estado anatmico e
funcional.
Crnica quando no ocorre de forma
ordenada, geralmente estacionando
na fase inflamatria, o que impede
sua resoluo e a restaurao da
integridade funcional (ex. lceras de
presso e venosas).

Fases da cicatrizao
Fase precoce
Hemostasia
Inflamao

Fase intermediria
Proliferao

Neoangiognese e formao do tecido

de granulao
Epitelizao
Sntese da matriz extracelular (colgeno)

Contrao da ferida

Fase final

Maturao do colgeno

Fases da cicatrizao
Resoluo/remodelamento
Regresso dos vasos, remodelamento do colgeno

Proliferao
Reepitelizao, angiognese, fibrognese

Inflamao
PMN, macrfagos, linfcitos

Hemostasia
Cogulo de fibrina, deposio de plaquetas

1D 3D

1 sem

6 sem

8 sem

Hemostasia
Inicia o processo de cicatrizao
Resposta neural injria
sinal
inicializador da cicatrizao
Estabilizao da ferida
Plaquetas

interrompem o sangramento
estimulam a resposta imune
Cascata do complemento
Cascata das cininas

Hemostasia
Injria ou leso
Funo de histamina/serotonina
Aumento da permeabilidade capilar
Passagem de clulas fagocitrias e
granulcitos para os tecidos
Migrao de clulas inflamatrias para a
rea lesada

Hemostasia
Leucotaxina
Abertura intercelulares de vasos
Atrao de leuccitos para a rea cruenta

Bradicinina
Prostaglandinas
exsudao capilar

Hemostasia
Retrao das bordas dos vasos
Tampo nas extremidades dos
vasos (cogulo)

Migrao de macrfagos
E outras clulas inflam.

Malha de fibrina
Adeso de plaquetas

Inflamao
Aps 24 horas da leso inicial, neutrfilos,
moncitos e macrfagos se apresentam no
local da leso
Controle do crescimento bacteriano
Remoo de tecido necrtico

Hiperemia, calor, dor e edema

Aumento da circulao sangnea capilar, que

estimula e d suporte ao crescimento epitelial

Dura cerca de 4-5 dias

Inflamao
Incio: sinalizadores
bioqumicos e celulares
norepinefrina e
serotonina vasoconstrio
Histamina e
prostaglandina
vasodilatao

Recrutamento de
neutrfilos, macrfagos e
linfcitos

Inflamao
Macrfago

Clula dominante na fase

inflamatria
Produo de vrios fatores
H2 O2
cido ltico
fatores de crescimento
fator quimiotxico para
fibroblastos
pirgenos endgenos

Estmulo angiognese
Estmulo fibroplasia

Proliferao
Inicia-se dentro de 24 horas aps a
leso inicial e continua-se por at 21
dias
Caracteriza-se por trs eventos:
Granulao
Epitelizao
Sntese do colgeno

Proliferao
Granulao
Formao de novos capilares que iro
estimular o crescimento e fornecer
nutrientes ao tecido neoformado
O tecido de granulao caracteriza-se
por sua aparncia esponjosa, vermelhovivo, com sangramento fcil ao toque

Proliferao
Granulao
fibrinlise
Bradicinina
prostaglandinas

Cel. Endoteliais
Migrao
Mitoses

Malha de
fibrina
Macrfagos
ativados

Brotos
Slidos
Periferia/centro

Macrfagos
fibroblastos

Aporte
sanguneo

O2

Proliferao
Epitelizao
Formao de uma camada epitelial que
veda e protege a ferida de bactrias e
perda de lquido
essencial um microambiente
adequado para estimular o crescimento
dessa camada
uma camada muito frgil que pode ser
facilmente destruda por irrigao
vigorosa ou limpeza impetuosa da rea

Proliferao
Epitelizao
Clulas da borda
Da ferida

Clulas migratrias
ativas

Estmulos
Ausncia de clulas jovens na margem
da ferida
Produo local de fatores de crescimento

Proliferao
Epitelizao
Mobilizao das clulas da epiderme
Bordas da ferida
folculos pilosos

Contrao
Neoepitelizao
Maturao

Proliferao
Sntese da matriz
Colgeno

Fornece uma matriz de suporte para o

crescimento do novo tecido, sendo
tambm responsvel por sua fora tnsil
So importantes para a sntese do
colgeno o oxignio, o ferro, a vitamina
C, o zinco, o magnsio e as protenas
O estgio de remodelamento
influenciado pelas condies gerais do
paciente e condies do leito da ferida

Proliferao
Sntese da matriz
Matriz extracelular (substncia fundamental)
Fibrina
Colgeno
cido hialurnico
Condroitina
Glicoprotenas
gua
Eletrlitos

Fibroblastos sntese, deposio e

remodelamento da matriz
Restaurao da continuidade do tecido lesado
Conduto para a migrao celular

Proliferao
Sntese da matriz
Tipo I

Colgeno

80% do colgeno total

Tipo II
Tipo III

10% do colgeno total

Tipo IV

Membrana basal da juno epiderme/derme

Tipo VII

Componente principal das fibrilas de

ancoragem

Proliferao
Sntese da matriz
Fibroblastos
Lisina
Prolina

Sntese do colgeno

macrfago

Vitam. C
Vitam. A e E
Fe reduzido (fe2+)
Zinco
Oxignio
Testosterona
Tiroxina
Clcio
insulina

hidroxilao

lisina

prolina

Proliferao
Contrao da ferida
Fibroblasto

Miofibroblasto

Trauma mecnico na leso

Fatores de crescimento
Re-estruturao do citoesqueleto

Resoluao e remodelamento
Estgio final da cicatrizao da ferida
Sntese e degradao do colgeno
Modelamento da cicatriz

Reduo da concentrao do colgeno

Destruio do colgeno
Reduo ao estmulo da sntese

Resoluao e remodelamento
Inicia-se cerca de 21 dias aps o trauma
e continua-se por at 2 anos
A sntese do colgeno continua
independente do fechamento superficial
da ferida e aumenta a fora tnsil da
ferida
A fora tnsil da cicatriz de cerca de
80% do tecido original

Processo de Cicatrizao
Fase inflamatria:

Iniciada no momento da leso. A exposio do colgeno (IV e V) leva a

agregao plaquetria.
Dominada por dois objetivos: hemostasia e resposta inflamatria aguda.
Ambos visam limitar a extenso do dano tecidual atravs do controle da
microcirculao, do combate contaminao e do controle do acmulo
de debris celulares.
Dura de 1 a 4 dias (feridas limpas).
O sangramento traz hemcias, plaquetas e fibrina, que determina
aderncia
(fraca)
as
bordas.
Esta
exudato
oferece
barreira
impermeabilizante que protege contra contaminao.
H liberao de histamina, serotonina e bradicinina, que leva a
vasodilatao (rubor e calor),
aumento da permeabilidade vascular
(edema), e so liberadas outras substncia quimiotxicas.
M e neutrfilos limpam a ferida, fagocitando bactrias e tecidos
desvitalizados.
Ocorre ativao da cascata da coagulao, liberando suas substncias
que tambm so quimiotxicas.
A fibrina serve como rede de sustentao para as clulas inflamatrias e
endoeliais.

Processo de Cicatrizao
Fase Proliferativa:

Sob ao das citocinas h proliferao de fibroblastos,

que d incio ao processo de fibroplasia (sntese de
colgeno). Produzem, tambm, os componentes da
matriz
extracelular
(ex.
c.
Hialurnico
e
a
fribronectina). A sntese de colgeno estimulada pelo
TGF- e IGP-1, e inibida pelos glicocorticides e INF- .
Simultneamente,
ocorre
formao
de
clulas
endoteliais
com
formao
de
vascularizao
(angiognese), e infiltrao de m e miofibroblastos,
que formaro o tecido de granulao.
Ocorre, tambm, a ativao de queratincitos nas
bordas da ferida, que representa a reepitelizao. H
proliferao da camada basal com migrao dos
queratincitos por sobre a matriz extracelular.

Processo de cicatrizao
Fase de Maturao:

Formao de tecido cicatricial propriamente dito.

Tecido pouco organizado, composto de colgeno e
pobremente vascularizado.
Remodelamento: equilbrio entre a sntese e a
degradao
de
colgeno,
diminuio
da
vascularizao e da infiltrao de clulas
inflamatrias. Termina com a diminuio de
fibroblastos e macrfagos.
A contrao da ferida caracterstica desta fase.
Tem por objetivo a aproximao das bordas da
ferida.

Mecanismo de Cicatrizao
Fechamento primrio (primeira inteno):
fechadas por aproximao das bordas (sutura,
clipes, curativos, cola, enxertos ou retalhos). Rpida
reepitelizao e mnima formao de tecido de
granulao, geralmente com melhor resultado
esttico. Usado em feridas sem contaminao e em
reas bem vascularizadas.

Fechamento secundrio (segunda inteno

ou espontneo): deixada propositalmente aberta,
dependendo da granulao e contrao da ferida
para aproximao das bordas (ex. Bx tipo punch,
queimaduras, feridas infectadas).

Fechamento

tardio

(terceira

inteno):

feridas deixadas abertas inicialmente, e que aps

tratamento adequado so fechadas.

Tipos de cicatriz
Primria (primeira
inteno

Fechamento primrio
retardado

Secundria (segunda
inteno)

Reparo e formao
da cicatriz
Cicatriz normal

6-12 semanas - cicatriz rsea (ferida

imatura)
12-15 meses - remodelamento
cicatriz madura - macia, branca, plana

Quelode X Cicatriz Hipertrfica

Ambos resultam de um processo anormal de cicatrizao,
caracterizado por um excessivo depsito de colgeno.
Negros e asiticos (ou indviduos com colorao de pele
mais pigmentada).
A cicatriz hipertrfica se mantm nos limites da ferida e
podem regredir com o tempo, o quelide se extende alm
da cicatriz e comumente no regride.
A cicatriz quelide geralmente ocorre acima da linha das
clavculas, nos MMSS e face, j a CH ocorre em qualquer
local do corpo.
Trata-se com exciso cirrgica quando a aparncia for
inesttica ou houver alterao da funo de um segmento
afetado, porm h alta taxa de recorrncia. Triancinolona
intralesional tem sido usado com sucesso para leses
ainda pequenas. Obtem-se amolecimento da cicatriz, e
melhora do prurido.

Reparo e formao
da cicatriz
Cicatriz viciosa

Cicatriz atrfica
Cicatriz
hipertrfica
Quelide
Retrao

Fatores deletrios
Idade avanada
Reduo do turnover das clulas epidrmicas
Aumento da fragilidade capilar e reduo da
vascularizao
Reduo do fluxo de oxignio para a rea lesada
Alterao do estado nutricional e grau de hidratao
Reduo da resposta imune
Reduo da massa da derme e subcutneo

Fatores deletrios
Denervao da ferida
Infeces: causa mais comum de atraso
na cicatrizao. A fase inflamatria se
prolonga, interfere na epitelizao,
contrao e deposio de colgeno.

Tecido necrtico

Fatores deletrios
Isquemia(DM, vasculopatias, DPOC, obesos): o
processo cicatricial tem atividade sinttica
intensa, necessitando de aporte adequado de
O2. So necessrios 3 fatores essenciais:
volemia adequada, quantidade adequada de
hemoglobina e contedo de O2 no sangue em
valores satisfatrios.
Abordagem inadequada da ferida

Disseco da ferida
Escolha inadequada do curativo
Aplicao inadequada do curativo
Mal uso de agentes tpicos

Fatores deletrios
Desnutrio protico-calrica : o

catabolismo do desnutrido dificulta e

retarda a cicatrizao. O catabolismo
exarcebado com o processo cicatricial,
piorando o estado de desnutrio.
Albumina <2,0g/dL eleva a chance de
descncias.

Fatores deletrios
Carncia de oligoelementos

Vitamina C: afeta a sntese de colgeno.

Vitamina A: menor ativao de moncitos, e
alterao de receptores de vrias citocinas
(TGF-).
Vitamina B
Vitamina E
Zinco
Ferro

Fatores deletrios
Drogas e tratamentos: interferem em
todas as fases da cicatrizao. sntese
de colgeno, proliferao celular. A
quimioterapia deve ser evitada, no
mnimo de 5 a 7 dias de ps operatrio.
Quimioterpicos
Glicocorticides
Irradiao

Limpeza da ferida
gua e sabo
Remoo de escaras e tecido necrtico
nas feridas abertas
Desbridamento enzimtico
Desbridamento qumico
Desbridamento mecnico
Hidroterapia
Autlise

Curativos
Tcnica de limpeza

Limpeza com soluo fisiolgica

Limpeza mecnica

Uso de anti-spticos

Anti-sepsia com PVPI tpico

Anti-sepsia com clorexidina

Qual curativo?

Curativo seco
Curativo mido

Curativos
Desitina
xido de zinco
Curativos de copolmeros
Alginatos
Oxigenoterapia hiperbrica
Hidrogel
Hidrocolide
Curativo semi-permevel