Hemorragia Digestiva

Alta

Dr Hector Calvo Arana

HRDT
UNT

Definicin.
Manifestaciones
Clnicas:

Extravasacin de sangre hacia el tubo digestivo con

lesin localizada por encima del ngulo de Treitz.

Hematemesis: vmito de sangre roja lo que indica

sangrado activo en esfago, estmago o duodeno.

Aparece mezclada con los alimentos o el jugo
gstrico.

Vmito en pozos de caf: sangrado menos

reciente que ha tenido tiempo de reducirse al estar

en contacto con el jugo gstrico.

Melenas: heces negras, olor ftido, pastosas y muy

adherentes que significa sangrado tubo digestivo

alto.

Hematoquecia: sangrado rojo oscuro que

embadurna el contorno de las heces, cuya

procedencia es del colon derecho o lesiones ms
altas del intestino delgado.

Definicin.
Manifestaciones Clnicas:
Clasificacin General:
HDA secundaria a Hipertensin portal
(HTP)
HDA sin Hipertensin Portal (HTP)
Sntomas:
Digestivos: Epigastralgia, dolor
abdominal, pirosis, vmitos
Repercusin Hemodinmica: Sncope,
mareo, taquicardia, palidez..
Presentacin: Hematemesis, melenas,
hematoquecia.
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Etiologa:
Ulcera Pptica:

50-60% (80% cesan

espontneamente)
Lesiones Agudas de mucosas: 1015%
Varices Esofgicas: 5-10%
Hernia de Hiato: 3-5%
Sndrome Mallory-weiss: 3-5%
Tumores: 3-5%

Conducta inicial
HEMORRAGIA

SIGNOS CLINICOS

PERDIDA DE
VOLUMEN
SANGUINEO

LEVE

Ninguno

10-15 %
(600-750 ml)

MODERADA

No taquicardia.
TA normal (Hipotension ortosttica)
Frialdad ligera de extremidades

15-20 %
(750-1250 ml)

GRAVE

Taquicardia (>100).

25-35 %
(1250- 1750 ml)

TAS< 100 mmHg.

Inquietud, ansiedad, confusion.
Taquipnea 20-30 rpm. Oliguria
MASIVA

Taquicardia (> 120 lpm)

TA < 60 mmHg

Obnubilacion
Taquipnea >30 rpm. Anuria

35-50 %
(1750-2500 ml)

HDA: riesgo

Edad

El aumento de la esperanza de vida hace que

esta entidad se presente mas frecuentemente en

pacientes con edad ms avanzada.
El sangrado por UP es encontrado
predominantemente en los ancianos, 68% > 60y,
27%>80y.
Mortalidad asociada a UP es de

HDA: estratificacion de
riesgo

Hemorragia digestiva alta

Esquema general

Reanimacin
y cuidados
generales

Endoscopia

Tratamiento
farmacolgico

Tratamiento

Objetivos del tratamiento

Realizar adecuada estabilizacin hemodinmica.
Hacer el diagnstico del sitio de sangrado.
Detener la hemorragia.
Prevenir la recurrencia.

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Manejo Inicial (I):

Prioridades:
Estado hemodinmico, comprobar sangrado,
estabilizar
Antecedentes Personales:
Hbitos txicos, ingesta de Frmacos (Fcos)
HDA previas, Comorbilidad
Exploracin Fsica:
Signos de hepatopata, Tacto rectal, SNG???
(no de rutina)

SNG limpia: no excluye diagnstico

Sangrado activo, nuseas o vmitos: Mantener
SNG
Refluye bilis: Baja probabilidad

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Manejo Inicial (II):

Pruebas Complementarias:
Analtica: Hg, Hto, Urea/Creat >100/1,
GOT, GPT, Coagulacin
Cruzar y reservar sangre
Rx Trax y Abdomen
ECG
Endoscopia Urgente:
o
o
o
o

Inestabilidad Hemodinmica
Sangrado Activo
Sospecha de HTP-cirrosis
Portador de Prtesis endovascular artica

Endoscopia Diferida (hasta 24h) en el

resto

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Endoscopia:
Ventajas Endoscopia Precoz:
Permite detectar pacientes de bajo riesgo y
evitar su ingreso
Permite aplicar terapia en los de alto riesgo y
evitar la ciruga
Conclusin: Disminuye morbimortalidad
Cuando demorar la Endoscopia:
IAM reciente
Insuficiencia Respiratoria grave
Ciruga reciente
Inestabilidad
INR:1.5-2
para hacer Endoscopia
Hemodinmica
Reiniciar Anticoagulacin en 3-4 das
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Tratamiento
endoscpico
recidiva, ciruga y mortalidad (NE 1a)
Combinado > monoterapia (NE 1a)

(Nivel recomendacin A)

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Tratamiento General:
Realizar adecuada estabilizacion

hemodinamica, monitorizacin TA, FC

Dos vas venosas de adecuado calibre
Sonda vesical y medir diuresis
Oxigeno suplementario
Intubar (sangrado activo y alteracion
mental)
SNG: lavado?
NPO: endoscopia, cirugia
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Sonda nasogstrica
NO

ES NECESARIO EN TODOS LOS

PACIENTES. Solo si valor diagnstico o
pronstico
SI
IMPLICA
CAMBIO
DE
ACTITUD.

Evala la presencia de sangrado activo.

Aspirado claro no descarta la existencia de

lesin post pilrica.

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Tratamiento General:
Reponer Volemia con cristaloides
(Objetivo: TAS>90-100, FC>100, diuresis >50cc/h)

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Transfusin:
Hemoderivados y coagulopatas (I)
Concentrado de Hemates (CH):
Si Hto<30% o Hg <8g/dl
1CH aumenta 1 punto Hg y 3.5 puntos Hto
Plasma Fresco Congelado (PFC): 2 Unidades

(1/8h)

Si coagulopata o INR>3 o requiere > 8-10

unidades de CH

Plaquetas: 1 Unidad
Si plaquetas < 30.000 y sangrado activo
(Objetivo:70.000)
Sangre Grupo 0 RH (-):
Si inestabilidad hemodinmica o sangrado masivo
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Conducta inicial
Transfusin

RESTRICTIVO
No patologia de base:
Hto < 21-25%
Hb < 7-8
Cardiopatia o Pneumopatia: Hto 30%

Forrest classification

Forrest grade IA

Forrest grade IB

Forrest grade IIA

Forrest classification

Forrest grade IIC

Forrest grade III

HDA

No VARICEAL

VARICEAL

Tratamiento Especfico:
HDA sin HTP (no Varicosa)

Medidas Generales ya mencionadas

OMEPRAZOL:

V. Intravenosa: 80mg en bolo (2 ampollas) y

seguir con:
Perfusin 8mg/h, durante 3 das (3+2
ampollas en 500cc SF/24h, pues si ponemos
5 ampollas de vez precipita)
40mg/8h, (1 ampolla/8h), durante 3 das.

RANITIDINA: No usar

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Effect of Proton-Pump Inhibition in

Peptic-Ulcer
Gastric acid impairs clot Bleeding
formation, promotes platelet disaggregation, and
favors fibrinolysis
Inhibiting gastric acid and raising the intragastric pH to 6 or more and
maintaining it at that level may promote clot stability, thus decreasing the
likelihood of rebleeding.
Although data from clinical trials support the use of a bolus followed by a
continuous infusion of proton-pump inhibitors, recent studies from North
America show that even a high-dose, continuous infusion of proton-pump
inhibitors may not sustain an intragastric pH of 6 or more.
The reduction in mortality appears to occur only among patients with highrisk stigmata who have first undergone endoscopic therapy, a finding that
supports the use of medical therapy as an adjunct to but not a replacement
for endoscopic hemostasis..
Intravenous bolus loading followed by continuous infusion of proton-pump
inhibitors is more effective than bolus dosing alone in decreasing the rates of
rebleeding and the need for surgery

Effect of Proton-Pump Inhibition in

Peptic-Ulcer Bleeding

Alta precoz. Bajo

riesgo
Clnicos
No hipotensin ni taquicardia
No enfermedad de base severa
Edad < 60 aos.
No alteracin de coagulacin.
No necesidad de transfusin y Hb >8 gr/dl

Endoscopia en las primeras 24 horas

Base de fibrina .
No sugestivo neoplasia

Sociales
Soporte familiar adecuado

Recidiva
Re-endoscopia y re-tratamiento
Arteriografia /Ciruga si:
Masiva
Fracaso de endoscopia.
Recidiva tras dos tratamientos

endoscpicos

Tratamiento Especfico:
HDA con HTP o Varicosa (I):
Medidas Generales ya mencionadas.
Profilaxis Sd. Deprivacin o Enolismo grave:
Tiamina (Benerva) 100mg/24h, muy lento, durante 3
das
Profilaxis de Encefalopata:
Lactulosa 20ml/8h, v.oral o Enemas Limpieza con
Lactulosa al 50%
Profilaxis de Infecciones Bacterianas:

Enterobacterias

V. Intravenosa: Ciprofloxacino 200/121h,

Levofloxacino 500/24h
V. Oral: Norfloxacino 400mg/12h, (Levo o Cipro)
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Tratamiento Especfico:
HDA con HTP o Varicosa (II):
SOMATOSTATINA: Ampolla= 3mg
Bolo Inicial: 250g/iv. 1amp diluida en 12ml, a
pasar de 1 en 1ml

Si no cesa sangrado repetir cada 15 min hasta 3 veces.

Perfusin: 6mg (2 ampollas) en 500cc de SG al

5% a 21 ml/h.

Si cirrosis Child B-C, se dobla la dosis

Taponamiento Esofgico o Endoscpico.

OCTETRIDO :
Bolo Inicial:100g /iv
Mantenimiento: 100g/8h
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HDA

No VARICEAL

VARICEAL

Tratamiento Especfico:
HDA con HTP o Varicosa (II):
SOMATOSTATINA: Ampolla= 3mg
Bolo Inicial: 250g/iv. 1amp diluida en 12ml, a
pasar de 1 en 1ml

Si no cesa sangrado repetir cada 15 min hasta 3

veces.

Perfusin: 6mg (2 ampollas) en 500cc de SG al

5% a 21 ml/h.

Si cirrosis Child B-C, se dobla la dosis

Taponamiento Esofgico o Endoscpico.

OCTETRIDO :
Bolo Inicial:100g /iv
Mantenimiento: 100g/8h
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