OPERACIN

CESREA

Lic. Silvia S. Garca

 DEFINICION:
Consiste

en una parto quirrgico por va

abdominal, mediante laparotoma e
histerotoma

 Indicaciones
Absolutas

y Relativas

Desproporcin

fetomaterna
Inminencia de rotura uterina.
Placenta previa.
Retraccion uterina, aun con feto muerto.
Procidencia de cordon
Situacion transversa

 Indicaciones
Relativas
Fracaso

de parto de prueba.
Mujer embarazada portadora de HIV.
Presentacion pelviana.
Discimencias uterinas que no responden al
tratamiento medico.

 Instrumental
1 pinza de Diseccin mediana
1 pinza Diente de ratn corta
2 separadores Farabeuf angostos y 2 anchos
1 valva Suprapubica
6 pinzas Crille
6 pinzas Kocher cortas rectas
4 pinzas Kocher rectas fuertes
1 pinza Bertola
6 pinzas Aro
1 pinza Foester
2 Portaagujas medianos
1 Palanca de Sheiheim

 Instrumental
Caja de Cesrea
1 pote para antisptico
1 rionera
2 pinzas porta hisopos
4 pinzas backhaus
2 pinzas doyen de 2 campo
1 mango de bistur N 4
2 tijeras Metzenbaum medianas
1 tijera Mayo curva
1 pinza Dientesillos de Brom

Materiales
Sonda Foley N 14 o 16
Clorhidrato de lidocaina jalea
Jeringa de 10 ml
Bolsa colectora de orina
Hoja de bistur N 23 o 24
Cnula de aspiracin y tabuladura
Impermeable tipo k 58
Frasco para una muestra de sangre
Bolsa estril ( para placenta)
Sonda para succin de meconio (eventual)
Tegaderm

Suturas
Material

sinttico absorbible multifilamento

calibre 1, aguja redonda, medio circulo de
40mm.
Catgut crmico 2 con aguja redonda, medio
circulo de 40mm.
Catgut simple 0 con aguja redonda, medio
circulo de 40mm.
Nailon monofilamento 3-0 o multifilamento,
con aguja recta lanceolada.

Incisiones en piel
transversales vs verticales

Ms estetica
Menos eventraciones

Ms rpida
Brinda mejor campo
operatorio
Factible de ser
ampliada

Tecnica de Pfannenstiel
Los pasos de esta tcnica clsica son:
1) Apertura arciforme del abdomen en forma transversal en la parte
baja del hipogastrio. (a 2 traveses de dedo del pubis)
2) Una vez abierta la piel, se secciona el tejido celular subcutneo
en forma de bisel hacia craneal aproximadamente 3 cm hasta
descubrir la aponeurosis.
3)Una vez descubierta la aponeurosis, se secciona en forma transversal,
abriendo ambas vainas del recto anterior del abdomen y la del oblicuo
mayor.
4)Luego se separan los msculos rectos y oblicuos de la capa
aponeurtica, por diseccin roma y cortante, hacia arriba y hacia abajo
de la incisin aponeurtica, ligando y seccionando los paquetes
vasculonerviosos perforantes de los msculos.
5)Una vez expuesta la lnea media, se separan los msculos rectos
anteriores, se abre el peritoneo parietal con tijera y se secciona
en sentido craneocaudal.
6)Abierta la cavidad abdominal y expuesto el segmento uterino,
se secciona en sentido transversal el peritoneo visceral y se desciende
la vejiga.

Tecnica de Joel Cohen

1. Primero se realiza una incisin recta transversa un poco ms alta que la de Pfannenstiel,
descrita anteriormente.
2. Una vez abierta la piel -en una extensin a cada lado de la lnea media en el tejido celular
subcutneo de aproximadamente 3 cm- se practica la profundizacin hasta la
aponeurosis con diresis cortante.
3. Una vez expuesta la aponeurosis, se efectan dos ojales del mismo tamao en la vaina de
los msculos rectos a cada lado de la lnea media.
4. En la descripcin original Cohen propona cargar juntos el tejido
celular y la aponeurosis con ambos dedos ndices colocndolos
por debajo del borde de cada ojal aponeurtico, ubicndolos
entre la cara anterior del msculo y la cara posterior del plano
aponeurtico. De esta manera, la divulsin es roma y sigue el
sentido de las fibras de los tejidos hasta el ngulo de la incisin
de la piel. As se exponen ampliamente los msculos sin hemorragia,
pues no se ha cortado ningn vaso sanguneo. Si los tejidos
oponen mucha resistencia a la divulsin de los planos, se
aconseja, a diferencia de la tcnica original, divulsionar cada
plano por separado.

Luego, se busca la lnea media entre los msculos rectos y se separan

los bordes en forma roma y digital, exponiendo el peritoneo
parietal y tratando de no separarlo de la cara posterior de los
msculos, evitando as que se hieran o desgarren los vasos que
irrigan los msculos rectos por su cara posterior.
La apertura del peritoneo parietal se puede hacer con los dedos
divulsionando la grasa preperitoneal y el peritoneo. En los casos
en que los planos ofrezcan mayor resistencia, se efecta un pequeo
ojal mediante la utilizacin de instrumental de punta roma, por
ejemplo la tijera de Metzembaum o una pinza de Crile, ampliando
el ojal con los dedos hasta completar la apertura necesaria.
Expuesto as el segmento inferior uterino se toma el repliegue
del peritoneo vesicouterino y, en su lnea media, se practica un
pequeo ojal con la tijera, que permita la introduccin del dedo
ndice para efectuar la apertura roma y transversal. En esta maniobra,
habitualmente la vejiga, dada la laxitud de los tejidos,
desciende y queda expuesta la cara anterior del segmento uterino.
En estos casos no es necesaria la separacin quirrgica extensa
de la vejiga. Si no se produce el descenso espontneo, la
separacin debe ser lo ms pequea posible para evitar amplias
disecciones en el espacio vesicouterino.

Histerotoma a lo Munro Kerr

Incisin

uterina transversa a nivel

segmentario y ampliacion digital
La diseccin cortante aumenta la prdida
sanguinea
IMPORTANTE!: realizar la incisin lo
suficientemente grande como para permitir la
extraccion de cabeza y tronco fetal!

Histerotoma vertical
(clsica)
Incisin vertical desde el segmento hasta el
fondo uterino
Ya no se usa!!! Por que?? Ventajas de la
incision transversal:
1)Mayor facilidad de reparacin
2)Menor probabilidad de rotura en embarazo
subsiguiente
3)No promueve adherencias del epiplon o
intestino

Seguimos..

Extraccin fetal
Alumbramiento espontneo (menor riesgo de
metritis) o manual
Escobillado de cavidad
Exteriorizacion uterina? Permite reconocer atonia y
realizar masajes, se visualiza sangrado mas
facilmente, facilita la tecnica de ligadura, no
aumenta el riesgo de infeccion, produce vomitos,
hipotension y molestia.

Histerorrafia
En

un plano sutura continua con catgut

cromado n 2.
Se discute preferencia de cierre en un plano
o dos planos.
Se puede realizar x en los angulos para
reparar y realizarhemostasia previa a la
sutura, a gusto.

Peritonizacin

Se realiza con catgut simple, sutura continua

Se ha observado que el cierre de ambos
peritoneos aumenta:
- el dolor posoperatorio
- la posibilidad de infeccin de la pared
abdominal
- la incidencia de infeccin urinaria
- la recuperacin de la motilidad intestinal
Estos pasos quirrgicos tambin prolongan el
tiempo de internacin.
Por todo esto ya no lo hacemos

Cierre plano muscular

Puntos

en U, puntos simples, surget

continuo, etc. Con catgut simple. Para
afrontar, sin tensin, para evitar la hipoxia de
los bordes. Se realiza para evitar la diastasis
de los rectos
Y luego, antes de cerrar aponeurosis.
Verificar hemostasia!!!!

Cierre de plano aponeurotico

Tecnica

de Mahnes: slo cinco puntos separados, con poca tensin

en el nudo. Se coloca un punto en cada ngulo, uno en el centro de la
incisin y los dos restantes en los espacios entre el punto de la lnea
media y los distales.
Gagliardini introdujo recientemente una interesante
variante a la tcnica de Mahnes con la intencin de no provocar la
hipoxia de los tejidos para evitar el dolor, mejorar la cicatrizacin y
emplear menos material de sutura. Esta variante emplea slo tres
puntos para el cierre de la aponeurosis. Son puntos en U que en la
base tienen aproximadamente dos centmetros de separacin. Uno de
los puntos engloba la lnea media, los brazos de la U a un
centmetro o ms a cada lado y los puntos laterales se encuentran
entre un centmetro y un centmetro y medio de los ngulos, ciendo
los nudos lo mnimo posible para aproximacin de los bordes.
Nosotros

usamos surget simple con vicryl n1

Cierre de tejido celular

No existe acuerdo en la bibliografa sobre cmo
encarar el cierre del tejido celular subcutneo.
Al no haber consenso general, hoy se considera
preferible el cierre mediante sutura cuando el
espesor del tejido celular subcutneo exceda
los dos centmetros. Segn algunos autores esta
tcnica disminuye la posibilidad de dehiscencia de
la herida quirrgica.

Piel
Sutura

intradrmica continua.menos dolor,

mas estetica.
Irreabsorvible o reabsorvibles (sin dolor de
extraccion de puntos)

Recordar!
Evaluar

retraccin uterina y presencia de

loquios con expresion uterina
Ver bolsa colectora de orina. Si la orina es
clara, retirar la sonda inmediatamente
Rechequear que haya recibido el antibiotico
profilactico
HABLAR CON LA PACIENTE!
Hablar con los familiares!!!

Parto vaginal despus de

cesrea

1.
2.
3.
4.
5.

Los criterios de seleccin del ACOG para parto

vaginal poscesarea son:
1 2 cesareas previas con histerotoma
segmentaria transversal
Sin antecedentes de cicatrices corporales o rotura
previa
Pelvis anatomicamente adecuada
Vigilancia obsttrica continua durante todo el
trabajo de parto
Disponibilidad del equipo mdico completo para
realizar una cesrea de urgencia

CONTRAINDICACIONES
Incisin

uterina corporal previa o en T

Pelvis viciada
Complicacin mdica que impida el parto
vaginal
Imposibilidad de realizar una cesrea de
urgencia

COMPLICACIONES
Rotura

uterina
Morbilidad

ROTURA UTERINA

1.

2.
3.

Dehiscencia:
Solucin de continuidad de la cicatriz
anterior
Asintomatica
Descubierta por exploracin digital o por
laparotoma

ROTURA UTERINA

1.

2.

3.

Rotura
Solucin de continuidad de la cicatriz
anterior
Sintomatologa florida: FCF, dolor uterino,
hgia vaginal, hipotension materna,
hipodinamia uterina
Requerimiento de laparotoma (sutura o HT)

COMPLICACIONES DE LA R.U.
Sufrimiento

fetal agudo
Shock hipovolmico
Muerte materna o fetal

Posibilidades de R.U.
Cicatriz

segmento corporal
4a9%
Incision en T
4a9%
Incisin vertical segmentaria
1a7%
Incisin transversal segmentaria 0,1 a 1,5 %

MORBILIDAD

1.
2.
3.
4.

Las pruebas de parto que no prosperan

suelen mostrar mayor morbilidad como:
Infeccin postquirgica
R.U
Lesiones quirrgicas
RN con mayor morbilidad infecciosa

Situaciones especiales
Presentacin

pelviana: se desaconseja
Embarazo gemelar: 70 % posibilidad de xito
segn publicaciones
Embarazo postermino: iguales condiciones
que embarazo de trmino
Posible macrosoma: tasa de xito menor al
50%

ATENCIN DEL TRABAJO DE

PARTO
El

uso de oxitocina no aumenta el riesgo de

R.U si hay una vigilancia maternofetal muy
atenta
No se recomienda (fuertemente
contraindicado) el uso de prostaglandinas
Analgsicos y anestsicos: no tienen efectos
nocivos sobre la cicatriz pero ojo!!! Puede
enmascarar los sintomas

IMPORTANTE!!!
Es

fundamental el consentimiento
de la pareja con un adecuado
asesoramiento para decidir la via
de parto

 Dudas???

Preguntas???