CINDY ANAID ESCOBAR BUSTAMANTE

CANCER CERVICO-UTERINO

VPH
Los VPH se consideran ahora como la
causa principal de cncer cervical.
Anualmente, el cncer cervical afecta a
cerca de medio milln de mujeres en el
mundo, y cobra 250 000 vidas.

En Mxico, en el ao
2002, se presentaron
12 512
nuevos casos de
cncer crvicouterino,
de los cuales
5 777, el 46% de los
casos, fueron
decesos.
Esta enfermedad fue
la primera causa de
muerte
entre las mujeres
mexicanas con
cncer, ocupando
un 16.6% de otros
cnceres

 La mayora de las mujeres que desarrollan este

cncer tienen entre 40 y 50 aos de edad. Sin
embargo, cada vez es ms comn ver mujeres
jvenes infectadas,
que a edades de 20 y 30 aos se les diagnostica
cncer crvicouterino.

Frecuencia de la Infeccin por Virus del Papiloma

Humano
Estudios realizados en los Estados Unidos han demostrado
que la infeccin por el Virus del Papiloma Humano es muy
frecuente entre la poblacin.
Se calcula que un 1% de la poblacin sexualmente activa
tiene verrugas genitales; 4% de la poblacin podran tener
lesiones por VPH si se evalan mediante la colposcopa;
cerca de un 10% de la poblacin seran VPH positivos
aunque tendran una colposcopa negativa y, por ltimo, un
60% de la poblacin podran tener anticuerpos detectables
en su cuerpo que indicaran que en algn momento se han
expuesto a algn tipo de virus del papiloma humano.

 En mujeres jvenes la frecuencia de infeccin con el

virus de papiloma humano es muy alta: hasta un 50%
de las mujeres adolescentes y adultas jvenes
adquieren la infeccin por el virus del papiloma humano
en los primeros 4-5 aos de tener una vida sexual
activa.
De estas mujeres hasta un 25% de las que se infectan
por VPH desarrollan lesiones escamosas epiteliales de
bajo grado (LSIL).
No obstante, en estas mujeres jvenes el 90-95% de las
infecciones curan solas, sin ningn tratamiento.
En mujeres jvenes sexualmente activas la frecuencia
de la infeccin por el VPH es tan alta que una persona
puede infectarse, curarse de la infeccin y volverse a
infectar por un nuevo tipo de VPH, que a su vez cura
espontneamente despus de algn tiempo.

 Casi todos (99,8%) los casos de cncer

de cuello uterino se deben a tipos
especficos de un virus DNA tumoral
transmitido por va sexual, que se
denomina virus del papiloma humano
(VPH). El enlace entre el CaCu y el VPH
fue demostrado a principios de los aos
80s por el doctor Harald zur Hausen y
la infeccin es un requisito necesario
para el desarrollo de esta enfermedad.
La infeccin por VPH puede ser causa de
otros carcinomas anogenitales
incluyendo de pene, vagina, vulva y
ano.

 Este virus esta relacionado con alteraciones del

epitelio del cuello uterino denominadas
neoplasia intraepitelial cervical (NIC), las cuales
se han clasificado en tres grados 1, 2 y 3.
Los virus del papiloma humano tambin estn
relacionados con varios tipos de cncer, entre los
cuales se incluyen: cncer del cuello del tero
(cervicouterino) y cncer de varios rganos,
tales como: amgdala, faringe, esfago, mama,
prstata, ovario, uretra y de piel.

 El cncer del cuello uterino es el segundo cncer de

la mujer en frecuencia en todo el mundo despus del
cncer de mama y es el principal cncer de la mujer
en la mayora de los pases en vas de desarrollo,
donde ocurre el 80% de los casos de cncer de cuello
uterino.
Se estima que causa alrededor de 500.000 muertes
al ao en todo el mundo. Su frecuencia es mayor en
pases en desarrollo.

Clasificacin del Virus del Papiloma Humano

Los virus de papiloma humano se dividen en dos grandes
grupos dependiendo del riesgo que tienen de provocar
lesiones cancergenas: alto y bajo riesgo.
Se denomina factor de riesgo a aquel factor asociado con el
riesgo de desarrollo de una enfermedad pero no suficiente
para causarla.
Es necesario la presencia de otros factores asociados para
causar la enfermedad (en el caso del VPH otros factores
son:
conducta sexual
mala nutricin
Tabaquismo

 VPH de Bajo Riesgo

Virus de papiloma humano de bajo riesgo se les
llama a aquellos cuyo riesgo de provocar cncer
es bajo y son el VPH 6, 11, 40, 42, 53, 54 y 57.
Los tipos de VPH de bajo riesgo pueden causar
cambios leves en el cuello del tero de una
mujer.
Estos cambios no conducen al cncer. No son
perjudiciales y desaparecen con el tiempo.

VPH de Alto Riesgo

Los virus de papiloma humano de alto riesgo son los que se
encuentran con mayor frecuencia asociados en los casos de
cncer de cuello uterino e incluyen el VPH 16, 18, 31, 35,
39, 45, 51, 52, 56 y 58.
De estos tipos el VPH 16 y el 18 son, sin duda, los ms
importantes dado que se encuentran con ms frecuencia
vinculados al cncer cervicouterino.
Por lo general, la infeccin de VPH de alto riesgo no causa
problemas de salud a nadie.
Pero, en ocasiones, la infeccin por este tipo de virus puede
provocar cambios celulares; que con el tiempo pueden
conducir al cncer, si no son tratados.
Slo la infeccin persistente de VPH de alto riesgo (aquella
que no desaparece durante aos) aumenta el riesgo de
cncer en las personas.

DESARROLLO DE LESIONES Y CNCER

El resultado usual de la infeccin por

VPH es una verruga o papiloma. Las
verrugas genitales, o condilomas, se
transmiten por contacto sexual, el 90%
de estas son causadas por los tipos
virales 6 y 11.
Los virus genitales, tanto oncognicos
como no oncognicos, pueden causar
LSIL o NIC 1 (neoplasia intraepitelial
cervical, grado 1)
son manifestaciones transitorias de la infeccin viral
en la zona de transformacin del cuello
productiva.
uterino,
Se caracteriza por presentar mayor actividad mittica y
contenido de clulas inmaduras en el tercio inferior del
epitelio. Este se diferenca y madura, mostrando
anormalidades menores de la clula.

unin entre el epitelio

columnar del endocervix y el
epitelio escamoso del
ectocervix. Es un sitio de
continuos cambios
metaplsicos, ms activos en
la pubertad y durante el primer
embarazo y declinan despus
de la menopausia.

 Una metaplasia escamosa atpica, inducida por

algn virus y que se desarrolle en esta regin,
puede progresar a una HSIL, que tambin se
conoce como NIC 2 o NIC 3, las verdaderas
precursoras del CaCu y que se caracterizan por
presentar mayor actividad mittica y contenido de
clulas inmaduras en los tercios central y superior
la lesin.
HSIL es comnmente positivo a los tipos virales
oncognicos que evitan la maduracin y
diferenciacin, produciendo una replicacin
continua de clulas inmaduras y eventualmente la
acumulacin de anormalidades genticas que
favorecen la malignidad.
LSIL puede establecerse al inicio, al mismo tiempo
o en ausencia de HSIL.

 El CaCu de clulas escamosas es el

ms comn, mientras que el 10 %
de los casos son de origen
glandular, es decir adenocarcinoma.
Este tambin contiene VPH pero la
correlacin es menor.
Cerca del 50% de las mujeres con
adenocarcinoma in situ (AIS) tienen
tambin NIC y es a menudo
encontrado en pacientes que han
sido operados por carcinoma
escamoso.
El adenocarcinoma invasor puede
ser puro o mezclado con carcinoma
de clulas escamosas, con lo que se
denomina carcinoma
adenoescamoso.

PAPANICOLAOU
La prueba de Papanicolaou se usa para detectar clulas
anormales del crvix.
Se han usado varios trminos para describir las clulas
anormales que se pueden ver en las pruebas de
Papanicolaou.
El sistema principal que se usa para informar sobre los
resultados de las pruebas de Papanicolaou es el Sistema
Bethesda.

En este sistema, las muestras que tienen clulas anormales se

dividen en:
ASCclulas escamosas atpicas. Las clulas escamosas
son las clulas delgadas y planas, que forman la superficie
del crvix. Dos grupos:
ASCUSclulas escamosas atpicas de significado
indeterminado. Las clulas escamosas no aparecen
completamente. Algunas veces los cambios estn
relacionados con la infeccin por VPH.
ASCHlas clulas escamosas atpicas no pueden excluir
una anormalidad intraepitelial escamosa de alto grado.
Intraepitelial se refiere a la capa de clulas que forman la
superficie del crvix. Las clulas no aparecen normales.
ASCH puede ser que represente un riesgo mayor de ser
precanceroso comparado con ASCUS

 AGCclulas glandulares atpicas. Las clulas

glandulares son clulas que producen mucosidad y se
encuentran en el canal endocervical o en el
revestimiento del tero. Las clulas glandulares no
aparecen normales.
AISadenocarcinoma endocervical in situ. Clulas
precancerosas que se encuentran en el tejido glandular.

 LSILlesin escamosa intraepitelial de bajo grado. De

bajo grado significa que hay cambios iniciales en el
tamao y la forma de las clulas. La palabra lesin se
refiere a un rea de tejido anormal. LSIL se consideran
anormalidades leves causadas por la infeccin por VPH y
son una afeccin comn, especialmente entre las
mujeres jvenes. La mayora de las LSIL regresan a su
estado normal despus de algunos meses o pocos aos.
HSILlesin escamosa intraepitelial de alto grado. Alto
grado significa que las clulas se ven muy diferentes en
tamao y forma de las clulas normales. Las HSIL son
anormalidades ms graves y pueden eventualmente
resultar en cncer si no se tratan.

 Los resultados de la prueba de Papanicolaou pueden

tambin explicarse usando un conjunto ms antiguo de
categoras llamado "escala de displasia.
" Displasia es un trmino que se usa para describir clulas
anormales. Aunque la displasia no es cncer, se puede
convertir en cncer de crvix en etapa muy inicial. Las
clulas se ven anormales al microscopio, pero no invaden el
tejido sano en su alrededor.
Hay cuatro grados de displasia:
Leve
Moderada
grave
carcinoma in situ.

 Carcinoma in situ es un estado precanceroso que

comprende solo la capa de clulas en la superficie del
crvix, pero no se ha diseminado a los tejidos cercanos.
En el Sistema Bethesda, la displasia leve est clasificada
como LSIL; displasia moderada o grave y carcinoma in situ
estn combinados dentro de HSIL.

 Neoplasia intraepitelial cervical (CIN, siglas en ingls) es

otro trmino que se usa algunas veces para describir
resultados anormales en los tejidos.
El trmino CIN junto con un nmero (1, 2 3) describe qu
tanto del grosor del revestimiento del crvix contiene
clulas anormales. CIN3 se considera un estado
precanceroso que incluye carcinoma in situ.
La displasia leve tambin se puede clasificar como SIL de
grado bajo o CIN 1.
La displasia moderada tambin se puede clasificar como SIL
de grado alto o CIN 2.
La displasia grave tambin se puede clasificar como SIL de
grado
alto o CIN 3.
El carcinoma in situ tambin se puede clasificar como SIL
de grado
alto o CIN 3.

Dos das antes de la prueba

de Papanicolaou, la mujer
debe evitar el lavado vaginal
o usar medicamentos
vaginales o espumas,
cremas o gelatinas
espermicidas (excepto
cuando sea indicado por el
mdico).

Una mujer debe hacerse esta prueba

cuando no est menstruando; el mejor
momento es entre 10 y 20 das despus del
primer da del perodo menstrual.

Colposcopa
consistente en la observacin microscpica del epitelio
cuello uterino, paredes vaginales as como entrada a la
vagina, que permite identificar lesiones precancerosas con
gran precisin.
Este procedimiento permite realizar con mayor exactitud y
seguridad el Papanicolau o toma de biopsias ante la
presencia de lesiones sospechosas en el cuello uterino
La colposcopa no provoca dolor ni sangrado, se realiza en
pocos minutos, es seguro, no requiere hospitalizacin y
terminado el estudio, la paciente puede regresar a casa.

 Se le pide a la paciente acostarse; se le introduce un

espculo.
Se le aplica al cuello uterino cido actico para retirar el
moco que recubre la superficie y ayudar a resaltar las reas
anormales.
Se ubica el colposcopio en la abertura de la vagina y se
examina extensamente el rea e incluso se pueden tomar
fotografas.

 Quin debe realizarse este estudio

1. Toda mujer que haya iniciado relaciones sexuales.
2. Pacientes con resultado de Papanicolaou anormal (presencia
de displasia o NIC)
3. Control de pacientes con antecedentes de infeccin por
virus de papiloma humano o cncer
4. Pacientes con sangrado transvaginal anormal.
5. Pacientes con flujo vaginal que no se cura con tratamientos
usuales.
6. Presencia de lesiones externas (verrugas, condilomas ,
lceras, excoriaciones )
7. Como estudio previo a la realizacin de operaciones del
tero.
No requiere ninguna preparacin especial.
Es recomendable el vaciamiento de la vejiga y el intestino
previamente al examen.
No se deben practicar duchas vaginales, ni tener relaciones
sexuales durante las 24 horas anteriores al examen.

FACTORES DE RIESGO PARA LA INFECCIN

El riesgo de contraer un VPH genital est influenciado por

la actividad sexual, por lo que el CaCu sigue un patrn
tpico de enfermedades transmitidas sexualmente.
Promiscuidad. Hay una fuerte asociacin entre el nmero de
parejas que han tenido tanto la mujer como su compaero
a lo largo de su vida y la adquisicin del VPH.
Actividad sexual a temprana edad.
Tener historial de otras enfermedades transmitidas
sexualmente.

 Verrugas genitales, test de papanicolaou con resultados

anormales.
Pareja sexual con cncer de crvix o de pene.
Edad. La infeccin es ms comn en mujeres jvenes
sexualmente activas, de 18 a 30 aos de edad, despus de
los 30 aos decrece la prevalencia.
El CaCu es ms comn despus de los 35 aos, lo que sugiere
infeccin a temprana edad y progresin lenta a cncer.
Persistencia viral. Comn entre los tipos virales de alto
riesgo y factor determinante en el desarrollo a cncer. La
persistencia puede inducir cambios genticos secundarios
dado que las protenas virales interfieren con los puntos de
control del ciclo celular e inducen inmortalizacin de los
queratinocitos.

 Uso prolongado de anticonceptivos orales. La regin larga

de control, en el genoma viral, contiene elementos de
respuesta a glucocorticoides, inducibles por hormonas
esteroidales como la progesterona y la dexametasona.
Estudios han reportado el uso de anticonceptivos orales y
la alta positividad al DNA viral.
Coinfeccin con otros virus, como el del herpes simple
(HSV) tipo 2, citomegalovirus (CMV), herpesvirus humano
tipos 6 y 7(HHV-6), detectados todos en el crvix.

 Carga viral. Correlaciona directamente con la severidad de la

enfermedad. El VPH 16 puede alcanzar una carga viral ms
alta que otros tipos virales.
Predisposicin gentica. Representa el 27% del efecto de los
factores subyacentes para el desarrollo del tumor. La
herencia afecta la susceptibilidad a la infeccin por VPH, la
capacidad para resolverla y el
tiempo de desarrollo de la enfermedad.

Clasificacin del Cncer Cerviouterino

Una vez diagnosticado el cncer cervicouterino, se harn

ms pruebas para determinar si las clulas cancerosas se
han diseminado a otras partes del cuerpo. Las siguientes
etapas se usan en la clasificacin del cncer cervicouterino:
Etapa 0 o carcinoma in situ
El carcinoma in situ es un cncer en su etapa inicial. Las
clulas anormales se encuentran slo en la primera capa de
clulas que recubren el cuello uterino y no invaden los
tejidos ms profundos del cuello uterino.

 Etapa I
El cncer afecta el cuello uterino, pero no se ha diseminado
a los alrededores.
etapa IA: una cantidad muy pequea de cncer que slo es
visible a travs del microscopio se encuentra en el tejido
ms profundo del cuello uterino
etapa IB: una cantidad mayor de cncer se encuentra en el
tejido del cuello uterino

 Etapa II
El cncer se ha diseminado a regiones cercanas, pero an
se encuentra en la regin plvica.
etapa IIA: el cncer se ha diseminado fuera del cuello
uterino a los dos tercios superiores de la vagina
etapa IIB: el cncer se ha diseminado al tejido alrededor del
cuello uterino
Etapa III
El cncer se ha diseminado a toda la regin plvica. Las
clulas cancerosas pueden haberse diseminado a la parte
inferior de la vagina. Las clulas tambin pueden haberse
diseminado para bloquear los tubos que conectan los
riones a la vejiga (los urteres).

 Etapa IV
El cncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo.
etapa IVA: el cncer se ha diseminado a la vejiga o al recto
(rganos cercanos al cuello uterino)
etapa IVB: el cncer se ha diseminado a rganos distales
como los pulmones
Recurrente
La enfermedad recurrente significa que el cncer ha vuelto
(reaparecdo) despus de haber sido tratado. Puede volver
al cuello uterino o a otro lugar.

Tratamiento por Etapas

Los tratamientos para el cncer cervicouterino

dependen de la etapa en que se encuentra la
enfermedad, del tamao del tumor, y de la edad
de la paciente, su estado de salud general y su
deseo de tener hijos.
El tratamiento del cncer del cuello uterino
puede ser postergado durante el embarazo
dependiendo de la etapa en que se encuentre el
cncer y el progreso del embarazo.

CANCER CERVICOUTERINO - ETAPA 0

El cncer cervicouterino en etapa 0 a veces tambin se
conoce como carcinoma in situ.
El tratamiento puede ser uno de los siguientes:
1. Conizacin.
2. Ciruga con rayo lser.
3. Procedimiento de excisin electroquirrgica (LEEP)
4. Criociruga.
5. Ciruga para eliminar el rea cancerosa, el cuello uterino
y el tero (histerectoma total abdominal o histerectoma
vaginal) para aquellas mujeres que no pueden o no desean
tener nios.

CANCER CERVICOUTERINO - ETAPA I

Para el cncer en etapa IA:
1. Ciruga para extirpar el cncer, el tero y el cuello uterino
(histerectoma abdominal total). Los ovarios tambin pueden
extraerse (salpingooforectoma bilateral), pero generalmente
no se extraen en mujeres jvenes.
2. Conizacin.
3. Para tumores con invasin ms profunda (3-5 milmetros):
ciruga para extraer el cncer, el tero y el cuello uterino y
parte de la vagina (histerectoma radical) junto con los
ganglios linfticos en la regin plvica (diseccin de ganglios
linfticos).
4. Radioterapia interna.
Para el cncer en etapa IB:
1. Radioterapia interna y externa.
2. Histerectoma radical y diseccin de los ganglios linfticos.
3. Histerectoma radical y diseccin de los ganglios linfticos,
seguida de radioterapia ms quimioterapia.
4. Radioterapia ms quimioterapia.

CANCER CERVICOUTERINO - ETAPA II

Para el cncer en etapa IIA:
1. Radioterapia interna y externa.
2. Histerectoma radical y diseccin de los ganglios
linfticos.
3. Histerectoma radical y diseccin de los ganglios
linfticos, seguida de radioterapia ms quimioterapia.
4. Radioterapia ms quimioterapia.
Para el cncer en etapa IIB:
1. Radioterapia interna y externa ms quimioterapia.

CANCER CERVICOUTERINO - ETAPA III

1. Radioterapia interna y externa ms quimioterapia.
CANCER CERVICOUTERINO - ETAPA IV
Para el cncer en etapa IVA:
1. Radioterapia interna y externa ms quimioterapia.
Para el cncer en etapa IVB:
1. Radioterapia para aliviar sntomas causados por el
cncer.
2. Quimioterapia.
CANCER CERVICOUTERINO - RECURRENTE
1. Radioterapia combinada con quimioterapia.
2. Quimioterapia para aliviar los sntomas ocasionados por
el cncer.

vacuna contra el virus del papiloma humano

En este momento varias vacunas contra el virus del

papiloma humano se encuentran en investigacin.
No obstante, solo una ha sido aprobada para su uso en
seres humanos por la FDA. La vacuna combate la
enfermedad y crea resistencia.
La vacuna previene las infecciones de los VPH tipo 6, 11, 16
y 18.
Es una vacuna que no contene el virus de papiloma
humano y por ello no hay peligro de contagiarse para
aquellas personas que se apliquen las tres dosis
recomendadas.

 Seguridad de la vacuna.
Las pruebas realizadas en la vacuna demuestran
nicamente problemas menores.
Algunas personas presentan un poco de fiebre tras ser
vacunadas.
Otras tiene un poco de irritacin en el rea donde se coloc
la vacuna.
Efectividad de la vacuna
La vacuna tiene alrededor de 95 a 100% de efectividad
contra el VPH tipo 6, 11, 16 y 18.
FDA aprob la vacuna en nias y mujeres con edades entre
los 9 y 26 aos. Es preferible vacunarse antes de comenzar
cualquier actividad sexual.

 Son 3 inyecciones.
Una vez aplicada la primera, necesitar vacunarse por
segunda vez 2 meses despus.
La tercera vacuna debe ser inyectada 6 meses despus de
la primera.
Como la vacuna es relativamente nueva no se sabe con
exactitud, es necesario realizar ms estudios para disponer
de esta informacin.
La vacuna no trata ni cura el VPH ya adquirido.
La inyeccin ayuda a que una persona que ya tiene algn
tipo de virus no se infecte por los otros tipos protegidos por
la vacuna.
Por ejemplo, si usted tiene el tipo 6, la vacuna lo proteger
de adquirir el tipo 16.