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Atencininicialal

politraumatizado

ASISTENCIA INICIAL
Resucitacin eficaz y un diagnstico y tratamiento
de todas las lesiones presentes por orden de
importancia.
DISTRIBUCION TRIMODAL :
Inmediato, por apnea, obstruccin de la va area o
hemorragia masiva, muy pocos de estos pacientes pueden
ser salvados.
Precoz, por hipovolemia, lesin cerebral o insuficiencia
respiratoria. La correcta atencin inicial a un politraumatizado
trata de disminuir la mortalidad precoz.
Tarda por sepsis, fallo multiorgnico, distrs respiratorio,
lesin cerebral, etc.. La calidad de la atencin realizada
durante los primeros momentos tiene tambin influencia en el
pronstico final y en las muertes tardas.

ASISTENCIA INICIAL
Revisin primaria y resucitacin.
(Reevaluacin)
Medidas complementarias.
Valoracin secundaria.
(Reevaluacin)
Estabilizacin, tratamiento definitivo de
las lesiones.

REVISION PRIMARIA
Identificacin y resolucin de las causas
de muerte inmediatas:
va area obstruida, una inadecuada oxigenacin y
ventilacin y una incorrecta hemodinmica

el objetivo de esta fase no es el


diagnstico de lesiones concretas.
2-5 minutos.

REVISION PRIMARIA
A (Airway) va Area con control de la columna

cervical.
B (Breathing) B(v)entilacin.
C (Circulation) Circulacin con control de
hemorragias.
D (Disability) Dficit neurolgico.
E (Exposure / Envirommental) Exposicin: desvestir
completamente al paciente. Prevenir la
hipotermia.

REVISION PRIMARIA
A

va Area con control de la columna cervical.

Todo paciente politraumatizado tiene


lesin de la columna
cervical hasta que se demuestre lo
contrario.

A
A

va Area con control de la columna cervical.

1 Apertura
En todo paciente con depresin del nivel de conciencia se da
por supuesta la obstruccin de la va area, procediendo a
su apertura inmediata si el paciente no contesta a nuestra
llamada.

A
1 Apertura
Traccin hacia arriba y adelante de la barbilla con un
ayudante que mantenga inmvil el cuello, o bien
mediante la triple maniobra modificada.

A
A

va Area con control de la columna cervical.

2 LIMPIEZA:
Revisar la cavidad orofarngea procediendo a retirar todos los
cuerpos extraos (piezas dentarias, restos de comida, etc..)
y aspirando los lquidos (sangre, vmito).

3 MANTENIMIENTO:
paciente consciente que presentase obstruccin de la va
area debido a un traumatismo facial o a una hemorragia
importante habra que proceder a la intubacin traqueal.

A
A

va Area con control de la columna cervical.

3 MANTENIMIENTO:
Respirando y sin obstruccin: Guedel (arcada dentaria al
ngulo mandibular)
Obstruccin va area, no mantiene permeabilidad, coma (Glasgow
menor 9) Intubacin traqueal.
Cricotiroidotomia
Infusin de oxigeno con fio2 al 50%.

REVISION PRIMARIA
B(v)entilacin.
Busca nicamente la evidencia de una insuficiencia
respiratoria que requiera una resolucin inmediata.
disnea, taquipnea, tiraje, respiracin paradjica,
deformidades, hundimientos, asimetras en la
expansin torcica, y una auscultacin que evidencie
grave hipoventilacin global o unilateral.
grave insuficiencia respiratoria se proceder a
efectuar intubacin endotraqueal.

B.
B(v)entilacin.
diagnstico precoz de Neumotrax a
tensin.
tensin

disnea,
taquipnea,
cianosis;
inmovilidad del hemitrax hiperinsuflado
abolicin del murmullo vesicular
desviacin de la trquea
ingurgitacin yugular.

puede desarrollarse en cualquier momento (intubados,


ventilacin mecnica.
Tratamiento: drenaje torcico urgentemente.

B.
Hemotorax Masivo
matidez a la percusin.
toracentesis y, si sta es
positiva, colocar un drenaje
torcico
ms de 1.500 ml de sangre
de
forma inmediata indica la
necesidad de intervencin
quirrgica urgente.

REVISION PRIMARIA
-Circulacin con control de hemorragias.
control de hemorragias externas.

diagnstico y tratamiento del shock.

C
control de hemorragias externas.
Una hemorragia externa importante debe
de ser identificada y controlada durante la
evaluacin primaria.
Scalp craneales: Capelina firmemente
apretada alrededor del crneo, salvo
hundimientos subyacentes.

C
Evaluacin y tratamiento del shock.
Estado de conciencia. Cuando el volumen sanguneo
se reduce a la mitad, la perfusin cerebral disminuye y
causa alteraciones de la conciencia.
Color de la piel. Un paciente con piel rosada
especialmente en cara y extremidades descarta una
hipovolemia crtica. (el relleno capilar es el dato ms fiable del
diagnstico.)

Pulso. Un pulso dbil y rpido es un signo precoz de


hipovolemia.

C
dos vas venosas en el sitio ms accesible y con
menos posibilidad de iatrogenia: la flexura del codo.
Las vas venosas debern ser de grueso calibre (n
14) y cortas,
No se colocaran vas centrales durante la evaluacin
primaria
hemograma, bioqumica (fundamental conocer la
glucemia), estudio completo de coagulacin,
gasometra venosa y para cruzar y reservar sangre.
Comenzar la infusin de lquidos endovenosos:
Cristaloides, gelatinas, y sangre segn necesidad, a
37 c, (sangre no en microondas)

C
descartar : Taponamiento
cardiaco.
hipotensin refractaria a la
sobrecarga lquida.
aumento de la presin venosa
central (PVC).
disminucin de los tonos
cardiacos.
disminucin de los complejos
electrocardiogrficos.
El tratamiento, si es positivo, es
la pericardiocentesis.

REVISION PRIMARIA
Dficit neurolgico:
Detectar afectacin neurolgica que requiera
actitud teraputica urgente.
Utilizamos la escala de coma de Glasgow y la
reactividad pupilar.

D
Escala Coma Glasgow
Apertura de ojos

Respuesta motora

Respuesta verbal

Puntuacin: ojos
abiertos

Puntuacin: mejor
respuesta

Puntuacin: mejor
respuesta

4 espontneamente

6 Cumple rdenes

5 Orientado

3 A la voz

5 Localiza el dolor

4 Confuso

2 Al dolor

4 Solo retira

3 Palabras
inapropiadas

1 No responde

3 Flexin anormal

2 Sonidos
incomprensibles

2 Extensin anormal

1 No responde

1 No responde

D
Ante una alteracin del estado de conciencia se debe
pensar en la existencia de hipoxia, shock o
traumatismo craneoenceflico.
ECG es menor de 9 se procede a intubacin y
ventilacin mecnica. (PaCO2 alrededor de 40
mmHg).
TCE grave, se consultar al neurocirujano,
solicitando al mismo tiempo una TAC urgente.
Manitol (1 g/kg de peso, a pasar en 20 m),
hiperventilar: PaCO2 alrededor de 30 mmHg.

REVISION PRIMARIA
Exposicin.

Desvestir completamente al paciente.


Prevenir la hipotermia.

REVISION PRIMARIA
MEDIDAS COMPLEMENTARIAS
Sonda gstrica por va nasal, excepto si existiesen
signos de fractura de fosa anterior de crneo
(hematoma palpebral, nasorragia o crepitacin de
rebordes orbitarios o nasal),
Sonda vesical, no si existiesen signos de rotura
uretral (sangre en meato, hematoma escrotal o
perineal y tacto rectal con prstata desplazada),
Rx: de columna cervical lateral, Rx trax AP y Rx de
pelvis

REVISION SECUNDARIA
Consiste en una anamnesis o evaluacin mdica completa y una exploracin
sistemtica y detenida de pies a cabeza, buscando signos y lesiones
concretas (entre 5 y 10 minutos)

Anamnesis:
A Alergias.
M Medicacin habitual.
P Patologas o enfermedades previas.
Li Libaciones y ltimos alimentos.
A Ambiente; circunstancias relacionadas con el accidente y su
mecanismo.
Examen fsico:
Las lesiones hemorrgicas agudas torcicas, abdominales o plvicas
que comprometan la vida del paciente tienen prioridad quirrgica.

TRAUMA ABDOMINAL
Determinar la necesidad de un
laparotoma urgente.
EN LA REVISION PRIMARIA:
Paciente con inestabilidad hemodinmica
y trauma abierto, o trauma cerrado con
ecografa o LPD (+)

TRAUMA ABDOMINAL
Revisin secundaria.

TRAUMA ABDOMINAL
Historia.
Inspeccin (recordar que todos tenemos espalda,
heridas perineales y glteas).
Auscultacin
Percusin (hemo o neumoperitoneo).
Palpacin. (inspeccionar heridas: penetrantes o no,
las de espalda se consideran penetrantes.)
Laboratorio.
Rx: aire libre, borramiento lnea del Psoas,

TRAUMA ABDOMINAL

LPD:

98% sensitivo pero poco especfico. Es invasivo, requiere de


entrenamiento especializado y se puede realizar en pacientes
inestables.

Contraindicaciones:
-Necesidad de realizar laparotoma inmediata
-Historia de mltiples operaciones abdominales
previas

TRAUMA ABDOMINAL

TRAUMA ABDOMINAL

TRAUMA ABDOMINAL

TRAUMA ABDOMINAL

TRAUMA ABDOMINAL
LPD:
Positivo si sangre, bilis o contenido intestinal, o, al realizar lavado ( 10-20
ml/kg, uno de:

>100.000 hemates/ml

> 500 glbulos blancos/ml

amilasa >100 U/ml

hay bilis, bacterias o partculas alimenticias

el lquido del lavado egresa por el catter vesical o por un tubo de


trax

TRAUMA ABDOMINAL
Ecografia abdominal
Se usa para detectar lquido libre en la
cavidad peritoneal.
No invasivo.
S: 88%; E: 97%, VPP: 89%; VPN: 98%
Detecta efusiones pericrdicas.
Es porttil.
Util para exmenes seriados.

TRAUMA ABDOMINAL
TAC en Trauma Abdominal
Ms especfico que LPD.
No en pacientes inestables.
Con contraste IV y PO puede detectar dao
a rganos y retroperitoneo.
Provee la localizacin exacta de la lesin y
su extensin.
Todo paciente con trauma abdominal y
estable hemodinamicamente es subsidiario
de TAC.

TRAUMA ABDOMINAL
Indicaciones laparotomia urgente:

T.A. cerrado con LPD positiva.


T.A. cerrado con eco positiva e inestabilidad.
Peritonitis
Lesin penetrante con hipotensin.
Sangre por estomago, recto o genitourinario.
Herida por arma fuego, atraviesa peritoneo o retroperitoneo.
Evisceracin.
Neumoperitoneo.
Neumoretroperitoneo.
Rotura diafragma.
Lesin tubo digestivo en TAC.
Lesin vejiga en TAC
Lesin pediculo vascular renal en TAC
Lesin severa de rganos macizos en TAC.

TRAUMA ABDOMINAL
Traumatismos cerrados

ABC

Estable

Inestable

LPD
Ecografa

TAC

Negativo
Positivo:
-Ciruga
-Tratamiento
conservador

Positivo:
Ciruga
Negativo:
Observacin.

Rx Pelvis

Positivo:
Arteriografia

TRAUMA ABDOMINAL
Traumatismos abiertos

ABC

Estable

Inestable

Exploracin local
de la herida
NoNo
penetra
penetra

Indeterminado.

Ciruga!

Penetra.
Laparoscopia.
LPD
TAC

Observacin
Negativo
Irritacion peritoneal
Inestabilidad hemodinamica.

Positivo: