Neumona

intra-hospitalaria

Diagnstico- clnica vs Invasivos

Tratamiento- duracin, terapia combinada
Mortalidad- mortalidad atribuible
Prevencin- aspiracin subgltica, sucralfato vs
bloqueantes H2

Importancia
2da causa de infeccin intrahospitalaria
Primera en UTI
Infeccin nosocomial mas asociada a muerte
Prolonga la ARM,la internacin y aumenta los
costos

Frecuencia
Neumona
Intra Hosp

0.8 / 1000 das paciente

Neumona
asociada a
ARM

6.7 -24.1 / 1000 das

ARM

Neumona asociada a
ARM

Mortalidad
Tasa bruta 20 - 70 %

Hay mortalidad atribuible a la NIH?

Pacientes con severidad intermedia de enf de base
Neumona tarda
Determinados Grmenes

Factores de mal pronstico

Edad avanzada
Enf de base ,APACHE elevado
falla multiorgnica
Infeccin por ciertos organismos
( Pseudomona, Acinetobacter,grmenes
multi R )

Patogenia
Colonizacin de cavidad
orofaringea X grmenes
intrahospitalarios (estmago )
Intubacin
deterioro del
sensorio
Alteracin de
mecanismos de
defensa locales
y generales

+
Microaspiracin

+
Neumona

Mecanismos naturales de
proteccin
Filtracin y humidificacin del aire inspirado
Reflejo epigltico y tusigeno
Complejo mucociliar
Inmunidad humoral y celular

Factores de riesgo
Intubacin
Duracin de ARM
Post quirrgico
Deterioro de sensorio
Reintubacin
Posicin supina
Relajacin muscular
Cambios frecuentes del circuito del
respirador

Mecanismos patognicos
menos frecuentes
Macroaspiracin
Diseminacin bacterimica
Contaminacin de equipos respiratorios
(nebulizadores, ventilacin manual,espirmetros
,broncoscopios )

Etiologa
4 -7 das de
internacin
(ARM )
Neumococo
Haemophilus
Moraxella
SAMS
Enterobacterias
sensibles

+ tardas
ATB prolongado

Enterobacterias multi R

Stenotrophomona

Pseudomona

Burkholderia

SAMR
Acinetobacter

Grmen /enf de base

EPOC --

H Influenzae ,Moraxella , Neumococo

Fibrosis Quistica -- Pseudomona ,S aureus

Neurologicos ,trauma -- S aureus

No hay evidencia a favor del rol

etiolgico de los organismos
anaerobios en las neumonas
asociadas a ARM

Un alto porcentaje son

polimicrobianas

Tabla grmenes de nuestro

hospital
Acinetobacter baumanni
Staphylococus aureus
Pseudomonas aeruginosa

Diagnstico
Fiebre,leucocitosis,secreciones
respiratorias purulentas y radiografa
de torax compatible

Poca sensibilidad y especificidad

No hace diagnstico etiolgico

Diagnstico diferencial
Atelectasia
Derrame pleural
Hemorragia pulmonar,contusin pulmonar
TEP/infarto pulmonar
Insuficiencia cardaca
SDRA
Fase fibroploriferativa del distress
Neumonitis qumica

Rx de torax con equipo porttil

No es til para diferenciar origen
del infiltrado.
Baja correlacin entre distintos
observadores

Mayor valor predictivo- Broncograma areo

64%

Diagnstico de certeza
Anatoma patolgica
Cultivo positivo de derrame pleural
Hemocultivo y cultivo de secreciones
con igual microorganismo
Cavitacin de infiltrado

POCO FRECUENTE

Mtodos diagnsticos
No invasivo

Aspirado
traqueal

Invasivo

BAL
Cepillo
Mini BAL

Aspirado traqueal (cualitativo )

Ventajas

Desventajas

Facil de hacer

Muy poco especifico

Muy sensible

No identifica al
germn

Detecta al
grmen
responsable

Trabajoso para
microbiologo

Lavado Bronquioalveolar
Ventajas
Muestrea mayor
volumen pulmonar
Permite ver directo
para orientar
tratamiento

Desventajas
Menor especificidad que
PBS
Mayor empeoramiento
de la funcin respiratoria

Pto de corte 10 4 u formadoras de colonias

> 1-5 % de organismos intracelulares

Cepillo Envainado
Ventajas
Especifico

Desventajas
No hay directo
Error de muestreo
menor sensibilidad
Caro

Pto de corte 10 3 unidades formadoras de

colonias

Mini BAL
Ventajas
Realizable por
mdico de guardia
Comparable a
mtodos
broncoscpicos
Mnimas
complicaciones

Desventajas
Menos sensible
para infiltrado
localizado

Desventajas Mtodos
Broncoscpicos
Experiencia del operador
Falta de disponibilidad
Mayores complicaciones
Costo ?

Complicaciones
Sangrado

Cepillo

neumotorax

Disminucin PaO2
Fiebre
Empeoramiento de infiltrados
Arritmias
Cuadro sepsis like

BAL

sensibilidad y especificidad
de mtodos diagnsticos

SE
%
SP
%

Clnica

Asp Traqueal

69

82

75

27

BAL

73 (42-93)

82 (45-100)

PBS

67 (33-100)

90 (50-100)

MiniBAL

79 ( 63-100)

82 (66-96)

Efecto del tratamiento

antibiotico en Sensibilidad de
mtodos invasivos
Neumona aparece bajo Atb

Microorganismo Resistente a Atb en uso

No modifica rendimiento del mtodo

No se ha demostrado que
el uso de los mtodos
invasivos disminuya la
mortalidad

Grmenes parcialmente predecibles

Alta mortalidad asociada con y sin
tratamiento
Resultados tardos
Importancia de tratamiento correcto
precoz

Posibles indicaciones
Inmunocomprometidos
Empeoramiento a pesar del
tratamiento
Neumonia tarda asociada a ARM
Epidemiolgica

Beneficios Epidemiologicos
asociados al uso de mtodos
invasivos
Uso de ATB con espectro mas
reducido
Suspensin de antibioticos
innecesarios ???
Conocimiento de
bacteriologa y perfil de
resistencia local

Menor generacin
de resistencia
antibiotica

Tratamiento
empirico mas
racional

Un mtodo invasivo negativo

no descarta la presencia de
neumona

Tratamiento
Antibiotico inadecuado
Inicio tardo

Aumentan la mortalidad

Tratamiento
El esquema inicial siempre es
emprico y guiado por :
Severidad de neumona
Momento de aparicin
Factores de riesgo especificos (patologa de
base )
Patrones locales de resistencia

Tratamiento
No est probado que la
modificacin del tratamiento
al tener el cultivo del BAL
mejore el pronstico

Tratamiento
Duracin ???
Tardas o grmenes asociados a mal
pronstico 14-21 das
Tempranas 7-10 das

Prevencin

Colonizacin bacteriana
del tracto aero digestivo

Aspiracion de
secreciones

Medidas para la prevencin

de neumona asociada a ARM

Evitar la ARM

Medidas para la prevencin

de neumona asociada a ARM
Evitar uso de antibioticos
Buches con clorhexidina
Evitar uso de medicacin que incremente el PH
gstrico

Medidas para la prevencin

de neumona asociada a ARM
Lavado de manos
Posicin semisentada
Evitar sobredistensin gstrica
Aspiracin subgltica continua

Presin del manguito

drenaje de liq condensado
Evitar paralisis
Evitar reintubacin

Conocimiento de epidemiologa local

Definicin de esquema
empirico

Adaptacin de acuerdo a aspirado

traqueal

BAL
Cura

Falla

PSB

Paciente en ARM

Clnica de
infeccin

Investigar
otras causas,
observar

No

Rx de
torax
Anormal

Mtodo
invasivo

Si inestable

Tratamiento emprico
+
Aspirado traqueal
cualitativo

Tratamiento basado

Ajustar de acuerdo

en resultados

a resultados y evolucin

Temas a resolver
Mejorar sensibilidad de diagnstico clnico
(neumona sin infiltrado en Rx )
Definir el rol de los mtodo invasivos
Rol de TAC
Tratamiento abreviado en pacientes con buena
evolucin