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OBSTETRICA MAYOR
Definicin
Hemorragia obsttrica mayor:
Prdida estimada de 2500 cc o ms ( o mas de 30% volumen
de sangre)
Trasfusin de 5 o ms unidades de sangre
Necesidad de tratamiento para coagulopata
Blood transfusion practices in obstetric anaesthesia, Ashok Jadon, Rajni Bagai1, Indian Journal of Anaesthesia |
Vol. 58 | Issue 5 | Sep-Oct 2014
Epidemiologia
125.000 muertes maternas por ao, la primera
causa de morbilidad y mortalidad materna el 25%
Mayor causa de muerte materna en Reino Unido.
Confidential Enquiry into Maternal and Child Health, 2008.
Epidemiologia
Primera causa de ingreso a UCI. Gilbert,2003;
Hazelgrove,2001; Zeeman,2003; Zwart,2008, and all their associates.
402:100.000 muertes
99% en pases desarrollados
1 muerte materna cada 7 minutos.
CAUSAS
Peripart
o
Post
parto
PRIMER TRIMESTRE
El aborto, el embarazo molar y el
embarazo ectpico
SEGUNDO Y TERCER
TRIMESTRE
Placenta previa, acretismo placentario, la
ruptura uterina y el desprendimiento
prematuro de la placenta y la hemorragia
postparto
Factores predisponentes
Placentacin anormal
Placenta previa
Episiotoma
Desprendimiento de placenta
Placenta acreta
Parto Instrumentado
Embarazo ectpico
Cesrea o histerectoma
Mola hidatiforme
Revisit of risk factors for major obstetric hemorrhage: insights , from a large medical center, SpringerVerlag Berlin Heidelberg 2015
Factores predisponentes
Atona uterina
Defectos de la coagulacin
Sobredistensin uterina
Trasfusin masiva
Desprendimiento de placenta
Anestesia o analgesia
Sepsis
Miometrio exhausto
Corioamnionitis
Tratamiento anticoagulante
Coagulopatas congnitas
Embolia de lquido amnitico
Retencin de feto muerto
Revisit of risk factors for major obstetric hemorrhage: insights , from a large medical center, SpringerVerlag Berlin Heidelberg 2015
Factores predisponentes
Revisit of risk factors for major obstetric hemorrhage: insights , from a large medical center, SpringerVerlag Berlin Heidelberg 2015
Factores predisponentes
Revisit of risk factors for major obstetric hemorrhage: insights , from a large medical center, SpringerVerlag Berlin Heidelberg 2015
Desprendimiento de
placenta
1:200 partos
Placenta Previa
Clasificacin
Total
Parcial
Marginal
Implantacin baja
PLACENTA PREVIA
Retencin placentaria
Retencin placentaria
Acretismo placentario
Acretismo placentario
Acretismo placentario
Laceraciones genitales
MANEJ
O
TONO
SOBRE DISTENSION UTERINA
PARTO PROLONGADO
INDUCCION OXITOCICA
ABRUPTIO
TEJIDO
RETENCION DE TEJIDOS
ABRUPTIO
PLACENTA ACRETA
TRAUMA
PARTO PRECIPITADO
PARTO INSTRUMENTADO
CERCLAJE
RUPTURA UTERINA
EPISIOTOMIA, DESGARROS
TROMBINA
ANORMALIDADES LA COAGULACION
COAGULOPATIAS ADQUIRIDAS
( PRECLAMSIA, HELLP, ABRUPTIO,
SEPSIS, EMBOLISMO DE LIQUIDO
AMNIOTICO, DILUCIONAL)
Manejo
Manejo
Revisit of risk factors for major obstetric hemorrhage: insights , from a large medical center, SpringerVerlag Berlin Heidelberg 2015
Manejo
Historia obsttrica/clnica y examen
fsico cuidadoso
Active cdigo para conseguir ayuda
Monitoreo
Detenga el sangrado
Manejo:
Resucitacin
Manejo: LEV
Qu tipo de lquidos utilizar?
Soluciones isotnicas
Soluciones Hipertnicas
Coloides
Gelatina
Manejo: LEV
Lactato de Ringer
Primera utilizada en grandes guerras
Preferida si se administran grandes volmenes
por
Menos iones Cl y Na que SSN
Contiene Ca y K como el plasma
Extravasacin en espacio extravascular
Rpidos y cortos efectos en el sistema
cardiovascular
Econmica
Manejo: LEV
SS Hipertnica
Pequeos volmenes (4-5 cc/Kg): igual
efecto hemodinmico que > lquidos
isotnicos
Aumenta PAM, GC, flujo coronario,
esplcnico, renal y mesentrico
Aumento de volumen intravascular
Estudio en ratas reanimadas con SS
hipertnica, mayor sangrado y mortalidad
Manejo: LEV
Coloides
Albumina: 60-80% presin onctica
Costosa
Plasma humano
Presentacin al 5 y 25 %
Indicado cuando hay riesgo de trastornos
de la coagulacin
24 horas de accin en la PA
Manejo: LEV
Gelatinas
No usado en pases desarrollados
Poca habilidad para expandir
volumen comparado con cristaloides
Potencial riesgo de reaccin
anafilaxia
Cristaloide Vs
Coloides
Coloide
Mayor expansin
efectiva
Mas tiempo
Menores
volmenes
Preserva
protenas
Menor edema
Cristaloide
25% permanece en
el espacio IV
75% se extravasa al
intersticio
No intervienen con
trastornos de
coagulacin
No induce anafilaxis
Bajo costo
Manejo: LEV
Durante el tiempo de mayor
permeabilidad capilar como durante
SRIS, los coloides tienden a fugarse a
espacio extravascular, as,
incrementan la presin onctica
intersticial y aumentan el riesgo de
edema pulmonar
Manejo: LEV
Recomendaciones
Lactato de Ringer es la primera
eleccin
Solucin Salina es la segunda opcin
a causa de acidosis hipercloremica
en pacientes con compromiso renal
Volumen inicial 1 a 2 L
Manejo
Detencin del sangrado:
Mdico
Oxitocina
Ergometrina
Misoprostol
Carbetocina
Manejo: Compresin
bimanual
Manejo: Quirrgico
Manejo
Quirrgico
Tcnica de B-Lynch
Tcnica de B-Lynch
Tcnica de Hayman
Tcnica de Ho-Cho
CORRECION DE SANGRADO
UMBRALES
1. Hb < 8 MGS/dL.
2.PLAQUETAS >75000/mL CON SANGRADO ACTIVO.
3.PT Y PTT RATIO > 1.5.
4.FIBRINOGENO < 1 Gmo/L
FIBRINOGENO < DE 200 Mgs/dL (INDICADOR DE
SEVERIDAD)
PLASMA FRESCO
CONGELADO
TRANSFUNDIR PLASMA :
TODA PACIENTE QUE REQUIERA > 4
UDS GRE.
TIEMPOS DE COAGULACION > 1.5
1 UD DE FFP AUMENTA FIBRINOGENO
7-10 mGS/Dl
PLASMA FRESCO
CONGELADO
RELACION ALTA 1:1 SE ASOCIO CON
MENOR RIESGO DE NECESIDAD DE
PROCEDIMIENTOS INTERVENSIVOS
(OR [95% Cl], 1.25 [1.071.47]; P =
0.008).
NO MUERTES O DISFUNCION
ORGANICA EN NINGUNA DE LAS
FIBRINOGENO
DISMINUYE
REQUERIMINETOS
DE GRE, PLASMA Y
PLAQUETAS
PLAQUETAS
INDICACION:
PLAQUETAS MENOR
DE 50000 ( 80000
SI INTERVENCION
QUIRURGICA)
COAGULOPATIA
MARCADA Y
CONTEO BAJO
CELL SALVAGE
Acido Tranexamico
Bloquea de la formacin de plasmina
mediante la inhibicin de la actividad
proteoltica
de
los
activadores
de
plasmingenos.
Reduce la cantidad de perdida de sangre en
cesreas y partos vaginales.
Reduce la necesidad de transfusin de sangre
Factor VII
Dosis: 90 ug/k bolo. Se puede repetir
en 30
Complicaciones:
TVP 17%
TEP 22%
ACV 21%
IAM 18%
Otros sitios arteriales 14%
Dispositivos endovasculares 5%
CID
Causas
Abruptio
Feto muerto y retenido
Shock hemorrgico
Infecciones sistmicas
Amnioembolismo
CID: Laboratorios
Tiempo de protrombina
PTT
Fibringeno
Plaquetas
Esquistocitos por frotis de sangre
perifrica
Productos de degradacin del
fibrinogeno (PDF) y Dmero D
Tratamiento
Tratamiento de enfermedad de base
Hemocomponentes
Si PTT < 40 %: iniciar plasma 15 ml /
kg peso
Si Plaquetas < 50.000/mm3: 1 U c/10
kg peso
Si Fibringeno < 100 mg/ dl: 1 U
Tratamiento: Heparina
Embolismo amnitico
Feto muerto y retenido
Con fibrinogenopenia (25%)
Tromboembolismo pulmonar
Dosis: 10U/k/hr sin bolo inicial
C
A
R
G
S
IA