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UNIVERSIDAD NACIONAL DE

CHIMBORAZO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA

CASO CLNICO
ALEX BARRENO
PATRICA CARVAJAL
LEONARDO SANCLEMENTE
MARA JOSE LPEX
ALEXANDRA SAGUAY
5TO C

MOTIVO DE CONSULTA
Prdida de consciencia
Apnea
Inmovilidad extremidades inferiores

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente que tras recibir bloqueo peridural lumbar;

colocndose en decbito lateral izquierdo y se


procede a realizar la puncin en L3-L4, (sin
evidencia de slida de lquido cefalorraqudeo) y
administra la mezcla de 20 cc de lidocana 2% + 4 cc
de bicarbonato de sodio + 150 mcg de clonidina, sin
molestia alguna.

ENFERMEDAD ACTUAL
Es colocado en decbito dorsal y refiere sueo,

pierde el conocimiento y cae en apnea por lo que es


intubado y se le administra oxgeno 5 litros al 100%.
los primeros 10 minutos no hubo cada de la tensin
arterial ni bradicardia, luego amerit efedrina un
total de 25 mg y atropina 1 mg.

El paciente recobra su patrn ventilatorio a la hora,

pero manifiesta incapacidad para movilizar los


miembros inferiores por lo que es trasladado al
Hospital Universitario de los Andes.
EXAMEN FSICO:
Miembros inferiores: Parte sensitiva aparentemente
est intacta. Despus de 4 horas slo hay cierta
movilidad en los dedos de los pies -flexin y
extensin muy limitados.

NOTA NEUROCIRUGA Y CIRUGA


Neurociruga decide esperar 72 horas para realizar

resonancia magntica.
El servicio de ciruga de corta estancia, decide
administrar dexamentasona.
EXAMEN FSICO
Miembros inferiores: Impotencia funcional,

movimientos.
Incontinencia de los esfnteres.

I. DIAGNSTICA
Sndrome de cola de caballo

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Luego de 24horas, se realiza la resonancia

magntica, notndose cono medular de insercin


baja a nivel de L2-L3, zona circular color oscura a
nivel de terminacin de cono, bordes regulares.
El servicio de neurologa descarta lesin anatmica
y menciona el Diagnstico de hipersensibilidad al
anestsico local.

EVOLUCIN
Luego de 48h el paciente no ha mejorado su estado

clnico. Se mantiene con esteroides y fisiatra.


EXAMEN FSICO
El bloqueo persiste por debajo de T7.

EXAMEN COMPLEMENTARIO
Nueva RM a las 72h concluye: Imagen puntiforme

hipointensa en T2 y T1 a la altura del 3 saco dural,


cuya relacin con proceso segn antecedente;
puncin lumbar a nivel del saco dural no evidencia
desgarro de su borde anterior o lateral. Se menciona
la observacin de protrusin del anillo fibroso L4-L5
y L5-S1, cono medular a la altura de T11-T12 muestra
satisfactoria intensidad sin evidencia de lesin
patolgica en evolucin.

Diagnstico: dficit de la cola de caballo por


posible aracnoiditis qumica y cono medular de

insercin baja.
Lesin de raquia masiva

Lidocana
Es un frmaco perteneciente a la familia de los

anestsicos locales.
Mecanismo de accin:

Bloquea la propagacin del impulso nervioso impidiendo la


entrada de iones Na + a travs de la membrana nerviosa.

LIDOCAINA: Indicaciones teraputicas


Sol. inyectable 1, 2 y 5%: anestesia local por

infiltracin y bloqueos de nervios.

Ads., mx. 200 mg; nios, mx. 3-5 mg/kg.

Aerosol 10%:

anestsico de mucosa en ciruga


obstetricia
odontologa
otorrinolaringologa.

Crema 4%: anestesia tpica de la piel asociada a

insercin de agujas.

LIDOCAINA: Indicaciones teraputicas

Sol. inyectable hiperbrica 5%:

intervenciones quirrgicas en el abdomen


anestesia espinal inferior en obstetricia

Apsito adhesivo medicamentoso 5%:

alivio sintomtico del dolor neuroptico asociado a infeccin


previa por herpes zoster.

LIDOCAINA: Contraindicaciones

Hipersensibilidad a anestsicos locales tipo amida.


Aerosol 10%, contraindicado en < 6 aos.
Crema 4%: prematuro nacido antes de sem 37 de

gestacin.
Apsito: lesiones de herpes zoster activas, dermatitis
atpica o heridas.

Bicarbonato y uso en la anestesia


Se

emplea para disminuir el tiempo de


latencia.

Al aumentar el pH de la solucin aumenta la

proporcin de frmaco en forma bsica, no


inica, mejorando la tasa de difusin a travs
de la membrana.
El bicarbonato tambin produce un aumento

de la PCO2, favoreciendo la accin.

Bicarbonato y uso en la anestesia


Si

la solucin contiene adrenalina, el


incremento del pH puede activar a sta, por lo
que la adrenalina es vasoconstrictor lo que
retarda el pasaje del anestsico desde el sitio
de accin a la sangre.

Debe aadirse 1 ml de bicarbonato 8,4% por

cada 10 ml de lidocana o mepivacana y 0,1


ml de bicarbonato en cada 10 ml de
bupivacana.

Bicarbonato y uso en la anestesia


La alcalinizacin disminuye hasta un 30% el

tiempo de latencia.
La adicin de bicarbonato sdico aumenta el

Ph e incrementa la concentracin de base


libre no ionizada, lo cual incrementar la
velocidad de difusin y, por tanto, el inicio de
accin y la potencia del anestsico local.

Bloqueo Epidural

Indicaciones
Cuando el procedimiento quirrgico puede

realizarse con un grado de anestesia sensitiva que


no provoca resultados adversos para el paciente.

Contraindicaciones

Absolutas:

Negativa del paciente.


Incapacidad para mantenerse quieto durante la puncin.
Hipertensin intracraneal.
Hipersensibilidad a los anestsicos locales.

Contraindicaciones

Relativas:

Cuagulopatas intrnsecas e idiopticas.


Infecciones cutneas o de partes blandas.
Hipovolemia grave.
Falta de experiencia del anestesilogo.

Anatoma
Espacio epidural:

Desde al agujero magno hasta el hiato sacro.


Rodea a la duramadre.
Delimitado por:

Delante: Ligamentos longitudinales posteriores.


Lados: Pedculos y agujeros intervertebrales.
Detrs: Ligamento amarillo.

Anatoma

Efectos Fisiolgicos

Cardiovasculares:

Disminucin de la FC.
Disminucin de la TA.
La simpatectoma se extiende a la misma altura que el nivel
sensitivo (dif. del SA).

Efectos Fisiolgicos

Respiratorios

Volumen corriente permanece invariable.


Disminucin del volumen de reserva espiratorio.
La funcin muscular inspiratoria debe ser adecuada para
mantener la funcin ventilatoria.

Efectos Fisiolgicos

Gastrointestinales:

Nausea y vomito (20%)


Hiperperistaltismo gastrointestinal secundario a una
actividad parasimptica (vagal) sin oposicin.
Analgesia epidural postoperatoria, puede tener un efecto
protector sobre la mucosa gstrica.

Efectos Fisiolgicos

Renal/ genitourinario:

Repercusin fisiolgica escasa.


Retencin urinaria

Posicin del Paciente

Posicin del Paciente

Tcnica
El nivel de insercin y la dosificacin de la aguja o

del catter epidural dependen del objetivo del


bloqueo.
Es necesario administrar oxgeno suplementario
antes de la sedacin.
Los requisitos mnimos para la anestesia epidural
son monitoreo de la presin arterial y de la
oximetra de pulso.
Vas de acceso.

Tcnica

Va de acceso en la lnea media

Se pone una charola para procedimiento epidural


ya preparada a la derecha del anestesilogo si es
diestro o a la izq si es zurdo.
2. Se identifica el espacio intervertebral por el cual
se entrara mediante puntos de referencia de
superficie.
1.

Va de acceso en la lnea media


3. Se infiltra la piel con anestsico local mediante
una aguja 25.
4. Sin extraer la aguja, se infiltran tejidos ms
profundos para aliviar el dolor e identificar la
lnea media.
5. Se inserta la aguja epidural en el mismo sitio de
puncin de la piel. Se apoya en la espalda del
paciente con el dorso de la mano con la que no
inyecta y sostiene con los dedos pulgar e ndice el
cono de la aguja epidural.

Va de acceso en la lnea media


6. Se avanza la aguja a travs del ligamento
supraespinoso, hacia el intrespinoso, punto en
donde la aguja debe de estar asentada firmemente
en la lnea media.
7. No modificar la direccin de la punta de a aguja sin
retirar hasta nivel de la piel.
8. Se extrae el estilete y se fija firmemente la jeringa de
vidrio para no encontrarse con una falsa prdida de
resistencia.

Implementacin del Bloqueo Epidural Lumbar.


Dosis de prueba:

3 ml de lidocaina 1.5% con 14 mg de epinefrina.

Rgimen de dosificacin:

1-2 ml por cada segmento a bloquear a nivel lumbar.


0.7 ml torcico.
3 ml sacro o caudal.

Administrar en bolos de 5 ml esperando 3-5 min

entre cada uno.

Complicaciones
Administracin intravenosa.
Administracin subaracnoidea o anestesia espinal de

alta a total.
Dolor leve de espalda.
Meningitis.
Aracnoiditis adhesiva crnica.
Lesin de medula espinal o de raz nerviosa.

SNDROME DE LA COLA DE CABALLO


Ocurre cuando las races nerviosas en la base de la

columna vertebral se comprimen.

SNDROME DE LA COLA DE CABALLO


Causas
Accidente que aplasta la columna
Lesin penetrante Artritis
Complicaciones de anestesia espinal o epidural
Lesin de masa
Complicaciones de cncer

Factores de riesgo
Historial de problemas en la espalda
Enfermedad degenerativa de discos
Defectos congnitos
Hemorragias que afecten la columna vertebral
Malformacin arteriovenosa
Ciruga espinal o anestesia espinal
Lesin o tumor que afecte la columna
Infeccin que afecte la columna
Posiblemente, manipulacin de la parte baja de la espalda

Sntomas
Severo dolor en la parte baja de la espalda
Adormecimiento, hormigueo en el rea de la
entrepierna
Incapacidad para orinar
Incapacidad para caminar, o arrastre de los pies
Debilidad, prdida de sensibilidad, o dolor en una o
ambas piernas
Disfuncin sexual

Diagnstico
Imagen de resonancia magntica.
Tomografa computarizada.
Mielograma.

LESIN RAQUIA MASIVA


Causada por una sobredosis de anestsico local en el
espacio subaracnoideo inadvertida cuando su
destino era el espacio peridural.

SINTOMATOLOGA
Disnea y apnea
Hipotensin arterial
Bradicardia

ARACNOIDITIS QUMICA
Contaminantes inespecficos, detergentes, o bien

toxicidad directa de soluciones de anestsicos locales


o de sus aditivos como el bisulfito, pueden producir
reaccin proliferativa progresiva de las meninges con
desarrollo de aracnoiditis cuando se aplican en el
espacio epidural o subaracnoideo.

Puede ser mortal.


Cursar con paraplejia bilateral en el postoperatorio

inmediato

DIAGNOSTIC
Tomografa axial computarizada
Resonancia magntica de columna tracolumbar

GRACIAS