Choque Shock

3.
1 SHOCK
SHOCK
3.1.1 ASPECTOS HISTORICOS

3.1.2 DEFINICION
3.1.3CLASIFICACION DEL SHOCK
3.1.4SHOCK HIPOVOLEMICO
3.1.5SHOCK CARDIOGENICO
3.1.6SHOCK NEUROGENICO
3.1.7SHOCK VASOGENICO
3.1.8VIGILANCIA DEL PACIENTE
3.1.9TECNICAS CONVENCIONALES DE
VIGILANCIA
3.1.10CATETERISMO DE LA ARTERIA
PULMONAR
3.1.11OXIMETRIA DE LA MEZCLA VENOSA
3.1.12VIGILANCIA CONTINUA DEL GASTO
CARDIACO
3.1.13VIGILANCIA TRANsACUTANEA DEL
OXIGENO
3.1.14CONCENTRACION DEL LACTATO EN
SUERO
3.1.15TONOMETRIA GASTROINTESTINAL
3.1.1 ASPECTOS HISTORICOS.

Shock, 1743; Gunshot Wounds of the Extremities, 1815 por
Guthrie, inestabilidad fisiolgica.
Claude Bernard,1865: medio interno vs fuerzas externas.
Walter B. Cannon, 1926 : homeostasis
- Respuesta de la pelea o la huida
-
Primera guerra mundial; Factor txico
A. Blalock, Gasto cardaco reducido

Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB and Pollock RE. Schwartz Principios de Ciruga. Mc Graw-Hill, Mxico, D. F. 2011
Blalock, 1934:
Hipovolmico.
Prdida de sangre, plasma, lquido
intersticial.
Vasgeno.
Disminucin de la resistencia de los
vasos.
Obstructivo.
Depresin del gasto cardiaco por
impedimento mecnico.
Neurgeno.
Traumtico.
Prdida aguda del tono vascular

simptico
activacin de clula inflamatorias y

liberacin de factores circulantes
Cardigeno.
Falla de la bomba cardaca.

Finales del siglo XX:

- Tom Shires: fenmeno de Formacin del tercer
espacio.
de la reanimacin del paciente muy grave o lesionado
Principios de la reanimacin del paciente muy
grave o lesionado
Reanimar
Reanimaci
Asegurar
Identificar
Controlar
con
n adecuada
va
hipoperfusi
con
respiratoria. hemorragia. cristaloides
n.
o Pg.
lquidos.
3.1.2 DEFINICION
Shock
Perfusin inadecuada de los tejidos, marcada por
descenso en el aporte de los sustratos metablicos
requeridos y eliminacin insuficiente de los productos de
desecho celular.
Implica falla del metabolismo oxidativo que puede incluir
defectos en el aporte, transporte y utilizacin del oxgeno.
3.1.2 DEFINICION
Puede resultar de uno de los siguientes mecanismos:

1. Disminucin absoluta o relativa del aporte sistmico
de oxgeno.
2. Perfusin tisular inefectiva.
3. Deterioro de la utilizacin
del O2
Lactato
Dao celular
O2
Energa
Gulias Herrero, Alfonso . Manual de teraputica mdica y procedimientos de urgencias. Mc Graw-Hill, Mxico, D. F. 2011.
3.1.3CLASIFICACION DEL SHOCK
Agotamiento del volumen intravascular.

El mas comn: Hemorragia por trauma o STD.
25% compensacin; 40% choque.
>2 h (con 40%) no es posible revertirlo
Prdida de
sangre.
S. Simptico
Reninaangiotensina.
Barorreceptore
s.
Gasto
cardaco.
Vasopresina.
Centros
vasoconstricto
res.
Receptores
auriculares.
Grados de hemorragia.
Tx.
300 ml de solucin por cada 100 ml de perdida.
Controlar hemorragia.
III y IV = transfusin sangunea.
La meta de Hb: 7 a 9 g/dl; 10 g/dl en cardiopatia
isquemica, enfermedad pulmonar con hipoxemia
cronica y pacientes neurologicos.
TA media >65 a 70 mmHg, sino aminas.
Falla de la bomba circulatoria que conduce a
reduccin del flujo antergrado e hipoxia hstica
subsecuente.
Choque postinfarto 5-10%; infarto anterior 55%;
inferior 46% y posterior 21%.
Manifestaciones clnicas:
Taquicardia.
Estertores.
Taquipnea.
Galope.
Diaforesis.
Palidez
Pltora
yugular.
Hipotensin.
Gasto
urinario<30
ml/h.
Edo. Mental
alterado
Criterios hemodinmicos: Hipotensin sostenida (<90mmHg)

ndice cardiaco reducido (<2.2L/min/m2) Presin en cua alta
(>15mmHg)
Isquemia.
Disfunci
n
sistlica.
Dao al
VI.
Disfunci
n
miocrdic
a.
Isquemia.
Tx.
- Administracin de lquidos.
- Ventilacin mecnica.
- Volumen intravascular adecuado?? Inotrpicos!
- Baln de contra pulsacin intraartica.
- El mejor tratamiento del choque cardiognico es la
revascularizacin temprana.
Angioplastia coronaria transluminal percutnea, 4 a 6 h
Revascularizacin quirrgica, 12-18h.
Prdida del tono vascular regulado por el simptico.
Aumenta la capacitancia vascular, disminuyendo el gasto
cardaco y el retorno venoso; hipotensin sin taquicardia.
Tambin se afectan la contractilidad cardaca y la respuesta

suprarrenal.
Mecanismos de lesin secundaria.

Alteracin vascular de la mdula espinal con prdida de la autorregulacin,
vasoespasmo y trombosis.
Prdida de la integridad de la membrana celular y deterioro del metabolismo
energtico.
Acumulacin de neurotransmisores y liberacin de radicales libres.
Hipotensi
n.
Bradicardia
Dficit
motor y
sensorial.
Extremidad
es
calientes.
Fx.
Columna
cervical.
Tx.
Asegurar va area.
Reanimacin con lquidos y la sustitucin del volumen
intravascular.
Vasocontrictores (dopamina, fenilefrina).
Reestablecer TA y perfusin hstica previo a cualquier acto
quirrgico.
3.1.7SHOCK VASOGENICO o DISTRIBUTIVO.

Disfuncin del endotelio y la vasculatura secundaria
a mediadores y clulas inflamatorios circulantes, o
como respuesta a la hipoperfusin prolongada y
grave.
Neutrfilos
.
Macrfago
s.
Fibroblast
os.
Patgen
o.
iNOS
iNOS
Causas: Choque sptico, acidosis lctica hipxica,

envenenamiento por monxido de carbono, choque
hemorrgico descompensado e irreversible, choque
cardigeno terminal.
Mortalidad 30-50%.
Manifestaciones de septicemia:
Mayor gasto
cardiaco.
Vasodilataci
n
perifrica.
Fiebre
Hipergluce
mia
Taquicardia
Oliguria
Leucocitosis
Hipotensin
.
Septicemia.
Septicemia grave.
Choque sptico.
Infeccin.
SRIS.
Septicemia.
Disfuncin orgnica.
Septicemia.
Colapso
cardiovascular.
Hipotensin.
Distribucin
ineficiente del
flujo.
Microcirculacin.
Sufrimiento
hstico.
Manifestaciones clnicas + bsqueda de focos

infecciosos + estudios complementarios.
Tx.
METAS en 6 h:
Asegurar va area.
1. PVC de 8 a 12 cmH2O.
2. TA media 65 mmHg
Reanimacin con lquidos.
3. 3. Gasto urinario 0.5 ml/kg/h.
4. SvO2 70%.
Antibiticos empricos.
5. Si la meta de SvO2 no se obtiene,
Cultivos.
considrese administrar mas lquidos,
transfundir
Control de la fuente u origen. paquetes globulares para alcanzar
hematocrito 30%, infundir dobutamina, o
Vasopresores.
todos ellos.

Objetivo global del tx: restablecer la perfusin adecuada y
oxigenacin de los tejidos.
Valoracin y tratamiento, simultneos.
Choque compensado? Lactato y SvO2.
Los criterios de valoracin en la reanimacin pueden
dividirse en: parmetros sistmicos o globales, parmetros
especficos de tejido y parmetros celulares.

Transporte de oxgeno.
Variables supranormales:
Aportes de oxgeno mayores de 600 ml/min/m2.
ndice cardiaco superior a 4.5 L/min/m2.
ndice de consumo de oxgeno mayor de 170 ml/min/m2.
La imposibilidad de compensar el dficit de oxgeno es un indicador
de
prediccin de mortalidad e insuficiencia orgnica
Lactato.
Piruvato.
Lactato
Deshidrogen
asa
Lactato.
La relacin de concentracin de lactato arterial y la

supervivencia en sepsis tiene una importante relacin
con la mortalidad y el desarrollo de falla orgnica al
incremento del lactato despus de 24 horas.
Niveles de lactato mayores a 4 mmol/L se asocian a
un ndice de mortalidad del 89%.
Jasso-Contreras G et al. Lactato srico como predictor de mortalidad ; Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2015;53(3):316-21
Dficit de bases.
Es la cantidad de bases en milimoles necesaria para
ajustar 1 L de sangre entera a un pH de 7.40 con la
muestra saturada en su totalidad con oxgeno a 37C y
una PaCO2 de 40 mmHg.
Moderad
Grave.
Leve.35mmol/L
o. 614mmo/L
>15mmol/L mortalidad 70%.
>15mmo
l/L
Tonometra gstrica.
Valora la perfusin del tubo digestivo.
Toma muestra de la concentracin de CO2 que se
acumula en la mucosa gstrica con una sonda
nasogstrica.
Bicarbonato gstrico = srico.
Buen indicador pronstico.
Uso como indicador nico controvertido.

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3.

3.1.1 ASPECTOS HISTORICOS

3.1.1 ASPECTOS HISTORICOS.

Primera guerra mundial; Factor txico

A. Blalock, Gasto cardaco reducido

3.1.1 ASPECTOS HISTORICOS.

Prdida aguda del tono vascular

activacin de clula inflamatorias y

Falla de la bomba cardaca.

3.1.1 ASPECTOS HISTORICOS.

Finales del siglo XX:

Puede resultar de uno de los siguientes mecanismos:

3.1.3CLASIFICACION DEL SHOCK

Agotamiento del volumen intravascular.

Criterios hemodinmicos: Hipotensin sostenida (<90mmHg)

Tambin se afectan la contractilidad cardaca y la respuesta

Mecanismos de lesin secundaria.

3.1.7SHOCK VASOGENICO o DISTRIBUTIVO.

Causas: Choque sptico, acidosis lctica hipxica,

Manifestaciones clnicas + bsqueda de focos

3.1.8VIGILANCIA DEL PACIENTE

3.1.8VIGILANCIA DEL PACIENTE

3.1.8VIGILANCIA DEL PACIENTE

La relacin de concentracin de lactato arterial y la

3.1.8VIGILANCIA DEL PACIENTE

>15mmol/L mortalidad 70%.

3.1.8VIGILANCIA DEL PACIENTE

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