EVENTO

ADVERSO

* ACCIDENTE
Estn asociados al dao o lesin en el
trabajador.
Ej:
fractura
como
consecuencia de una cada en el
hospital.
* INCIDENTE
Se presenta una situacin de riesgo,
pero no hay lesin en el trabajador. Ej:
cada en el hospital pero sin fractura.

CASI EVENTO ADVERSO

INCIDENTE
Se

trata de situaciones en las cuales la

intervencin asistencia se ejecuta con
error, por accin o por omisin, pero
como resultado de una intervencin
oportuna no se presenta un dao en el
paciente. Ej: paciente a quien se va a
intervenir
de
fractura
de
fmur
izquierdo y es fractura de fmur
derecho.

EVENTO ADVERSO
Es

una lesin o dao no intencional causado al

paciente por la intervencin asistencial, no por
la patologa de base. Ej: paciente que llega a
urgencias con cefalea, se cae de la camilla,
presenta
hematoma
y
se
interviene
quirrgicamente.

EVENTO ADVERSO NO
EVITABLE
Lesin

o
dao
no
intencional causado por la
intervencin
asistencial,
ejecutada sin error, no por
la patologa de base. Ej:
administracin
de
medicamento en dosis en
forma adecuada para la
patologa adecuada.

EVENTO ADVERSO
EVITABLE
Lesin

o dao no intencional causado

por la intervencin asistencial ejecutada
con error no por la patologa de base.
Ej: aplicar medicamento olvidndose
que el paciente es alrgico.

ERROR
Uso

de un plan equivocado para el logro de

un resultado esperado o falla en completar
una accin como estaba planeado.
Los errores pueden ser por:
Accin
Omisin
Consciente
Inconsciente
Planeacin
Ejecucin

ERROR POR ACCION

Es

el resultado de hacer
lo que no deba hacer.
Ej:
intoxicacin
medicamentosa, se dio
medicamento que no deba
o medicamento que no
deba.

ERROR POR OMISIN

Estn

asociados a la no realizacin de las

actividades establecidas en los protocolos.
Ej: no realiz protocolo anticoagulacin
paciente con periodos de reposo prolongado

ERROR CONSCIENTE
Implica

en la voluntad de la
persona
en
el
error,
normalmente se asocia exceso
de
confianza.
Ej:
omite
intencionalmente
la
anticoagulacin en paciente de
reposo prolongado, no hay
intencin de hacer dao.

ERROR INCONSCIENTE
La

persona no se da cuenta
del error y no intervienen la
voluntad de la persona. Ej:
coloca una coma equivocada
en
la
dosificacin
del
medicamento, se asocia a
cansancio o sobrecarga de
trabajo

ERROR POR
PLANEACIN
Se

presenta una ejecucin del proceso de

acuerdo con su diseo, porque su diseo
conduce al evento adverso. Ej: va a aplicar
medicamento pero la tarjeta est mal
elaborada.

ERROR POR EJECUCIN

El

proceso de planeacin est diseado

correctamente, pero en la ejecucin por
parte del equipo de salud se realiza una
actividad no prevista en el proceso. Ej:
Tarjeta de medicamento bien elaborada
pero se aplica otro medicamento.

CATEGORIA DE LOS
EVENTOS ADVERSOS
E.A.

EN CIRUGIA O PROCEDIMIENTO
INVASIVO:
Sitios equivocados
Pacientes equivocados
Ciruga equivocada
Retencin involuntaria de un objeto
extrao en un paciente
Muerte intraoperatoria

 E.A.

POR PRODUCTOS O
DISPOSITIVOS
Uso de medicamentos contaminados
Dispositivos o productos biolgicos
* Proporcionados por el entorno mdico
- Asociado con embolia de aire intravascular
E.A. DE PROTECCION AL PACIENTE
Dar de alta a un paciente incapaz de
tomar decisiones por su cuenta.
Asociado con la fuga o desaparicin de
pacientes.
Suicidio o intento de suicidio del paciente
mientras est hospitalizado.

E.A. POR GESTION DE CUIDADOS

Error de medicacin
Administracin insegura de productos
sanguneos.
Muerte materna por lesiones por atencin de
parto en un embarazo de bajo riesgo.
Cadas mientras est en un Centro de Salud
lceras por presin
Inseminacin artificial con esperma de un
donante u vulo incorrecto.
Prdida irreparable de una muestra biolgica
Falta de seguimiento de las pruebas de
laboratorio.

E.A. MEDIOAMBIENTALES
Descargas elctricas
Suministro de oxgeno, gas incorrectos
Quemaduras ocasionadas durante un
procedimiento.
Uso de aparatos de restriccin fsica o
barandillas.

* E.A. RADIOLGICOS
Introduccin de un objeto metlico en el
rea de RMG
Falta de exmenes de laboratorio
esenciales

 EVENTOS

POTENCIALMENTE
CRIMINALES
- Atencin a pacientes hacindose pasar
por personal mdico y paramdico.
Secuestro de un paciente de cualquier
edad.
Abuso sexual de un paciente o personal
de salud dentro de un establecimiento
de salud.
Muerte de un paciente o personal de
salud como consecuencia de un asalto
fsico.

GRACIA
S