HERNIAS DE LA PARED

ABDOMINAL
DR. EDUARDO MONTOYA TORRIELLI

DEFINICIN
HERNIA es la protrusin parcial o total de
estructuras o tejidos rodeados de peritoneo
a travs de orificios o soluciones de
continuidad de la fascia o aponeurosis que
existe naturalmente en las paredes que los
contienen.

CLASIFICACIN
1.

HERNIAS ABDOMINALES EXTERNAS

- Hernias de la Ingle: Inguinal
Crural
- Hernias Ventrales: Umbilical
Epigstrica
Spiegel
Lumbar
- Hernias Diafragmticas: Del Hiato esofgico
Para-esofgica
Diafragmtica congnita
- Hernias Pelvianas: Obturatriz
Isquitica
Perineal

2. HERNIAS ABDOMINALES INTERNAS

- Hernia para-duodenal
- Hernia del Agujero de Winslow
- Hernia Mesentrica

CLASES DE HERNIAS
A. DE ACUERDO A SU LOCALIZACIN
1. Inguinal
73 %
2. Crural
17 %
3. Umbilical
8.5%
4. Epigstrica
5. Obturatriz
6. Isquitica
7. Perineal
8. Diafragmtica
9. Otras

B. DE ACUERDO A SU CONDICIN
1. Reductibles. Cuando el contenido herniario puede reingresar al
abdomen espontneamente o con presin manual. Pueden ser:
- Coercibles: Una vez reducida no regresa
- Incoercibles: Se reduce pero regresa
2. Irreductibles: El contenido no puede reingresar al abdomen.
Pueden ser:
- Incarcerada:Se agrega algn grado de transtorno del trnsito
intestinal
- Estrangulada: Presenta compromiso vascular
3. Hernia de Richter. Cuando una parte de la circunferencia del
intestino se incarcera o estrangula
4. Hernia de Littre: Se estrangula un Divertculo de Meckel

CLASIFICACIN DE NYHUS
TIPO I
TIPO II

Hernia inguinal indirecta (anillo inguinal interno normal. Ej. Nios)

Hernia inguinal indirecta (anillo inguinal interno dilatado pero pared
posterior intacta y vasos epigstricos no desplazados)
TIPO III Defecto de la pared posterior :
A.- Hernia inguinal directa
B.- Hernia inguinal indirecta (anillo inguinal interno dilatado
destruyendo la fascia transversalis del
de Hasselbach
Ej. Hernia en pantaln, hernia inguinoescrotal)
C.- Hernia femoral
TIPO IV Hernia recurrente o recidivante:
A.- Directa
B.- Indirecta
C.- Femoral
D.- Combinada

HERNIA DE RICHTER

ETIOPATOGENIA
A.

FACTORES PREDISPONENTES
1. Herencia (Congnito) 25% de pacientes
2. Edad
- Hernia inguinal Indirecta: ms frecuente en jvenes,
- Hernia inguinal Directa: ms frecuente en adultos,
3. Sexo
- Hernia inguinal indirecta: ms frecuente en hombres
- Hernia inguinal directa: rara en mujeres
4. Obesidad

B.

FACTORES DESENCADENANTES
1. Aumento de la presin intraabdominal (estreimiento, Sd. Prosttico,
tos crnica, esfuerzos bruscos, estrechez uretral)
2. Distensin de la musculatura abdominal durante el embarazo (hernia
crural, umbilical)

 Casi todas las hernias en infantes, nios y adultos jvenes son

Hernias Inguinales Indirectas, por lo tanto congnitas.
Las Hernias Directas se presentan generalmente en personas de
edad y son adquiridas como resultado de la debilidad de la
fascia transversalis en el Tringulo de Hesselbach.
Las Hernias Femorales o Crurales son ms frecuentes en
mujeres y la incidencia de estrangulacin es mayor que en la
hernia inguinal.
Hernia en Pantaln es cuando se presenta una hernia inguinal
directa e indirecta en un mismo lado

SNTOMAS Y SIGNOS DE LAS HERNIAS

COMPLICADAS
Hernia Obstruda o Atascada. Presenta interrupcin
del trnsito intestinal sin comprometer la irrigacin
sangunea. Produce cuadro obstructivo.
Hernia Estrangulada. Hay cuadro obstructivo con
compromiso de la irrigacin del asa intestinal,
pudiendo llegar a la necrosis y perforacin.
Se encuentra aumento brusco del tumor herniario,
tenso y doloroso.
El dolor se hace difuso, puede haber nuseas,
vmitos, taquicardia, shock

HERNIA INCARCERADA

HERNIA ESTRANGULADA

HERNIA DE AMYAND

Hernia de De Garengeot
Presencia del apndice cecal en una
hernia crural incarcerada

TRATAMIENTO DE LA HERNIA
ESTRANGULADA U OBSTRUDA
Reduccin manual
- Indicaciones:
. Ausencia de medios para la intervencin quirrgica

. Mala condicin del paciente como: Diabetes Mellitus

descompensada, Insuficiencia cardiaca congestiva, etc.
- Contraindicaciones:
. En estrangulacin de varias horas (>4 horas)

. Fracaso de la reduccin manual

. Sntomas de necrosis o perforacin visceral
CONCLUSIN: EL TRATAMIENTO ES
QUIRRGICO DE EMERGENCIA

HERNIA INGUINAL

ANATOMA
En la regin inguinal hay que tener en cuenta las siguientes
estructuras:
El CONDUCTO INGUINAL. Mide de 5 a 7 cm. Presenta:
2 anillos: - Anillo interno o profundo por donde emerge el cordn
inguinal en el hombre o ligamento redondo en la mujer
- Anillo externo o superficial por donde el cordn se
dirige a la bolsa escrotal
4 paredes:
- Pared Anterior o Externa: Formada por el oblicuo mayor
- Pared Posterior o Interna: Formada por la fascia trans-versalis
y grasa preperitoneal
- Pared Superior o Techo: Formada por los bordes inferiores
del oblicuo menor y transverso.Tendn conjunto
- Pared Inferior o Piso: Ligamento inguinal (Poupart) y cintilla
iliopubiana (Thompson), ligamento de Gimbernat

Contenido del conducto inguinal

En el hombre:El CORDN ESPERMTICO
- Cubierto del cremster (prolongacin del oblcuo menor)
- Conducto deferente, acompaado de la arteria deferencial
- Por delante del deferente, la arteria funicular con dos o tres
venas
- Por detrs del deferente, la arteria espermtica y varias venas
posteriores
- Filetes nerviosos nacidos de los Ns. Abdmino-genitales y
gnito crural
En la mujer: El LIGAMENTO REDONDO
- Una arteriola nacida de la epigstrica
- Varias venas pequeas
- Rama genital del N. Gnito-crural

Tringulo de Hesselbach
Est limitado por el ligamento inguinal, los vasos epigstricos
inferiores y el borde externo del msculo recto.
Por ah sale la hernia inguinal directa por debilidad de la fascia
transversalis

CUADRILTERO DE FRUCHAUD Y AGUJERO

MIOPECTNEO DE FRUCHAUD

AGUJERO MIOPECTNEO DE FRUCHAUD

AGUJERO MIOPECTNEO DE FRUCHAUD

SINTOMAS DE LAS HERNIAS INGUINALES

La mayora no produce sntomas o son
mnimos.
El sntoma principal es el dolor en la regin
de la ingle o dolor referido al testculo
principalmente en relacin con trabajo
pesado o ejercicio intenso.
En algunos casos el dolor puede ser tipo
discomfort o quemazn.
En general las hernias directas producen
menos dolor que las indirectas

SIGNOS DE LAS HERNIAS INGUINALES

El signo principal es una tumoracin que puede o no ser
reductible en la regin inguinal
Al paciente se le examina tanto de pie como en decbito
y haciendo maniobras de Valsalva
El anillo externo puede identificarse invaginando el
escroto en la palpacin con el dedo ndice, justo al
costado del tubrculo del pubis
Maniobra de Landivar: Oclusin del anillo interno del
conducto inguinal con un dedo y se hace toser al
paciente. Si hay tumoracin la hernia es directa.(L+)
Si la tumoracin desciende hasta el escroto (Hernia
Inguino-escrotal), corresponde a una hernia indirecta

 La inspeccin se realiza con el paciente en

decbito dorsal y de pie y pujando.
El anillo externo se puede palpar a travs de la
bolsa escrotal. Maniobra de Andrews : la hernia
se siente en la punta del dedo (indirecta) o en el
pulpejo (directa)

HERNIA INGUINAL INDIRECTA

Sale por fuera de los vasos epigstricos inferiores

Va dentro del cordn separando los elementos de ste
Generalmente son congnitas
Pueden llegar a descender hasta la bolsa escrotal
Persistencia de la permeabilidad del conducto
peritoneo-vaginal

HERNIA INGUINAL INDIRECTA

HERNIA INGUINAL DIRECTA

Nace por dentro de los vasos epigstricos inferiores. En
la fosita inguinal media
No desciende con el cordn
No llega a la bolsa escrotal
Ms comn en los adultos mayores
Habitualmente no produce incarceramiento o
estrangulacin
Generalmente son adquiridas

HERNIA EN PANTALN
Es la presentacin simultnea de una hernia inguinal
directa e indirecta en un mismo lado

HERNIA POR DESLIZAMIENTO

Es un tipo de hernia casi siempre indirecta
La pared de una viscera forma parte de la pared
del saco herniario
En el lado derecho, el ciego es el ms frecuente,
y en el lado izquierdo el sigmoides
Tambin puede encontrarse la vejiga

CARACTERISTICAS DE LAS HERNIAS DIRECTAS E

INDIRECTAS

INDIRECTA
Congnita
Cualquier edad. >jvenes
Relacin /= 10/1
Inguinal o escrotal
Anillo externo dilatado
Saco dentro del cordn espermtico
Saco como dedo. Tamao grande
Contenido intestinal es comn
Cuello estrecho
Ocasionalmente se palpa el defecto
Controlable con el dedo sobre el
anillo interno
Puede estrangularse
Tto. Ligadura de saco y cierre de
anillo interno
Poca recurrencia

DIRECTA

Adquirida
Edad media o adulto mayor
Slo en hombres
Slo inguinal
Anillo puede estar dilatado
Saco detrs del cordn
Saco como cpula.Usualm. Peque
Contenido intestinal infrecuente
Cuello amplio
Comunmente se palpa defecto
No controlable con dedo sobre
anillo interno
Estrangulacin rara
Tto: Refuerzo de pared posterior
del canal
Recurrencia frecuente

TRATAMIENTO
Toda hernia inguinal debe ser operada
Las hernias estranguladas o incarceradas con signos
obstructivos son urgencias quirrgicas pero puede
intentarse la reduccin manual en ausencia de medios
para operar, en malas condiciones generales del
paciente o cuando no han pasado muchas horas.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Primer tiempo: Tratamiento del saco herniario,
individualizndolo, abrindolo y reingresando las
vsceras al abdomen. Luego, diseccin del saco hasta su
cuello, ligadura y extirpacin del excedente de ste (en
hernia inguinal indirecta)
Segundo tiempo: Tratamiento de la pared posterior
del trayecto inguinal, reconstruyndola o haciendo una
plasta con los elementos anatmicos locales o con
injertos propios o ajenos

HERNIOPLASTAS

CLASIFICACIN
1.

TCNICAS POR VA ANTERIOR CON TENSIN

- Tcnica de Bassini
- Tcnica de Halsted I y II
- Tcnica de Andrews I y II
- Tcnica de Postemski
- Tcnica de Mayni
- Tcnica de Squirru Finochietto
- Tcnica de McVay
- Tcnica de Shouldice
- Tcnica de Dowd Ponka
- Tcnica de Marcy
- Tcnica de Ruggi - Parlovechio - Dujarier

2. TCNICAS POR VA ANTERIOR SIN TENSIN

(PROTSICAS)
A. PRTESIS EN POSICIN INTERMUSCULAR
- Tcnica de Lichtenstein (Malla)
- Tcnica de Gilbert (Malla o tapn)
- Tcnica de Rutkow y Robbins (Malla o tapn)
- Tcnica de Trabucco (Malla o tapn)
B. PRTESIS EN POSICIN PRE-PERITONEAL
- Tcnica de Morn
- Tcnica de Rives
- Tcnica de Bendavid
- Tcnica de Read

3. TCNICAS POR VA POSTERIOR SIN TENSIN

- Tcnica de Nyhus
- Tcnica de Stoppa
- Endoscpicas:
- TAPP: Pre-peritoneal transabdominal
- TEP: Extra peritoneal total
- IPOM: Malla intra peritoneal

INCISIN APONEUROSIS OBLICUO MAYOR

APERTURA DEL CREMASTER E IDENTIFICACIN DEL

SACO

INDIVIDUALIZACIN DEL SACO HERNIARIO

LIGADURA DEL SACO EN SU CUELLO

TCNICA DE BASSINI

CIERRE DE APONEUROSIS DEL OBLCUO MAYOR

ANATOMA DE UNA HERNIA INGUINAL INDIRECTA

IZQUIERDA

La diseccin se inicia abriendo el peritoneo lateral hacia

la reflexin umbilical para identificar el Ligamento de
Cooper

Se ha expuesto el Ligamento de Cooper desde los vasos

femorales hasta el conducto deferente

El tracto ilio-pbico que se encuentra lateral al anillo

inguinal interno se ha expuesto

La diseccin est completa. El saco herniario se encuentra

al lado izquierdo

Se inserta una Malla de Gorotex de 8 x 12 cm

La malla se engrapa al Cooper, desde el borde lateral del

pubis hasta los vasos femorales

Ahora la malla se engrapa en la parte superior y hacia

delante para cubrir el defecto, y as mismo en forma
circular a la pared del abdomen

Colocacin de Malla de Marlex

HERNIA CRURAL O
FEMORAL

 Es la hernia que desciende a travs del canal femoral,

debajo del ligamento inguinal
Por lo estrecho de su cuello est propensa a la
estrangulacin e incarceracin
En general, es menos comn que la hernia inguinal,
siendo ms comn en las mujeres que en los hombres
Ocurren ms frecuentemente las hernias de tipo Richter
Son usualmente unilaterales. Ms frecuente en el lado
derecho
Son raras en infantes y poco comunes en nios antes de
la pubertad

ANATOMA
En el espacio comprendido entre el ligamento
inguinal y la lnea ilio-pectnea, se encuentran de
afuera hacia adentro: el nervio, la arteria, la vena,
un espacio vaco que es el canal femoral (donde se
localiza el ganglio de Cloquet) y el ligamento
lacunar de Gimbernat
La hernia atraviesa el canal femoral

SNTOMAS Y SIGNOS
Son asintomticas hasta que ocurre encarcelamiento o
estrangulacin
El dolor se refleja a la regin abdominal
Se presenta como una pequea tumoracin en la parte
alta del muslo, debajo del ligamento inguinal

TRATAMIENTO
Puede repararse por varias vas: inguinal, crural, preperitoneal, abdominal, laparoscpica
La reparacin debe realizarse con el ligamento de
Cooper para poder cerrar el conducto femoral
La tcnica ms comn es la de McVay
Debe escindirse completamente el saco herniario
Usar suturas no reabsorbibles

HERNIA DE SPIEGEL

 Es una hernia ventral adquirida a travs de la lnea

semilunar de Spiegel
Ocurre con mayor frecuencia en donde la lnea
semicircular (Pliegue de Douglas) cruza la lnea
semilunar de Spiegel
El sntoma que se presenta es dolor localizado en el
sitio de la hernia
Se puede localizar una masa reductible en el rea
abdominal baja
Alta frecuencia de incarceracin
El tratamiento debe ser quirrgico mediante
reparacin aponeurtica

HERNIA LUMBAR O
DORSAL

 Pueden ser congnitas o adquiridas

Las hernias adquiridas pueden ser por
traumatismo directo con compresin del
abdomen
Las localizadas en el tringulo lumbar superior
son las Hernias de Grynfeltt-Lesshaft
Las localizadas en el tringulo lumbar inferior
son las Hernias de Petit
El 25% pueden presentar incarceracin y el 10%
estrangulamiento
El contenido generalmente es grasa pudiendo
haber intestino o rin

ANATOMA
LMITES DEL TRINGULO DE GRYNFELTT
LESHAFT
Lmite superior: Borde inferior de la 12 costilla y el
borde inferior del msculo serrato posterior inferior
Lmite medial: Borde lateral del msculo cuadrado
lumbar
Lmite lateral: Borde posterior libre del msculo
oblcuo menor
Este tringulo est cubierto por el msculo gran dorsal
y el piso est formado por la fascia transversalis
fusionada con la aponeurosis del msculo transverso

LMITES DEL TRINGULO DE PETIT

Lmite inferior: Cresta del hueso iliaco
Lmite lateral: Margen posterior libre del msculo
oblicuo mayor
Lmite medial: Borde lateral libre del msculo
dorsal ancho
El piso de este tringulo est compuesto por la fascia
lumbo dorsal

SNTOMAS Y SIGNOS
La mayora son reductibles
El hallazgo ms comn es la tumoracin reductible en
la zona lumbar
Los sntomas son ms severos cuando hay una
obstruccin intestinal
Examen importante de ayuda diagnstica es la TAC

TRATAMIENTO

Es quirrgico
Es recomendable la preparacin de colon
Paciente en posicin lateral
Apertura del saco y exploracin cuidadosa del contenido de la
hernia
Cierre simple es adecuado para hernias pequeas o moderadas
En la Hernia de Petit se aproximan las aponeurosis del oblicuo
externo y el dorsal ancho
En la Hernia de Grynfeltt-Lesshaft se hace una primera capa
aproximando la fascia transversalis al ligamento lumbocostal de
la 12 costilla, con una segunda capa aproximando el borde del
oblicuo menor con las aponeurosis del serrato pstero-inferior y
el cuadrado lumbar. Se puede agregar una malla sinttica
Cuando las hernias son grandes se deben hacer ms capas de
refuerzo
Dowd usa un flap de aponeurosis del glteo mayor rotado

HERNIA DEL CONDUCTO

OBTURADOR

 Rara
Relacin / = 6/1
Ms frecuente en mayores de 50 aos y en pacientes
emaciados con prdida de peso reciente
En la mujer predomina en el lado derecho y en el
hombre en lado izquierdo
Bilateral en el 6% de los casos
Diagnstico preoperatorio raro
Mortalidad ms alta de todas las hernias de la pared
abdominal: 12-70%, debida a una falla en el Dx. en
pacientes ancianos y debilitados

SNTOMAS Y SIGNOS
Obstruccin intestinal: 88%
Signo de Howship-Romberg: 48%
Dolor que se irradia inferiormente a lo largo de la parte
medial hacia la rodilla y ocasionalmente a la cadera. La
extensin, adduccin o rotacin medial del muslo
exacerba el dolor, mientras que la flexin o la rotacin
externa del muslo lo alivian. El dolor es producido por
la compresin del nervio obturador.
Historia de obstruccin intestinal intermitente: 35%
Palpacin de masa es difcil
Exmenes auxiliares: Rx. Abdomen y TAC

TRATAMIENTO
La mayora se diagnostica en laparatomas exploradoras
por obstruccin del intestino delgado
La incidencia de estrangulacin es alta
En la laparatoma se revisa el intestino obstrudo,
resecando, si hubiese, las zonas necrticas, se reseca el
saco herniario y se repara con parche de fascia lata o
malla sinttica

HERNIAS CITICAS

 Protrusin de vsceras intraabdominales a travs de los

agujeros citicos mayor o menor
Son las hernias ms raras
Afectan a ambos sexos igualmente y a cualquier edad
de la vida
El diagnstico se establece despus que ocurre
incarceracin o estrangulamiento
Tratamiento por va abdominal, reduciendo el saco
herniario y su contenido y reforzando la zona dbil con
colgajos de aponeurosis del msculo piriforme, injerto
libre de fascia lata o malla sinttica

HERNIA PERINEAL

 Protrusin de las vsceras abdominales a travs de los

msculos y aponeurosis del suelo del perin
Sinonimia: H.isquiorectal, H. Pudenda, H. Labial
posterior, H. Sub-pbica, H. del saco de Douglas, H. del
piso plvico, H. del elevador, H. Vaginal, H. Labiovaginal, H. Coxgea.
Pueden ser anteriores o posteriores al msculo
transverso del perin
Se presentan como prominencias perineales fcilmente
reductibles y causan pocos sntomas
La reparacin usualmente mediante va de acceso
combinada abdmino-perineal, con tratamiento
adecuado de msculos y aponeurosis del perineo

HERNIA UMBILICAL

 Usualmente se presenta en el arco superior del anillo

umbilical, la zona ms dbil
Relacin / = 10/1
Factores predisponentes incluyen: Embarazo mltiple
con parto prolongado, ascitis, obesidad.
En los adultos no hay reduccin espontnea sino
aumento progresivo de tamao
El contenido generalmente es epiplon, pero puede haber
intestino
Puede estrangularse pues el cuello de la hernia es
estrecho.
Tratamiento es quirrgico con aproximacin simple en
un plano de la aponeurosis

TRATAMIENTO
Es quirrgico con:
Aproximacin simple con puntos separados de la
aponeurosis
Cierre de la aponeurosis en sobre (Tcnica de
Mayo)
En hernias de gran tamao, que no pueden cerrarse
sin tensin excesiva, se coloca Malla de Marlex

HERNIA EPIGSTRICA

 Sale a travs de la lnea alba por arriba del ombligo

Puede salir a travs de uno de los agujeros de salida de los
nervios y vasos paramedianos o rea de debilidad congnita
3 veces ms comn en hombres y ms frecuente en las edades de
20 a 50 aos
Son mltiples en aprox. 20%
Pueden causar dolor epigstrico variable en intensidad
Las hernias ms pequeas son ms frecuentemente dolorosas.
Rara vez se estrangulan
El contenido generalmente es grasa pre-peritoneal
Es necesario tratarlos quirrgicamente cerrando el defecto
aponeurtico transversalmente o longitudinalmente

HERNIA EPIGSTRICA

EVENTRACIN O
HERNIA INCISIONAL

DEFINICIN
Es la salida de contenido o viscera abdominal a travs de la falla
de la curacin de una incisin primaria, falla de la reparacin de
una hernia previa o ruptura traumtica de la pared (raro)

FACTORES ETIOLGICOS

Edad avanzada
Debilidad general: Enfermedades emaciantes, hipoprotenemia
Obesidad
Infecciones post-operatorias de la herida
Tipo de incisin empleada (ms en las verticales)
Complicaciones pulmonares post-operatorias
Uso de material de sutura inadecuados (reabsorbibles)
Sepsis, uso de corticoides, cncer

 Si la hernia no es tratada, aumenta de tamao

progresivamente, llegando a grandes proporciones
El contenido herniario frecuentemente es irreductible
Con frecuencia hay obstruccin parcial por mltiples
adherencias y saco herniario loculado
Estrangulacin es menos comn por anillo herniario
grande
Sntomas igual al de todas las hernias de la pared
abdominal
Diagnstico se establece por examen clnico

TRATAMIENTO
Tto. Qx. Indicado en todos los pacientes excepto
en pac. en muy malas condiciones que no soporten
un acto Qx.
En eventraciones pequeas, se puede resecar el
saco o invaginarlo y aproximar los borde
aponeurticos con puntos separados no
reabsorbibles.
En grandes eventraciones, existen diferentes
tcnicas en las que pueden usarse movilizaciones
de flaps de aponeurosis o colocacin de mallas
sintticas de polipropileno (Marlex)

PRINCIPIOS DE LA REPARACIN
Debe hacerse sin tensin
El intestino no debe estar expuesto a una malla sinttica
La malla no debe suturarse al margen del anillo de la
eventracin
Profilaxis con antibiticos
Evitar las contraincisiones de relajamiento
Uso de material de sutura no absorbible

HERNIAS EN NIOS

HERNIA INGUINAL EN
NIOS

 En los nios pueden presentarse hernias en la regin

inguinal, comunmente de la variedad indirecta, por la
persistencia del proceso vaginal que no se ha cerrado
despus del descenso del testculo hacia el escroto
El tratamiento quirrgico es ms sencillo que en los
adultos y consiste en la identificacin del saco herniario
indirecto , ligadura en su base y reseccin.
Posteriormente se puede reducir el anillo interno con
algunos puntos de sutura no reabsorbible.

HERNIA UMBILICAL EN
NIOS

 Se presenta en 1 de cada 6 nios.

Son 9 veces mas comunes en la raza negra
Ms frecuente en
- lactantes con peso al nacimiento por debajo de 1500grs
- Sd. Down
- Hipotiroidismo
- mucopolisacaridosis.
La mayora de las hernias umbilicales se cierran
espontneamente antes de los 4 aos
La hernia que persiste ms de 5 aos es poco probable que
cierre
Las hernias con dimetro de anillo menor de 1cm se cierran
espontneamente en el 85% de casos

TRATAMIENTO
El Tto qx. Consiste en el cierre de la aponeurosis en
sentido transverso, con una capa simple de puntos
totales separados