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OSTEONECROSIS DE CABEZA

FEMORAL
PASTOR MIREZ JENRY
MR1CIRUGIA ORTOPEDICA

INTRODUCCIN

Afecta comnmente a los pacientes de la tercera a la


quinta dcadas de la vida.
En los Estados Unidos, se estima que entre 20.000 y
30.000 nuevos pacientes son diagnosticados
anualmente con osteonecrosis.
5% al 12% de artroplastias totales de cadera se
realiza en base a este diagnstico.
Aunque varios factores de riesgo han sido
identificados, la patognesis de la osteonecrosis no
ha sido dilucidado.
La enfermedad generalmente sigue un curso
progresivo que lleva a colapso de la cabeza femoral
y destruccin de la articulacin de la cadera.
Lieberman JR, Berry DJ, Mont MA, et al: Osteonecrosis of the hip: Management in the 21st century. Instr
Course Lect 2003;
52:337-355.
Petrigliano FA, Lieberman JR: Osteonecrosis of the hip: Novel approaches to evaluation and treatment.

ETIOLOGA Y PATOGNESIS

Osteonecrosis of the Femoral Head: Evaluation and


Treatment; Charalampos G. Zalavras, MD and Jay R.
Lieberman, MD; Journal of the American Academy of
Orthopaedic Surgeons

ETIOLOGA Y PATOGNESIS

DIAGNSTICO Y EVALUACIN

El

diagnstico

precoz

permite

el

tratamiento de la enfermedad en una


etapa temprana, y potencialmente mejorar
el resultado.

Un alto ndice de sospecha es necesario,


especialmente si el paciente ha factores de
riesgo predisponentes.

Osteonecrosis of the Femoral Head: Evaluation and Treatment; Charalampos G. Zalavras, MD and Jay R.
Lieberman, MD; Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons

PRESENTACIN CLNICA

Asintomtica en sus primeras etapas.

Dolor profundo en la ingle (sntoma ms


comn) puede ser referido a la nalga
ipsilateral o la rodilla.

La exploracin fsica puede ser normal o


puede revelar dolor y limitacin al movimiento
de la cadera, especialmente en rotacin
interna.

Una prdida considerable de la rotacin


interna puede estar asociada con colapso de
la cabeza femoral.

Osteonecrosis of the Femoral Head: Evaluation and Treatment; Charalampos G. Zalavras, MD and Jay R.
Lieberman, MD; Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons

ESTUDIOS DE IMAGEN

RX y MRI
Las RX pueden ser normales en las primeras etapas.
Cambios qusticos y esclerticos en la cabeza del
fmur.
El signo de media luna representa una delaminacin
temprana del cartlago del hueso subyacente y es un
signo de mal pronstico.
Aplanamiento de la cabeza femoral inicialmente es
sutil y progresivo.
Posteriormente cambios degenerativos de la
articulacin.
La RM es 99% sensible y especfico y es el punto de
referencia para el diagnstico osteonecrosis.

Osteonecrosis of the Femoral Head: Evaluation and Treatment; Charalampos G. Zalavras, MD and Jay R.
Lieberman, MD; Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons

CLASIFICACIN

CLASIFICACIN

FACTORES PRONSTICOS
Tipicamente siguen un curso progresivo.
Factores pronosticos de progresion incluyen:

Extension de la lesion osteonecrtica:


Proporcin de la superficie de la seccin transversal
de la cabeza o el ngulo combinado de la zona
necrtica en cortes medio sagital y mediocoronal
medidos por MRI (Mtodo Kerboul modificado)
Edema de medula osea
Localizacion: Extensin lateral
Presencia de fractura subcondral

Evaluaron prospectivamente 37 caderas con osteonecrosis pre


colapso, de los cuales 23 (62%) fueron sintomticos.
El ngulo necrtico combinado se determin en la RM
utilizando un mtodo modificado Kerboul.
El seguimiento del paciente continu hasta el colapso o por un
mnimo de 5 aos, cuando no se haya producido el colapso.
Ninguno de las 4 caderas con un ngulo necrtico combinado
de < 190 colaps; 4 de los 8 caderas con un ngulo necrtico
combinado de entre 190 y 240 colapsaron; y los 25 caderas
con un ngulo necrtico combinado de 240 colapsaron.

HISTORIA NATURAL

Son pocos los estudios con seguimiento a largo plazo han


evaluado el destino de la osteonecrosis asintomtica.
En un estudio prospectivo de 40 caderas asintomticas
con lesiones pequeas (<10%), Hernigou et al report
que, despus de un mnimo de 10 aos de seguimiento,
35 de 40 caderas (88%) se convirtieron en
sintomticas, y 29 de 40 caderas (73%) colapsaron.
Por el contrario, Nam et al inform que despus de un
mnimo de 5 aos de seguimiento, 43 de 105 caderas
(41%) permanecieron asintomticos, mientras que 62 de
105 caderas (59%) se volvieron dolorosas y colapsaron.
En ambos estudios, el dolor precede el desarrollo colapso
de la cabeza femoral.

TOMA DE DESICIONES

Lesiones

pequeas localizadas medialmente,


asintomticas pueden ser tratadas mediante
observacin.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO NO QUIRURGICO

El tratamiento de la osteonecrosis de la
cadera asintomtica es controvertida, con un
59% de tales caderas se vuelven sintomtica
en 3 aos, y el 7% de las pequeas y el 80%
de las lesiones grandes colapsan en ocho
aos.
Dada esta gran variabilidad del tiempo hasta
la progresin y/o colapso, y una dbil
evidencia en el tratamiento, no se puede
recomendar ms que observacin en esta
etapa.
Nakamura J, Harada Y, Oinuma K, Iida S, Kishida S, Takahashi K. Spontaneous repair of asymptomatic osteonecrosis associated with
corticosteroid therapy in
systemic lupus erythematosus: 10-year minimum follow-up with MRI. Lupus. 2010 Oct;19(11):1307-14. Epub 2010 Jul 06.

TRATAMIENTO NO QUIRURGICO
Resolucin espontnea puede ocurrir en lesiones pequeas
asintomticas sin embargo la mayora de casos progresa.

117 (49%) de estos 238 articulaciones demostraron


reparacin espontnea de la zona necrtica.
La osteonecrosis desapareci por completo en 21
articulaciones.
Finalmente, se colapsaron 52 articulaciones (22%).

OXIGENO HIPERBARICO
Un estudio doble ciego, aleatorizado, controlado,
prospectivo
compar
el
tratamiento
de
osteonecrosis de la cabeza femoral (Ficat II) con
oxgeno hiperbrico (HBO) en 10 pacientes y
aire comprimido en 10 pacientes demostrando
ms alivio del dolor en el grupo de HBO despus
de veinte (p = 0,002) y treinta sesiones de
tratamiento (p <0,001). Despus de seis
semanas, la cohorte de aire se convirti en HBO.
A siete aos de seguimiento, todos los pacientes
reportaron una reduccin del dolor y ninguno
tena
una artroplastia total de cadera.
Camporesi EM, Vezzani G, Bosco G, Mangar D, Bernasek TL. Hyperbaric oxygen therapy in femoral
head necrosis. J Arthroplasty. 2010 Sep;25(6)(Suppl):118-23. Epub 2010 Jul 15.

The inclusion criteria included


patients with stage I, II or III
ONFH according to the ARCO
classification

TRATAMIENTO QUIRURGICO

CORE DECOMPRESSION

CORE DECOMPRESSION

Reduce la presin intrasea, restaura el flujo vascular y


mejora el dolor.
Recomendacin: lesiones precolapso pequeas y
medianas.
Puede ser combinado con artroscopia, barras de tntalo,
sustitutos de injerto seo, plasma rico en plaquetas y
terapias adyuvantes (bifosfonatos, ondas de choque,
iloprost, etc)
A pesar del xito en numerosos estudios de nivel III y IV, no
hay acuerdo sobre una tcnica ptima para mejores
resultados.
Los estudios de terapias adyuvantes con la descompresin
estn limitados por el tamao de la muestra, eficacia
cuestionable, y las pruebas de bajo nivel; Por lo tanto, no se
puede recomendar actualmente stas terapias adyuvantes.

This study was a retrospective study


of prospectively collected data.

SURVIVORSHIP ANALYSIS
The radiological failure rate was significantly lower in the treatment
group (8/38, 21.05 %) compared to the control group (21/46, 45.65 %) (p
< 0.05).
The clinical failure rate in the treatment group (9/38, 23.68 %) was also
lower than that of the control group (24/46, 52.17 %) (p < 0.05) (Fig. 6).

OSTEOTOMA FEMORAL

Objetivo: mover la zona necrtica de la regin de soporte


de carga.
Osteotomas rotacionales han tenido tasas de xito
entre el 82% y el 100% a los tres a quince aos de
seguimiento, mientras que las osteotomas angulares
tuvieron tasas de xito de 82% a 98% a los seis a dieciocho
aos despus de la operacin.
Resultados son ms satisfactorios:

Edad ms temprana (<40 aos)


IMC <25 kg / m2
Osteonecrosis en etapa temprana
Proporcin de superficie articular intacta de la zona de carga
posoperatoria de> 33%

Mayor tasa de complicaciones: no unin o retraso en la


consolidacin, la prdida de la fijacin y/o posicin.
Ha YC, Nho JH, Koo K-H. Transtrochanteric rotational osteotomy for femoral head
osteonecrosis. In: Koo K-H, Mont MA, Jones LC, editors. Osteonecrosis. New York:

INJERTO OSEO NO VASCULARIZADO

Utilizado
para
lesiones
precolapso
y
postcolapso temprano.
Objetivo:
lograr
la
descompresin
del
segmento necrtico y proporcionar soporte
estructural para permitir la cicatrizacin y
remodelacin del hueso subcondral.
Estos procedimientos se realizan a travs de
una pista central o ventana en la base del
cuello femoral.
Tasas de xito que van desde 55% a 87%

Seyler TM, Marker DR, Ulrich SD, Fatscher T, Mont MA. Nonvascularized bone
grafting defers joint arthroplasty in hip osteonecrosis. Clin Orthop Relat Res.

Curva de supervivencia de Kaplan-Meier, la tasa de xito


a los 36 aos meses despus de la operacin fue de 91%.

INJERTO VASCULARIZADO

Proporciona soporte estructural y restaura el


suministro vascular para mejorar la curacin
de la lesin.

Hay al menos veintin informes que


demuestran su xito en el tratamiento de
lesiones pre colapso.

El consumo de recursos y el desafo tcnico de


estos procedimientos pueden estar limitando
su uso, que ha ido disminuyendo.

STEM CELLS

Reduccin de la progresin al colapso, mejora del


dolor y disminucin del tamao de la lesin en una
media de seguimiento de 24 a 60 meses.
El uso de las MSC es prometedor.
Limitaciones:

Potencial de actividad osteognica cuestionable en


pacientes con osteonecrosis.
Cantidad de MSCs necesaria para inyeccin,
Tcnica ptima para la colocacin.
Formas de manipular MSCs para mejorar el crecimiento
y la actividad regenerativa.

Actualmente
los
estudios
de
MSC
son
experimentales y las indicaciones exactas no se
han definido.

ARTROPLASTIA

Indicado en postcolapso tardo, degeneracin


acetabular o presencia de artritis.
Todos los estudios mostraron supervivencia de>
90% (mejora de los implantes).
Tasa de revisin de 3% a una media de seguimiento
de 6 aos.
Osteonecrosis no conduce a resultados inferiores
con las modernas tcnicas e implantes
Johannson et al. encontr mayores tasas de
aflojamiento en pacientes con Gaucher, enfermedad
de clulas falciformes o despus de un trasplante
renal. Tasas de revisin ms bajas en pacientes con
LES, causa idioptica, o trasplante de corazn.

CONCLUSIN

La osteonecrosis sigue siendo una enfermedad difcil


de tratar debido a que la etiologa es poco clara, y que
afecta a pacientes jvenes activos.
Es una entidad patolgica difcil de tratar debido a las
limitaciones de flujo sanguneo terminal de la cabeza
femoral y grandes cargas biomecnicas.
La decisin del tratamiento depende del estadio.
Durante la ltima dcada, artroplastia total de cadera
ha demostrado excelentes resultados a largo plazo.
Los estudios preliminares de las terapias biolgicas
han demostrado resultados alentadores; sin embargo,
la investigacin ha de centrarse en otras estrategias e
indicaciones exactas para estos procedimientos