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OCLUSIN ARTERIAL AGUDA

Embolia arterial
Isquemia aguda de la extremidad
inferior
Oclusin artica aguda

OCLUSIN ARTERIAL AGUDA


La urgencias vascular ms frecuentes es la isquemia aguda de la
extremidad inferior.
oclusin aguda de
cualquier vaso

Isquemia

importante (p. ej.,


mesentrica, renal
o la extremidad
superior)

arterias

oclusin
progresiva
lenta

desarrollo de
vasos
colaterales

isquemia
aguda

no hay
colateral
es

puede producir
cambios
irreversibles en el
rgano blanco en
cuestin de horas

revascularizacin
del tejido
isqumico

sntomas graves

asintomticos

alivio
rpido de
la
obstrucci
n

edema e
inflamacin de los
tejidos afectados,
eliminacin de
cido lctico,
mioglobina y
potasio.

EMBOLIA ARTERIAL
CUL ES LA FUENTE MS FRECUENTE DE MBOLOS
DISTALES?
70% de los mbolos distales es de origen cardaco
(fibrilacin auricular, aneurisma ventricular, trombo mural
en un rea de infeccin o endocarditis).

ISQUEMIA AGUDA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR


MOTIVO DE
CONSULTA
Dolor en el pie y
la pantorrilla
CUADRO CLNICO
5P
Palidez
Parestesia
Parlisis
Pulso ausente
Padecimiento (dolor)
sexta P, poiquilotermia
+Disminucin variable de la
sensibilidad

LOCALIZACIN DE LA EMBOLIA
CUL ES LA LOCALIZACIN MS FRECUENTE DE UN
MBOLO EN LA PIERNA?
La bifurcacin de la femoral comn
PACIENTE CON ISQUEMIA EN AMBAS EXTREMIDADES
INFERIORES Y CON AUSENCIA BILATERAL DE PULSOS
FEMORALES. CUL ES LA CAUSA MS FRECUENTE DE
AUSENCIA BILATERAL DE PULSOS FEMORALES?
Un trombo en silla de montar en la bifurcacin artica.
PACIENTE CON PULSO FEMORAL, AUSENCIA DE PULSOS
POPLTEOS Y DISTALES CUL ES LA CAUSA MS
PROBABLE?
Un mbolo en la parte distal de la arteria femoral comn (el
pulso es palpable por arriba del nivel de la oclusin) o un mbolo
en las arterias femoral superficial o popltea.
PACIENTE CON ISQUEMIA DE LA PANTORRILLA Y
AUSENCIA DE PULSOS PEDIOS Y PULSO POPLTEO
PALPABLE CUL ES LA CAUSA MS PROBABLE?

EMBOLIA ARTERIAL. ISQUEMIA AGUDA DE LA


EXTREMIDAD INFERIOR

TRATAMIENTO MDICO

Si no hay una contraindicacin de importancia,


debe iniciarse de inmediato la anticoagulacin
INTERVENCIN QUIRRGICA (BIFURCACIN FEMORAL)
Muchas veces es muy evidente la
localizacin del mbolo en la
bifurcacin femoral por la
presencia de pulso femoral
proximal que desaparece en la
parte distal.
incisin vertical
en la ingle

exponer la
arteria femoral y
su bifurcacin

Se cierra la
arteria y se
establece la
anticoagulacin
completa.

angiografa para
confirmar el
procedimiento
completo.

Se aplican pinzas
a la arteria

se abre en
sentido
transversal sobre
la bifurcacin

se pasa un
catter de
Fogarty con
globo para
embolectoma

la extraccin
completa del
cogulo.

La hemorragia
retrgrada
adecuada y la
hemorragia
antergrada
sugieren

extrae el trombo.

EMBOLIA ARTERIAL. ISQUEMIA AGUDA DE LA


EXTREMIDAD
INTERVENCIN QUIRRGICA
(ARTERIAINFERIOR
POPLTEA)
Generalmente puede extraerse a travs de una incisin
femoral con las tcnicas ya descritas.
PORQU SE PREFIERE UN ABORDAJE FEMORAL?
Porque el tamao arterial ms grande reduce la
probabilidad de compromiso arterial cuando se cierre la
arteria.
QU DESVENTAJA TIENE UN ABORDAJE
FEMORAL?
Que el catter de embolectoma no puede dirigirse de
manera especfica a cada una de las arterias distales a
la popltea.
Esto
puede lograrse desde la ingle si se usa
fluoroscopia y un catter sobre alambre para
trombectoma, el cual puede dirigirse de manera
especfica a cada uno de los vasos distales a la
popltea.
De lo contrario
Una incisin separada que exponga la bifurcacin de
la arteria popltea para asegurar que la trombectoma
se complete.

En el perodo posoperatorio es importante buscar la fuente del mbolo


mediante ecocardiografa y CT de la aorta descendente torcica y
abdominal.

EMBOLIA ARTERIAL. ISQUEMIA AGUDA DE LA


EXTREMIDAD INFERIOR
EVP preexistente
con trombosis in
situ sobre un
ateroma

los catteres para


trombectoma no
pasan por estas
oclusiones.

derivacin
quirrgica

tromblisis por
catter.

En ambas situaciones es necesario


conocer la magnitud de la oclusin y
buscar vasos de alimentacin y drenaje
con los cuales pueda conectarse el injerto
de revascularizacin.
Angiografa
Ambos mtodos son equivalentes en cuanto a salvar la
extremidad.

Criterios para elegir la intervencin apropiada


Si existen buenos vasos distales y se dispone de un
segmento de vena safena, se recomienda la
revascularizacin quirrgica (rpida y confiable)
Si no se cuenta con un buen vaso distal, no hay vena
safena o el paciente tiene un riesgo quirrgico alto, se
sugiere la tromblisis.

EMBOLIA ARTERIAL. ISQUEMIA AGUDA DE LA


Complicaciones deEXTREMIDAD
la reperfusin de INFERIOR
la extremidad isqumica.
La reperfusin de la
extremidad isqumica

Tratamient
o

se relacionan
directamente con la
gravedad y la extensin
de la isquemia.

efectos fisiolgicos
variables

diuresis
alcalina
forzada

adicin de
bicarbonato de
sodio a la solucin
intravenosa.

La alcalinizacin
incrementa la
solubilidad de la
mioglobina en la
orina,

previene su
cristalizacin en
los tbulos
(insuficiencia
renal)

Sndrome del compartimiento

Isquemia
prolongad
a

Reperfusin

Los capilares permiten


la fuga de lquido hacia
el espacio intersticial de
los msculos, los cuales
estn encerrados
dentro de una envoltura
aponeurtica no
distensible.

la presin dentro del


compartimiento rebasa
la presin de perfusin
capilar

se produce isquemia
progresiva, aun en
presencia de pulsos
perifricos.

cesa el flujo de
nutrimentos

EMBOLIA ARTERIAL. ISQUEMIA AGUDA DE LA


EXTREMIDAD INFERIOR

Sndrome del compartimiento

El compartimiento afectado con mayor frecuencia es el anterior de la


pierna.
El entumecimiento en el espacio entre el primero y segundo dedos es
diagnstico por la compresin del nervio fibular profundo.
Los cambios cutneos en el territorio del compartimiento son indicativos de
isquemia avanzada.
La presin en el compartimiento se mide mediante la insercin de un catter
arterial para registrar la presin.
Aunque es tema de controversia, muchas veces se refieren presiones mayores
de 30 mmHg o 30 mmHg menores que la diastlica.

Tratamiento
(fasciotoma)

En la pierna se
efectan
incisiones
medial y lateral
a travs de un
corte cutneo
medial.

se realizan
aberturas
amplias en la
fascia de los
compartimientos
superficial y
posterior
profundo.

Los
compartimientos
anterior y fibular
se abren a
travs de la
incisin lateral.

OCLUSIN ARTICA AGUDA

Es fcil pasar por alto este diagnstico; el ndice de mortalidad publicado es de


75% con el tratamiento conservador.
Este problema se presenta a menudo con parlisis de la pierna, lo que en
ocasiones lleva a los mdicos a solicitar un estudio neurolgico, incluso en sujetos
sin pulsos femorales, lo cual retrasa el diagnstico y el tratamiento quirrgico.
En todos los pacientes, el sndrome de presentacin es el inicio agudo de isquemia
en ambas extremidades inferiores o la exacerbacin sbita de la isquemia crnica
preexistente.
La oclusin artica aguda es una
entidad diferente a la obstruccin
crnica, en la que la circulacin
colateral bien desarrollada minimiza los
sntomas.
Cuando un mbolo es lo bastante
grande para ocluir la aorta, la fuente
suele ser cardaca (p. ej., trombo mural
sobre un infarto, aneurisma ventricular
izquierdo o cardiopata reumtica).

CAUSAS
mbolo artico en silla de montar
Trombosis in situ de un segmento
artico con ateroesclerosis previa
Trombosis sbita de pequeos
aneurismas articos abdominales
Diseccin artica distal
otras causas que provocan embolia
en la bifurcacin artica.

OCLUSIN ARTICA AGUDA


Exploracin fsica.
Si en la exploracin fsica no se reconocen ambos pulsos femorales,
se establece el diagnstico de oclusin artica aguda.
La causa de la oclusin altera en grado notable el tratamiento, por lo
que es importante realizar un interrogatorio detallado.
La enfermedad coronaria grave, las arritmias conocidas o los
aneurismas ventriculares sugieren un mbolo en silla de montar,
mientras que la enfermedad aortoilaca conocida o un aneurisma
artico diagnosticado con anterioridad indican trombosis in situ.

Estudios.
Los individuos con sospecha de
trombosis in situ de la aorta
abdominal, con compromiso
arterial renal o mesentrico
incierto a partir de los datos
clnicos, deben someterse a
angiografa preoperatoria.
Para todos los dems casos se
recomienda angiografa
transoperatoria con un brazo en C
en el quirfano porque ahorra
tiempo y aporta informacin
relevante en caso necesario.

Sntomas iniciales.
Dolor sbito en ambas
extremidades
Palidez
Parlisis
Parestesia
Ausencia de pulsos palpables.
Piel de las extremidades inferiores
moteada, a menudo hasta el nivel
del ombligo.

OCLUSIN ARTICA AGUDA


Tratamiento posoperatorio.

Requiere correccin de cualquier ditesis emblica.


Debe obtenerse un ecocardiograma transtorcico o transesofgico.
Si no se realiz antes de la operacin, hay que obtener una CT abdominal para
descartar la presencia de aneurisma artico abdominal.
Si existe un aneurisma y el paciente es referible para operacin, puede realizarse
la ligadura electiva.
Si se sabe que el sujeto tiene un aneurisma al parecer ocluido, el procedimiento de
eleccin es la sustitucin con un injerto prosttico.
En todos los individuos es necesaria la anticoagulacin prolongada

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