HEMORRAGIAS EN LA

SEGUNDA MITAD DEL

EMBARAZO
E.M.H LEYLA BETTINA BALLESTEROS PATIO

Definicin

Se define como hemorragia de la

segunda mitad del embarazo al
sangrado que tiene lugar despus
de las 22 semanas de gestacin

Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56:18-22.

Placenta previa (PP)

20%
Desprendimiento prematuro de placenta (DPP) 10%
Rutura uterina (RU)
<1%
vasa previa.
1/2000-6000
Acretismo placentario
3/1000,
No causa identificable
25 a 35%

PLACENTA PREVIA
Definicin

implantacin de la placenta en el
segmento uterino inferior,
pudiendo alcanzar o sobrepasar los
mrgenes del orificio cervical
interno.

La incidencia 1 en cada 200 embarazos a trmino.

Aumenta
creciente ndice de partos por cesrea.
Prevalencia 0,25-0,5% en las gestaciones nicas.

Factores de Riesgo
Cesreas anteriores

Nmero creciente de prdidas

de embarazos anteriores.

Uso de cocana

Placenta previa anterior.

Aumento de la paridad
materna,.

Gestaciones mltiples

Interrupciones anteriores del

embarazo

Incremento de la edad materna

Raza negra y asitica

Ciruga uterina previa

Tabaquismo.

Tratamiento de
reproduccin asistida.

2015 The American College of Obstetricians and Gynecologists

Etiologa

Desconocida, pero se suponen hiptesis asociadas a su mayor incidencia.

Uterinas
Antecedentes de alteraciones endometriales
o miometriales que puedan perturbar la
implantacin.
cesrea, legrado uterino, multiparidad, >35 aos,,
miomas uterinos, endometritis, antecedente de
Placenta Previa

Placentarias
Todas aquellas que favorezcan el aumento
del tamao placentaria o superficie de
implantacin.
Una reduccin en el oxigeno teroplacentario.
Embarazo gemelar, eritroblastosis, feto de sexo
masculino, tabaquismo y Cocaina.

Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, Colombia. Diciembre 2009.

Clasificacin

Placenta previa total (tipo I): El orificio cervical

interno est totalmente cubierto por la placenta..

PP parcial (tipo II): El orificio cervical interno est

cubierto de manera parcial por la placenta.

PP marginal (tipo III): La placenta llega justamente

al borde del orificio cervical interno, pero no lo
sobrepasa.

PP lateral o de insercin baja (tipo IV):cuando la

placenta esta localizada cerca (2-3 cm.), pero no
est en contacto con el orificio cervical interno.

Protocolos de Procedimientos Diagnsticos y Teraputicos de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia.

Ultrasonografa Transvaginal localizacin precisa del

borde de la placenta y el orificio cervical.

Placentas recubren el
OC(en cualquier grado)
previas

Cerca del orificio, no

recubren de insercin
baja.

Fig. 3. Placenta de insercin baja en el ultrasonido

transvaginal. La distancia entre el borde placentario y el cuello
uterino se visualiza con claridad a pesar de que la cabeza fetal
cubre el cuello uterino. D, distancia.

2015 The American College of Obstetricians and Gynecologists

Clnica

60% Hemorragia indolora sangre roja brillante. Forma

insidiosa
10-30% asocia a dinmica uterina clnica.
30% sangrado antes de las 30 semanas.
30% entre las 30 y las 36 semanas.
30% despus de las 36.
10% asintomticas. (detecta por ecografa)

Generalmente no hay sufrimiento fetal, salvo en

casos extremos, en los que la estabilidad
hemodinmica de la madre est comprometida.

Protocolos de Procedimientos Diagnsticos y Teraputicos de la Sociedad Espaola de Ginecologa y

Obstetricia

Diagnostico
El cuadro clnico de sangrado vaginal sin dolor, de aparicin
brusca y generalmente sin antecedente de traumatismos,
nos hace tener la alta sospecha de que se trata de un caso
de placenta previa.

Para la confirmacin del diagnstico es necesaria la

ecografa.

<20 sem falsos diagnstico : migracin placentaria

(desarrollo diferencial de los segmentos uterinos superior e
inferior a medida que el embarazo progresa.)

Toda Hemorragia del Tercer Trimestre es PP,

mientras no demostrar lo contrario.

Diagnstico temprano confirmado pasadas las 36

semanas de gestacin.

Eco transvaginal: IDEAL,

segura.
Sensibilidad: 87.5%
Especificidad: 98.8%
VPP: 93.3%
VPN: 97.6%
Eco abdominal: Falsos positivos
>25%

Protocolos de Procedimientos Diagnsticos y Teraputicos de la Sociedad Espaola de Ginecologa y

Obstetricia

PP Oclusiva Cesarea.
PP No Oclusiva Parto Vaginal. Esperando inicio
espontaneo del parto.
Pbaja (2-3cm) PV, Cabeza fetal al descender
comprime la zona de placenta sangrante y
consigue un cese de hemorragia.
P <2cm del OCI:
1. RCOG Finalizar por cesrea. (III-B).
2. SEGO la tasa de cesrea es mas alta,
aunque pvaginal es posible dependiendo
de circunstancias clnicas (IIB-B).

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA
Definicin

Abruptio Placentae se define como la separacin accidental de

la placenta de su zona de insercin normal, despus de las 20
semanas y antes del nacimiento del feto. Puede ser Parcial o
total.

Incidencia

Mortalidad materna menor a

1%
Mortalidad perinatal 20 a
35%.
Es la segunda causa de hemorragia en la segunda mitad del embarazo.
Las formas graves aparecen en 1/1000 gestaciones.
Formas ms leves (subclnicas) pueden ser mucho ms frecuentes 1/100.

El 50% ocurre en embarazos con sndrome hipertensivo del

embarazo

Rev Peruana Ginecol Obstet; 57: 243-247. 2011

RUPTURA DE UN VASO DECIDUAL

Fisiopatologa
Hematomas

La extravasacion sanguinea
estimula consumo de factores de
coagulacion, trombocitopenia,
hipofibrinonemia
Diseca hasta OCI y hay
sangrado transvaginal
(hemorragia visible)

comprime la placenta y sus vasos

produciendo necrosis isqumica

Disecar toda la placenta.

Pasar a travs de las membranas al LA

dndole un color cereza o rojo vinoso,

Hay hematoma
retroplacentario (hemoragia
oculta)
El hematoma infiltra amnios
(liq. Amniotico sanguinolento)

Extravasacin sangunea hacia el

miometrio y la superficie peritoneal

tero
tero de
de Couvalaire
Couvalaire
Protocolos de Procedimientos Diagnsticos y Teraputicos de la Sociedad Espaola de Ginecologa y
Obstetricia

La triada clnica

Clnica
Dolor abdominal: Menos frecuente.( <60% ). Se debe a

Hipertona
uterina: y
No
hay
una relajacin
uterina
irritacin miometrial
lafrecuente(80%
extravasacin
sangunea.
Dolor
Hemorragia
genital: Ms
). 10%
completa.
(50%).
En
casos
graves
el
tero
leoso
y
lancinante
de
aparicin
brusca
-evolucin
variable.
hemorragia oculta. La sangre suele ser de color oscuro y
duro,
sobre todo
la zona
de insercin placentaria,
Asociacin
con en
nauseas,
vmitos.
no
coagulada
por lo que no se puede auscultar el latido fetal.

Sangrado rojo-oscuro
80%
Hipertonia uterina
Dolor abdominal agudo
Sufrimiento fetal

50%
60%
50%

Protocolos de Procedimientos Diagnsticos y Teraputicos de la Sociedad Espaola de Ginecologa y

Obstetricia

Clasificacin

Grado

SHER

PAGE

--------

El desprendimiento es menor a 1/6 de la

superficie placentaria. Asintomtico.
Diagnostico post parto con la
visualizacin del coagulo

Hemorragia escasa o ausente con

hematoma retroplacentario de 150 ml
que en ninguno de los casos supera los
500 ml de volumen. Asintomtico.
Diagnostico post parto. No riesgo
alguno para el feto

Desprendimiento menor al 20%.

Hemorragia vaginal escasa, oscura.
Hipertona uterina dolor abdominal leve.
Feto vivo. Madre estable.

II

Hemorragia vaginal, signos clsicos de

DPPNI, inestabilidad hemodinmica
materna. Feto con alteracin de la
frecuencia cardiaca, mortalidad
perinatal alta. El volumen del
hematoma oscila entre 150-500 ml,
superando enel 27% delos casos los
500ml.

Feto vivo con dolor abdominal,

hemorragia oculta, afectacin fetal y
menos frecuentemente CID. La mayora
suelen evolucionar a grado III.

III

Grado II+ confirma la muerte fetal.

Muerte fetal con sintomatologa

aumentada y un aumento de las
complicaciones.

Protocolos de Procedimientos Diagnsticos y Teraputicos de la Sociedad Espaola de Ginecologa y

Obstetricia

Diagnostico Clnico.

Diagnstico

Ecografa.

se debe sospechar en toda gestante > 20 semanas que presenta

sangrado por genitales o dolor abdominal o ambos

Monitorizacin fetal: La dinmica es irregular con tono, amplitud y frecuencia .

Cuando cesan las contracciones aumento del desprendimiento.
Registro sin alteraciones no tranquilizar / Producir un deterioro fetal rpido

Ecografa: til en 30-50% de los casos. Los signos: hemorragia aguda

(imgenes iso e hiperecoicas, y hematomas (imgenes hipoecoicas).
til en el seguimiento de hematomas retroplacentarios.

Otros: Laboratorio nos informan del estado materno y manifiesto CID.

Elevacin de D-Dmeros, especificidad del 93% y VP del 91%.
R.M.N - Doppler (seguimiento de hematomas y su evolucin)

Complicaciones

Maternas.

Fetales.

Coagulacin
intravascula
r
diseminada.

Asfixia fetal
por hipoxia.

Shock
hemorrgico
.

Anemia,
RCIU.

Ruptura o
hipotona
uterina.

Anomalas
del SNC.

Falla renal.

Muerte
Fetal.

Necrosis isqumica de rganos

distales (Rin, suprarrenales,
hipfisis) .

MANEJO

Con feto vivo, debe realizarse cesrea

urgente, ya que la muerte del feto
suele ser sbita. El parto vaginal solo
se intentar en gestantes multparas
con buenas condiciones cervicales y
sin signos de sufrimiento fetal.

Con feto muerto: se intentar la va vaginal mediante

amniotoma y oxitcicos, recurrindose a la cesrea si el parto no
evoluciona o el estado general de la paciente empeora.

Si optamos por tratamiento conservador de Desprendimiento de Placenta

leve y estable, las medidas a tomar sern las siguientes:
1. Reposo en cama.
2. Dieta absoluta, control de diuresis y perfusin endovenosa.
3. Valoracin de la prdida hemtica cada 48 horas. Transfundir en caso
necesario.
4. Corticoides para la maduracin pulmonar.
5. Control del bienestar fetal cada 24 horas o ms frecuente si la
metrorragia es importante.
6. Valoracin ecogrfica de la placenta y del crecimiento fetal.
7. Tratamiento tocoltico si se asocia amenaza de parto prematuro.
8. Profilaxis antibitica si es preciso.

VASA PREVIA
Se define como vasa previa la presencia de vasos fetales en las membranas, desprotegidos de
tejido placentario o cordn, que cruzan a travs del orificio cervical interno.

Definicin
Su incidencia 1/2000-6000 gestaciones

Factores de Riesgo
Anomalas Placentarias:
placenta succenturiata

Placenta previa o de
insercin baja en 2T

Placenta bilobulada

Gestacin Mltiple

insercin velamentosa del

cordn umbilical

Gestaciones por fecundacin

in vitro

Clnica

Metrorragia de sangre roja tras RM (espontnea o artificial) +

sospecha de sufrimiento fetal patolgico con deceleraciones,
bradicardia, patrn sinusoidal.
75% Mortalidad perinatal No dx .La lesin de los vasos en el
momento del parto ocasiona una hemorragia fetal.

>Riesgo de parto pretrmino

Complicaciones por prematuridad.
Pretrmino iatrognico evitar la muerte fetal.

Diagnstico

El diagnostico previo al parto mejora

los resultados perinatales, mayor
supervivencia y menor necesidad de
transfusin neonatal.

La ecografa transvaginal y abdominal con aplicacin de Doppler color a

nivel (OCI) constituye el mtodo diagnstico de eleccin

Los signos ecogrficos de sospecha :

- Visualizacin de lnea ecognica a travs del OCI en escala de grises
- Hallazgo de vaso arterial y/o venoso a nivel de OCI, de origen fetal.
- Descartar que se trate de un asa libre de cordn. Para ello se
recomienda realizar presin suprapbica para intentar movilizar el
vaso.
- Intentar en la medida de lo posible visualizar el trayecto del vaso
previo hasta su insercin a nivel placentario o del cordn

ROTURA UTERINA
Solucin de continuidad de la pared uterina

Definicin

Incidencia: 1 en 3000

Inhabitual

Factores De Riesgo
Ciruga uterina previa:
Cesrea, miomectoma.

Desproporcin fetoplvica: Pelvis estrecha,

macrosoma fetal, malas
actitud de presentacin,
sobredistencin uterina

Traumatismo: golpes,
cortes.

Anomalas congnitas
uterinas

Gran multiparidad

Edad avanzada
Infecciones uterinas

Clasificacion
Por su origen:
Espontnea
Provocada
Accidental
Yatrognica
Por su Extensin:
Parcial
Total
Por su profundidad:
Completa
Incompleta
Complicada

Clnica
Palpacin
Inminencia de Rotura:
-Dolorintenso
-Contraccioneshipertnicas
-ElevacindelAnillodeBandl.SignodeFrommel
-SignodePinard(edemasuprapbico+sangradovaginalescasoy
oscuro)
-DificultadparapalparalfetoyparaescucharLCF
-Sntomasgenerales,taquicardia,temblores,ansiedad,fasciededolor,
angustia

Signo de Bandl
Signo de
Fromell:
Signo de Pinard

Rotura uterina establecida:

-Dolordesgarrador,luegocesa
-Cesedelascontracciones
-DesaparicindelosSignosdeBandlyFrommel
-Hemorragiaabundanteporvavaginaldecolorrojovivo
-Fcilpalpacindelfetoyampliamovilidad.AusenciadeLCF
-Palpacindetumorduroauncostado(terovaco)
-Sindromedeshockhipovolmico.

Diagnostico

CLINIC
O

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

ColocarvaendovenosaconCLNa9/1000cc.
Posicindecbitolateral
Vaareapermeable(retirarprtesisuotros
objetosdelaboca).Oxgeno
TomaadecuadadeFuncionesvitales,latidos
fetales.
Monitoreosangradovaginal
Exmenesauxiliaresprioritarios:Hb,GSyRh,
perfildecoagulacinyPruebascruzadas.
Transfusinsangunea.(Donantesangre)
Corregircausabsicadelaprdidadevolumen
sanguneo.
Culminarlagestacinporlamejorva.

Atencin de Emergencias obsttricas. MINSA

ACRETISMO PLACENTARIO
Definicin
Clasificacin por su extensin
Focal: Pequeas reas
Parcial: Uno o ms

cotiledones involucrados
Total: Toda la superficie

est adherida

Placenta que se adhiere al miometrio de forma anormal.

Incidencia 3/1000,.
Su morbilidad asociada el elevado riesgo de hemorragia
masiva, transfusiones, infeccin intraabdominal y lesin de
rganos adyacentes.
Mortalidad materna el 7%.

Clasificacin
Accreta: Las vellosidades coriales se insertan directamente
sobre el miometrio (80%)
Increta: Las vellosidades coriales invaden el miometrio (15%)
Percreta: Las vellosidades invaden miometrio y serosa o
incluso rganos adyacentes como la vejiga (5%)

PROTOCOLS MEDICINA FETAL Y PERINATAL HOSPITAL CLNIC BARCELONA

Deficiencia o ausencia de la capa de

nitabuch
Falla en la reconstitucin del
endometrio, y la decidua basal despus
de la reparacin de una operacin
cesrea

Factor de Riesgo

Presencia de una placenta previa insertada sobre una cesrea previa (88%
asocia PP).

Sin
Sincesreas
cesreasyycon
conplacenta
placenta
previa,
el
riesgo
es
previa, el riesgo esde
de5%
5%

Lesin de endometrio
Traumatismo
Infeccin
Ciruga ginecolgica
Trastornos ginecolgicos
Desequilibrio endocrino
Implantacin en zonas de
insuficiencia del endometrio
Leiomiomas
Cicatrices uterinas
Segmento uterino inferior
Anomala uterina

Placenta previa
Placenta previa
Cesreas anteriores
Cesreas anteriores
Cirugas uterinas previas
Cirugas uterinas previas
Legrados uterinos
Legrados uterinos
Edad materna avanzada
Edad materna avanzada
Multiparidad
Multiparidad
Alfa-feto-proteina aumentada
Alfa-feto-proteina aumentada

Permanece asintomtico

Clnica

Manifestaciones
secundarias a la causa
que coincide con su
presencia:

a) Sangrado silencioso.
b) Hematuria en invasin de vejiga en
placenta percreta.

La primera manifestacin clnica suele ser

una hemorragia profusa potencialmente
mortal que se produce al intentar extraer
la placenta durante el tercer periodo del
trabajo de parto.

Complicaciones
Las complicaciones maternas resultado de hemorragia masiva. Coagulacin
intravascular diseminada, insuficiencia multiorgnica, necesidad de ciruga adicional
incluyendo histerectoma, tromboembolia, e incluso la muerte.
Perdidas 2000 y 7800ml
La morbilidad materna 25-50% UCI
Riesgo de tromboembolia, pielonefritis, neumona, SDRA e IR.
Las infecciones herida, abdomen, o en la cpula vaginal.
Las fstulas vesicovaginales son poco comunes.
Muerte materna 7%
Las complicaciones quirrgicas tambin son comunes debido a la necesidad
frecuente de histerectoma, lo que puede ser difcil tcnicamente.
El problema ms frecuente lesin a la vejiga.
Lesin ureteral 10-15%.

Diagnostico
Ecografa: Tcnica de eleccin en 2 y 3 T.
Los criterios ecogrficos propuestos
Eensibilidad del 77-93%
Especificidad del 71-97% :

Doppler 3D. Signos

Numerosos vasos confluentes en la unin
vesico-uterina (visin basal).
Hipervascularizacin intraplacentaria (visin
lateral)
Vasos que crecen de forma irregular, tortuosos,
de diferentes calibres.

Ecografa

Fig. 8. Flujo turbulento en las lagunas y vascularidad

Fig. 6. Embarazo ectpico en cicatriz de
aumentada entre la placenta y la vejiga en un caso de
cesrea en el ultrasonido del primer
placentatrimestre.
prcreta,Siutilizando
Doppler
a color.
no se trata,
esto a menudo
evoluciona y se convierte en placenta
creta. La flecha muestra el saco
gestacional en la cicatriz de la cesrea,
fuera y superior en relacin a la cavidad
uterina.

Lagunas placentarias (flechas) en un caso de placenta creta

2015 The American College of Obstetricians and Gynecologists

Resonancia magntica
indicaciones:
- Ecografa no sea concluyente.
- Alta sospecha de placenta percreta, para definir mejor el grado de invasin
Se realizar en consenso tras valoracin ecogrfica en Unidad de Patologa.

Los criterios sern:

Presencia de abultamientos placentarios que representan
lagunas vasculares y reas de hemorragia placentaria. (Signo
ms especfico).
- Heterogenicidad placentaria.
- Visualizacin de bandas hipointensas en secuencias
potenciadas en T2, que se extienden desde la interfase
miometrial y que presentan una distribucin al azar.
- Disminucin del grosor miometrial.
- Zonas focales de prdida de la lnea miometrial (delgada lnea
hipointensa).

Histopatologia

Evidenciar la interfase tero-placentaria.

Demostrar la ausencia de decidua y el

contacto directo de las vellosidades
placentarias con el miometrio.

Ver insercin de la placenta y el nivel de

penetracin.

Placenta accreta in the Instituto Materno Infantil. Rev Colomb Obstet Ginecol, Oct./Dec. 2013, vol.53, no.4, p.327-334.

Sospecha Dx Clnica
Tener precaucin Equipo multidisciplinario, Equipo
adecuado.

MANEJO
Tratamiento estndar es la histerectoma; en
algunos casos con deseo gensico, la
alternativa conservadora, siempre advirtiendo de
sus posibles complicaciones (hemorragia tarda,
sepsis y/o histerectoma)

RADICAL

Histerectoma
total.

Focal:
Extraer la placenta adherida y suturar el lecho placentario.
Si esto no controla la hemorragia realizar una reseccin en
cua del miometrio y una sutura en capas para reparar el
defecto miometrial.
Sutura hemosttica profunda (Sutura de compresin).

EXPECTANTE O CONSERVADOR
Total:
Segn las series la tasa de xito oscila
alrededor del 78%.
Tiene como principal ventaja el evitar una
histerectoma que suele ser dificultosa
especialmente en los casos de placenta
prcreta, adems de la posibilidad de lesiones
urolgicas o a otros rganos vecinos.

Se corta el cordn umbilical a nivel de la insercin

placentaria y se cierra la cavidad uterina

La paciente ser examinada semanalmente durante 6

meses realizndole una exploracin clnica, ecografa,

cultivo vaginal y hemograma con PCR, a fin de detectar
una posible endometritis con o sin sepsis.

GRACIAS
.