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O problema fisiolgico
Reduo do calibre
das vias respiratrias
condutora
Dentro do
lmen
Asma
Bronquite
crnica
Aumento na resistncia
Ao fluxo de ar
Na parede
Asma
Bronquite
crnica
Nas estruturas de
suporte
Enfisema
Ach
M
Ach
N
M1
M3
M3
M3
BT
BR
ducto
alveolar
sacos
alveolares
Msculo
liso
alvolos
Broncoconstrio
Msculos traqueais
e brnquios 2-(M2)
Broncodilatao
Glndulas secretoras
(M1 M3)
Aumento das
secrees
Agonistas -adrenrgicos
Canal de K+
hiperpolarizao
2 Gs
K
-adrenrgicos
aumenta a
condutncia
Canal
de Ca2+
Ca2+
Agonistas -adrenrgicos
agonista 2
receptor 2
AC
Gs
K+
Gs
Kca Ativao
ATP
cAMP
Protena cinase A
(ativada)
Hidrolise Fosfoinositode
Troca Na+/Ca2+ ATPase
Na+/K+ ATPase
MLCK
Ca+
Mediadores
s
e
r
Relaxao
o
o
d
ia a
d
+
r
e
t
2
Gs
M on
PLC-
AC
C
Gq
A
TP
M3
cAM
P
DAG
IP3
Ca2+
Contrao
Quimiotaxis
cido araquidnico
Receptor
BLT
Protena
ativadora de
5 lipoxigenase
LTD4
Zileuton
5 LIPOXIGENASE
LTA4
leucotrieno
sintetase
LTC4
Macrfago
Epoxi
Hidrolase
LTC4
LTE4
LTB4
Montelukast
Pranlukast
Zafirlikast
Receptor
CysLT1
Contrao de M. liso
Migrao de eosinfilos
Edema
Leucotrienos
Receptor de
cisteinil leucotrieno
(Cys-Lts)
Reatividade \brnquica
Msculo liso
respiratrio
Broncoconstrio
LTC4
Edema
LTD4
LTE4
Aumenta produo
de muco
Aumenta migrao
para as vias respiratrias
Eosinfilos Basfilo
Broncodilatao
PGE1
PGE2
Broncoconstrio
COX2
PGF1
PGF2
LT
AINES
Asma
Leucotrienes
Asma : Fisiopatologia
Asma brnquica
Asma uma doena inflamatria crnica,
caracterizada por hiper-responsividade das
vias areas manifestando-se por obstruo ao
fluxo areo, reversvel espontaneamente ou
pelo tratamento, com episdios recorrentes de
sibilncia, dispnia, aperto no peito e tosse,
particularmente noite e pela manh ao
acordar
Sociedade Brasileira de Pneumologia
Sociedade Brasileira de alergia e imunopatologia
Fanta C Asthma. NEJM 360;10 March 5,2009
Asma brnquica
Asma: Componentes
Episdios recorrentes de obstruo das areas, que
regridem espontaneamente ou como resultado do
tratamento
Resposta broncoconstritora exagerada a estmulos
que tm pouco ou nenhum efeito nos indivduos no
asmticos, um fenmeno conhecido como hiperresponsividade das vias areas
Inflamao das vias areas
Fanta C Asthma. NEJM 360;10 March 5,2009
Asma brnquica
a doena crnica mais comum na infncia;
Em ambulatrios de pediatria a asma responsvel
por 5% das consultas;
Em urgncias peditricas representa 16% dos
atendimentos;
4 causa de internaes no Brasil e a 1 na faixa
etria de 20 a 29 anos;
Manifesta-se a partir do primeiro ano de vida e atinge
o mximo entre 7 a 9 anos, depois declina;
Aos 30 anos de idade 70% dos pacientes esto livres
dos sintomas.
nos EUA
CLASSIFICAO
Tipos:
Asma atopia
Asma no-atpica (intrnseca)
Asma induzida por drogas (Ex. aspirina)
Asma ocupacional
ASMA ATOPIA
A atopia causada pela produo geneticamente
determinada de anticorpos IgE especficos e alguns
pacientes tm histria familiar de doenas alrgicas
Os pacientes asmticos freqentemente tm outras
doenas atpicas, sobre todo rinite alrgica
(detectada em mais de 80% dos asmticos) e
determatite (eczema) atpica
A atopia pode ser evidenciada em 40% a 50% da
populao dos pases desenvolvidos, mas apenas um
porcentual pequeno dos indivduos atpicos
desenvolve asma
Dermatophagoides pteronyssiinus
ASMA INTRSECA
Um percentual pequeno (cerca de 10%) dos pacientes
asmticos tem testes cutneos negativos aos
alergnios inalatrios comus e concentraes
sricas normais de Ig E
Estes pacientes tm doena de incio mais tardio
(asma de incio na vida adulta)
Em geral , esses pacientes tm doena mais grave e
persistente
Com freqncia tambm apresentam plipos nasais e
podem ser sensveis ao cido acetilsaliclico)
Asma brnquica
Clulas
Inflamatrias
Mastcitos
Eosinfilos
Linfcitos TH2
Basfilos
Neutrfilos
Plaquetas
Clulas
Estruturais
Cl. Epiteliais
Clulas da
Cl. endoteliais
Musculatura lisa
Fibroblastos
Nervos
Mediadores
Histamina
Leucotrienos
Prostanides
Cininas
FAP
Adenosina
Endotelinas
xido ntrico
Quimiocinas
Fatores de
crescimento
Efeitos
Broncospasmo
Exsudao plasmtica
Secreo de muco
Reao anti-hialuronidase
Alteraes estruturais
- Fibrose
- Hiperplasia do msculo
liso
- Angiognese
- Hiperplasia da muscosa
Asma brnquica
Normal
Asma moderada
Asma brnquica
Normal
Asmtico
Alergnios
Sensibilizantes
Vrus
Poluentes do ar
Inflamao
Bronquite eosinoflica
crnica
Sintomas
Tosse
sibidos
Sensao de
aperto no peito
dispnia
Hiper-reatividade das
vias respiratrias
Fatores
desencadeantes
Alergnios
Exerccio
Ar frio
SO2
Particulados
Antgeno
Resposta
Recuperao
Resposta
Tempo
imediata
tardia
Degranulao de mastcitos
Recrutamento de
liberao de mediadores
Clulas inflamatrias
pr-formados e recm formados
VEF Volume expiratrio forado em 1s
Asma
Alrgeno
+
Infeco viral
exerccio
Ar frio
Poluentes etc
Crise asmtica
Broncoespasmo,
sibilos, tosse
Alrgeno
Suscetibilidade
gentica
Fatores ambientais
Infeco viral
Fumaa do cigarro
Plem
Protenas dos caros
Poira domestica etc
Clulas dentrticas
Linfcitos auxiliares Th0
Produo e liberao Ig E
Asma alrgica
Fase imediata
Agente desencadeante: alrgeno ou estmulo inespecfico
Mastcitos, clulas mononucleares
Espasmgenos
-Histamina
-Fator de ativao
das plaquetas (PAF)
-PGD2,LTC4,LTD4
Broncoespasmo
Quimiotaxia
p.ex LTB4,PAF
quimiocinas derivadas
das clulas T
Fase tardia
+
Inflamao das
vias areas
Hiper-atividade
das vias areas
Crise asmtica
Leso epitelial
Irmos velhos
Exposio adiantada:
TBC Sarampo hepatite A
Ambiente rural
TH1
Imunidade
Protetora
TH= clulas helper CD4+
Uso de Antibiticos
Dieta
Ambiente urbano
Sensibilidade:
caros-baratas
TH2
Alergia
asma
Bactrias
Vrus
Alergeno
Clula dendrtica
IL-12 TH0
TH1
IL-12
TH2
IFN
IL-2
Mecanismo de defesa
IFN
CD8
IL-4
IL-3
IL-5
IL-6
IL-9
IL-10
IL-13
Alergia
inflamao
Antgeno
Clulas epiteliais
IL-8
GM-CSF
RANTES
Clulas dendrtica
Apresentao de
antgeno
Alta afinidade
Mastcito
Linfcito TH2
Ig E
IL-13
Linfcito TH0
IL-4
IL-5
IL-4
Basfilo
Linfcito B
Inflamao
eosinoflica
Citocinas
Linfcito TH2
Citocinas que
IL-4
participam
IL-5
IL-13 da inflamao
alrgica
Linfopoietina
Atraem
seletivamente
FNT-
IL-1
Linfcito B
Macrfago
Antgeno
IgE
Tryptase
Leucotrienos
IgE
IL-4
Citocinas
Antgeno
Mastcito
Linfcito TH2
Clula dendrtica
GM-CSF
IL-3
IL-5
Hiper-responsividade
brnquica
MBP, ECP,
Leucotrienos
Eosinfilo
antgeno
Ig E
Exerccio
Hiperventilao
Inibe
Beta 2
Exocitose
Ca2+
Histamina
Peroxidase
Fatores quimiotcticos
Proteases neutras
Leucotrienos cisteinlicos
Antgeno
Clulas epiteliais
IL-8
GM-CSF
RANTES
IL-1
FNT
Macrfago
Clulas dendrtica
Apresentao de
antgeno
IL-1
GM-CSF
Moncito
IL- 3, SCF
FNT
IL-4
IL-5
Mastcito
Linfcito TH0
IL-4
Linfcito TH2
IL- 3, IL- 5 GM-CSF
IL-4
Linfcito B
Eosinfilo
Quimiocinas
FNT-
Eutaxinas (CCL11)
IL-4, IL-13
CCR4
CCR3
IL-5
Clula TH2
Eosinfilo
NO
PGE2
15-HETE
Broncoconstrio
Vasodilatao
Citocinas
GM-CSF
IL8
RANTES
Eotaxina
Fatores de
crescimento
EGF
IGF-1
PDGF
Inflamao
Fibrose
Hiperplasia do
Msculo liso
GM-CSF
RANTES
Eotaxin
IL-1
iNOS
NO
COX-2
cPLA2
ET-1
ICAM-1
PGs
Inflamao
FISIOPATOLOGIA DA ASMA
Leses irreversveis na musculatura brnquica:
1. Espessamento da membrana basal
2. Hipertrofia e hiperplasia do msculo liso
3. Elevao no nmero de clulas caliciformes
4. Aumento das glndulas submucosas
5. Alterao no depsito/degradao dos
componentes de matriz extracelular
Tudo isso pode contribuir para a irreversibilidade
de obstruo que se observa em alguns
pacientes
Patologia
O eosinfilo a clula
que caracteriza o processo
inflamatrio asmtico
encontrado em abundncia:
Escarro
Submucosa brnquica
Cristais de Chacot-Leydem
Patologia
Patologia
Patologia
Patologia
Cistais de Charcot-Leydem
formados por protena
da membrana de eosinfilos
Espirais de Curschmann
Tampes mucosos
Asma: Fisiopatologia
Expirao
Obstruo
brnquica
Inspirao
Brnquios
calibre
Reteno
area
Expirao
Mecanismo
valvular
Asma: Fisiopatologia
Resistncia das vias respiratrias
Volumes expiratrios forados e
das taxas de fluxo
Hiperdisteno dos pulmes e trax
Constrio da musculatura
lisa das vias areas
Espessamento do epitlio
Presena de lquido na
Luz das vias areas
Taxa de fluxo
expiratrio
Trabalho respiratrio
Alteraes da funo dos musc. resp.
Alteraes do ressalto elstico
Distribuio anormal da ventilao e
do fluxo sanguneo pulmonar com
razes desiguais
Distrbios das concentraes dos
Gases sanguneos arteriais
Normal
VEF1
VEF1
Asma
CVF
CVF
1
4
Tempo (S)
CVF capacidade vital forada
Broncodilatao
PGE1
PGE2
Broncoconstrio
COX2
PGF1
PGF2
LT
AINES
Asma
Leucotrienes
Taquipnia
Diaforese
Sibilo*
Fala atravs de sentenas incompletas
Uso de musculos acessrios da ventilao
os
sintomas
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
ASMA x DPOC
ASMA
Manifestao inicial
geralmente precoce
Associada a outras
manifestaes alrgicas
Testes cutneos positivos
Sintomas desaparecem fora
da crise
Pode evoluir para DPOC
DPOC
Manifestao inicial
geralmente tardia
Espectro do enfisema e
bronquite crnica
Associada a tabagismo
Testes cutneos
negativos
Sintomas permanecem
fora das crises
Sintomas
noturnos
PFE ou Variabilidade
VEF
PFE
Intermitente
Nenhum ou
< 2/semana
< 2/ms
>80%
Persistente
Leve
3-4 /ms
3-4 /ms
>80
Persistente
Moderada
Diariamente
Persistente
Grave
Contnuos
>5 /ms
freqente
>60 e <80
<60
<20%
20-30%
>30%
>30%
Caso
Uma paciente do sexo feminino, com 23 anos, branca,
casada, do lar, natural de Petrpolis-RJ,
Chega ao Pronto Socorro com falta de ar. Refere o
marido que ela tem bronquite desde os 3 anos de
idade. Aos 7 anos fez uma simpatia e ficou
assintomtica at os 17 anos quando teve uma crise
severa e foi internada no CTI onde chegou a ter que
operar a garganta e um aparelho a ajudava a
respirar. Desde esta poca tem crises de bronquite
quando fica gripada ou mexe com poeira. Nunca
mais precisou de internar, aps usar uma
bombinha.
Caso
A crise atual se iniciou durante uma mudana
de residncia h 2 dias quando a esposa
ajudou a empacotar livros e inmeros objetos
guardados h muito tempo.
Inicialmente
tossiu a noite toda e h um dia refere tosse e
chieira no peito e hoje piorou a falta de ar
apesar do uso mais freqente da bombinha.
Nega ter ficado gripada ou ter tido febre.
Caso
.
Ao exame est lcida, orientada,
intensamente
dispnica
(freqncia
respiratria 30 incurses por minuto) ciantica
+/4 nos leitos ungueais, sudorica, utilizando
os esternocleidomastoideus para respirar .
Refere pesar 55 Kg e ter uma altura de 1,68 m.
Uma radiografia de trax demonstra sinais de
hiperinsuflao pulmonar e uma rea cardaca
cardaca normal. Uma gasometria arterial em
ar ambiente demonstra: O seu pico de fluxo
encontra-se abaixo de 80
Caso
pH = 7,44
PaCO2 = 32,0 mmHg
PaO2 = 50,0 mmHg
TCO2 = 24,3 mmol / L
HCO3 = 26,4 mmol / L
Excesso de bases = - 1,8 mmol / L
Saturao de Hemoglobina = 82,3%
Caso
29 de maio de 2004
pH = 7,36
PaCO2 = 59,2 mmHg
PaO2 = 50,0 mmHg
TCO2 = 35,3 mmol / L
HCO3 = 33,4 mmol / L
BEb = 5,8 mmol / L
BEect = 7,8 mmol / L
Sat Hb = 82,3%
Ht = 65%
03 de junho de 2004
pH = 7,38
PaCO2 = 40,8 mmHg
PaO2 = 68,0 mmHg
TCO2 = 30,9 mmol / L
HCO3 = 29,8 mmol / L
BEb = 6,5 mmol / L
BEect = 7,8 mmol / L
Sat Hb = 90,3%
Ht = 65%