SARCOMA DE EWING

Presentado por: Int. TM. Puente Navarro

Lenyn

Objetivos
Conocer las caractersticas clnicas y
epidemiolgicas del Sarcoma de Ewing en
pacientes peditricos.
Actualizar y sistematizar los conocimientos
sobre el sarcoma de Ewing de mayor utilidad
para en el desempeo clnico-quirrgico.
Deteccin temprana del cncer en nios.

Sarcoma de Ewing/PNET
Anomala cromosmica 22q12.
Se ha descripto en hueso, nervios perifricos, pared
torcica (T. de Askin), riones.
Son una y el mismo proceso neoplsico, por eso se la
denomina EWS/pPNET (OMS).
Histognesis desconocida se postula origen mesenquimal
primitivo con potencial de diferenciacin neural limitado.

El criterio que define a un tumor como

EWS/pPNET
es
la
presencia
de
translocaciones no azarosas que yuxtaponen
una porcin del gen EWS, en el cromosoma
22q, con el gen FLI-1, en el cromosoma 11q

La mas frecuente es t (11;22)(q24;q12).

Epidemiologia
Tumor infrecuente.
Mas frecuente en varones.
Tercera neoplasia maligna mas frecuente de huesos
y partes blandas en nios.
EWS/pPNET clsico corresponde al 0-70% de los
casos

 EWS/pPNET extra-skeletal:
- 20-40% de todos los tumores EWS/pPNET.
- Segunda dcada.
- Partes blandas del tronco, cabeza, cuello, retroperitoneo.
EWS/pPNET estra-oseo:
- Son tumores grandes de 1-40 cm.
- Circunscritos o infiltrantes, multinodulares, friables o lobulados, con
una superficie blanco nacarada, mucoide, hemorrgica, qustica o
con reas necrticas.
- Presentan capsula o pseudocapsula.
- Se suele realizar NEO-Ady por lo que el procedimiento quirrgico se
modifica.
- Es importante definir si los mrgenes de reseccin estn libres de
lesin porque define necesidad de Rx.

Presentacin clnica
Los tumores seos y de partes blandas : dolor, calor,
fiebre.
Cuando estn involucrados nervios perifricos parestesias,
debilidad, perdida de la funcin.
RX. Presenta cambios peristicos sin compromiso seo.
Osteomielitis puede ser Dx. diferencial clnico.

 De la pared torcica, de la
superficie interna de una
costilla.
Abundante hemorragia y
necrosis

 Del mesenterio.
Masa blanquecina con focos
rojizos de hemorragia y
necrosis.

Del rin.
Tumor
blanquecino
de
consistencia, lobulado, con focos
de necrosis y hemorragia.

 Impronta citolgica.
Clulas redondo-ovaladas
uniformes que miden 20
um.

Sabana de clulas uniformes.

Pueden formar lbulos

 Escasa estroma entre las

clulas.
Los agregados celulares o
lbulos estas rodeados de
matriz colgena.
Ncleos redondo-ovalado,
con cromatina fina dispersa
y 1-3 nuclolos.
Citoplasma claro, finamente
vacuolado o anfofilico.

 Pueden encontrarse clulas

fusiformes.

El glucgeno citoplasmtico es
caracterstico pero no especifico.
Tcnica de PAS.

 El tumor invade la estroma

circundante o los vasos en hebras
de 1-2 clulas, patrn filigrana

Se observa neutrfilo.
La diferenciacin neural es mas
evidente en tumores con rosetas H-W,
como las del neuroblastoma o
pseudorosetas

 Rosetas pobremente
formadas.

Neutrfilo y rosetas pobremente

diferenciadas

 Despus de Neo-Ady el tumor puede

remedar un rabdomiosarcoma alveolar.
Las clulas. Se disponen alrededor de
espacios con formacin de
pseudorosetas.

Con ME se aprecia el glucgeno

intracitoplasmatico

Variantes
Clsica
Atpico o de clulas grandes:
- presenta clulas grande (40 um), son mas
pleomorficas.
- ncleos mas irregulares, nuclolos evidentes.
- Citoplasma mas abundante, esosinofilico y rico en
glucgeno.
- Posee reas de clulas fusiformes y epiteloides.
- A veces estroma mucoide (como el RB alveoloar).
- Mas mitosis.

CD99/MIC2
Marcacin mp difusa

FLI-1
Marcacin nuclear 90-100%

Inmunohistoqumica
Caveolina-1: membrana relacionada con el desarrollo del
tumor y su capacidad metastasica. Es un target de la
EWS/FLI-1. no especifica
Marcadores de diferenciacin neuroectodermica: CD99,
CD57.
Vimentina: marcacin difusa

Caveolina-1
La protena caveolina-1 en esta enfermedad indica un papel
tumorognico, participa en la resistencia a la quimioterapia,
favorece la metstasis y juega un papel fundamental en el
mecanismo angiognico.
La caveolina-1 interacciona con otra protena llamada
EphA2 activando una ruta de sealizacin que induce la
angiognesis, ms concretamente la migracin de las
clulas que deben formar los vasos hacia el tumor.

Sarcoma de Ewing que muestra positividad intensa para

caveolina-1; se observa tambin un marcaje positivo en pared de
vasos sanguneos, 40.

Fli1
Caractersticamente, el amino-terminus del gen EWS est en
yuxtaposicin con el carboxy-terminus de uno de los otros dos
cromosomas. En la mayora de los casos, (90%) el carboxy-terminus
es proporcionado por el gen FLI1 uno de los miembros de la familia
de genes de factores de transcripcin ETS, localizado en el
cromosoma 11 banda q24.
Este es usualmente aparente mediante anlisis citogentico, el cual
revela un desplazamiento entre los cromosomas 11 y 22 en las
clulas malignas. Esta translocacin es un marcador fenotpico de
gran importancia. La protena resultante de la fusin EWS/FLI1
puede ser detectada mediante la tcnica de Western-blottin
utilizando un anticuerpo policlonal frente a la regin c-terminal del
FLI1.

 El 80% de los sarcomas de Ewing expresan esta protena nuclear,

mientras que el neuroblastoma no la expresa

Sarcoma de Ewing con tincin nuclear positiva para Fli1, 40.

CD99

Marcadores de diferenciacin
neuroectodermica

El antgeno MIC-2 (CD99) se encuentra presente en la membrana celular

del sarcoma de Ewing. Asimismo, se encuentra en parte de la mdula
sea, en los ganglios linfticos, en el bazo, en los timocitos corticales, en
las clulas granulares del ovario, en la mayor parte de las clulas beta,
en los ependimocitos del SNC, en las clulas de Sertoli de los testculos y
en las clulas endoteliales.
El MIC-2 (CD99) tambin ha sido identificado en el linfoma linfoblastico,
en el rabdomiosarcoma, en el condrosarcoma mesenquimatoso y en el
timoma.

 El CD99 se expresa en la mayora de los tumores endocrinos

pancreticos y la prdida de su expresin se asocia con un mal
pronstico de estos tumores.

Tincin de membrana intensamente positiva para

CD99 en sarcoma de Ewing, 100.

HNK-1
El anticuerpo NK1 es un marcador de subconjuntos de
linfocitos conocidos como clulas asesinas naturales (NK).
Los linfomas centrofoliculares generalmente tienen muchas
clulas NK en los folculos neoplsicos. Se ha reportado que
NK1 tambin reacciona con una variedad de tipos celulares
en tejidos no linfoides.
El NK1 tie clulas neuroendcrinas y sus tumores.

Inmunotincin dbil positiva para HNK-1 con patrn

paranuclear en un sarcoma de Ewing, 40.

En resumen
Cuando se combinan los 4 anticuerpos descritos anteriormente
(CD99, Fli1, HNK-1 y CAV-1) prcticamente cubren el
diagnostico de mas del 99% de los Ewing/PNET genticamente
confirmados.
Incluso todos los Ewing/PNET con ausencia de expresin de
CD99 generalmente expresan en menor o mayor intensidad la
CAV-1, por lo que el empleo de estos anticuerpos es de gran
apoyo en el diagnostico IHQ de estas neoplasias,
independientemente del subtipo histolgico o del estadio clnico

TRATAMIENTO: localizado
Quimioterapia

Estados Unidos

Europa

Panam

vincristina,
ciclofosfamida, y
doxorrubicina
(VAdriaC)

vincristina,
doxorrubicina

vincristina,
ciclofosfamida, y
doxorrubicina
(VAdriaC)

ifosfamida/etopsido

frmaco alquilante con

etopsido o sin este

ifosfamida/etopsido

Varios ciclos de
tratamiento

Un solo ciclo de
tratamiento

Varios ciclos de
tratamiento

PRONSTICO
Hasta el momento el nico factor determinantes es la
presencia o ausencia de metstasis.
El pronstico de pacientes con enfermedad metastasica
es precario.
Supervivencia sin complicaciones y supervivencia
general de 70% en 5 aos a partir del diagnstico.

CONCLUSIONES
Estos tumores deben ser considerados dentro del
diagnstico diferencial en pacientes entre 10-30 aos de
edad que presentan masas seas o de tejidos blandos.
Debido a que estos tumores son raros, usualmente no son
considerados dentro del diagnstico diferencial hasta que
la biopsia muestra pequeas clulas tumorales azules y
redondas.

Gracias