Liquido sinovial

El estudio del liquido sinovial debe

estar incluido en el estudio de todo
paciente con enfermedad articular

Liquido sinovial normal

El LS es un ultrafiltrado del plasma con el agregado de acido

hialurnico secretado por las clulas sinoviales tipo B.

Posee pequeas cantidades de protenas de alto peso
molecular (fibrinogeno, inmunoglobulinas y lipoproteinas) que
aumentan en los procesos inflamatorios

Aspecto: claro, transparente

Consistencia: clara de huevo (por el acido hialuronico)
Contenido celular: menos de 300 clulas por mm (clulas

sinoviales y mononucleares)

Artrocentesis
Es una tcnica que consiste en extraer una muestra de lquido
sinovial para analizarlo posteriormente o en algunas ocasiones
tambin se realiza para aliviar el dolor en una articulacin muy
inflamada.
El lquido sinovial en condiciones normales, est presente en una
pequea cantidad en todas las articulaciones; cuando una
articulacin se inflama aumenta la cantidad de este lquido. Su
anlisis ayuda a establecer la causa de la inflamacin.
Normas de bioseguridad
Contraindicaciones: Enfermedad de la coagulacin, terapia

anticoagulante, celulitis local

El liquido debe ser estudiado dentro de las 2 horas de extrados
El liquido debe ser enviado en:
Tubo estril : gram + cultivo
Tubo heparinizado: recuento celular y estudio cristalografico
Solo unas pocas gotas de liquido son suficiente para su estudio

Utilidad
Permite el diagnostico de certeza en la

mayora de las artritis sptica y las

inducidas por cristales
Esencialmente por sus caractersticas
microscpicas y recuento celular
permite diferenciar entre lquidos
inflamatorio y no inflamatorio

Artrocentesis
Examen macroscpico

Color
Transparencia
Viscosidad
Examen microscpico
Recuento de glbulos blancos
Recuento diferencial
Identificacin de cristales

Estudio macroscopico
A liquido sinovial hemorragico (fractura de tibia).
B liquido transparente (Osteoartritis).
C IZQ Artritis reumatoidea C DCHA Gota .
D Purulento (artritis septica)

Liquido sinovial
Estudio macroscpico

Examen del liquido sinovial

No mostr utilidad : coagulo de mucina,
estudios qumicos (protenas, glucosa,
Ph),estudios inmunolgicos (FAN, FR,
Complemento, Inmunoglobulinas)

Examen del Liquido sinovial

Normal

No inflamatorio

Inflamatorio

Aspecto

Claro/
transparente

Claro/ transparente

Opaco

Viscosidad

normal

normal

Disminuida

Recuento
celular

- 300 cel/
mm3

% PMN

-25%

Ejemplo

-3000 cel/ mm3 +3000 cel/ mm3

-25%

+50%

OA
AR
NOA
Enf Metabolica

Artritis septica
Artritis por cristales
Artritis reactivas
AR/ EASN /LES

Liquido Sinovial
Estudio macroscpico
Viscosidad

Normal hilo fino de 3-5mm

Disminuye en la Inflamacin (gota a gota)
Aumentada en hipotiroidismo, amiloidosis y condromatosis
sinovial

Liquido sinovial
Color y transparencia

Liquido Sinovial
Estudio microscpico
Recuento celular

Normal -300 cel /mm3

No inflamatorio 300- 3000 cel/mm3
Inflamatorio +3000 cel/mm3
Recuento diferencial (tincion de Wright o Giemsa)

PMN: artritis septica, AR, Cristales

Linfocitos: AR, artritis virales o por TBC
Monocitos: artritis virales, OA, sinovitis crnica inespecfica
Eosinofilos: AR, fiebre reumtica, parasitosis, MTS, etc
Cel sinoviales
Cel LE: LES y AR
Cel de Reiter: mononuclares. En Reiter, Artritis sptica, cristlicas y
enf Lyme.
Cel neoplasicas
Otras tinciones: gram, pas, Ziehl Nielsen, Azul de Prusia, Rojo Congo

Ejemplos de enfermedades que originan

diferentes tipos de liquido sinovial

-No inflamatorio
-Inflamatorio
-Purulento
-Hemorrgico

No inflamatorio (grupo I)
Liquido claro y transparente
Menos de 3000 cel/mm3. Menos del 25% PMN

Osteoartritis
Trauma
Altas dosis de corticoides
Necrosis osea avascular
Osteocondritis disecante
Osteocondromatosis
Ruptura meniscal
Distrofia simptico refleja
Amiloidosis
Pancreatitis
Enf metablica ( acromegalia )
Artritis sptica asociada a SIDA

Inflamatorio (grupo II)

Ms de 3000 cel /mm3
Ms del 70% PMN
Sptica (stap coag neg, Neisseria, Borrelia, Moraxella)
AR
Artritis reactivas
Artritis cristlicas
Behcet
EASN
LES
Vasculitis
Leucemia
Cuerpo extrao

Purulento (grupo III)

Ms de 50000 cel /mm3
Ms del 90% PMN

Sptica
TBC
Pseudosepsis

Hemorrgico (grupo IV)

Artritis sptica
Trauma
Neuroartropatia
Discrasia sangunea
Tumores
Condrocalcinosis
Prtesis articulares
Enf mieloproliferativa
Hombro de Milwaukee
Trombocitosis
Idiopatico

Liquido Sinovial
Identificacin de Cristales
En fresco por microscopia optica de luz ordinaria y luz
polarizada compenzada se caracteriza a los
cristales por su morfologia, tamao, birrefringencia
y signo optico
Metodo mas exacto es la difraccin de rayos X
Preparacion: una gota de liquido sinovial sobre un
portaobjetos limpio y se cubre con un cubreobjeto

Microscopia de luz polarizada

Dos lentes , polarizador y analizador

para determinar la birrefringencia

Tercer lente (compensador rojo de
primer orden) para detectar el signo
optico

Identificacin de cristales
Microscopia de luz polarizada

Liquido Sinovial
Identificacin de Cristales
Urato Monosdico

Gota

( forma de aguja, birrefringencia intensa, signo

ptico negativo)
Pirofosfato de Calcio

Condrocalcinosis

(polimorfo, birrefringencia dbil, signo ptico

positivo)

Monoartritis

Conceptos basicos
Monoartritis
1 articulacin
Oligoartritis 2 - 4 articulaciones
Poliartritis 5 mas articulaciones

Concepto de monoartritis
Compromiso
inflamatorio limitado a
una sola articulacin

Monoartritis
Clasificacin
Aguda : - 6 semanas
Crnica: + 6 semanas
Inflamatoria
No inflamatoria : infiltrativa,

degenerativa o mecnica

Monoartritis

Fundamental: exhaustivo

interrogatorio y cuidadoso
examen fsico

Monoartritis: Qu consignar en la
Historia Clnica?
Anamnesis:
Edad y Sexo
Curso evolutivo
Duracin de sntomas
Antecedentes de episodios previos
Oficio
Actividades al aire libre
Antecedentes (familiares, enfermedades y traumatismos
previos)
Hbitos (sexuales, etilismo, abuso de drogas)
Medicamentos

Monoartritis
Qu consignar en la HC?
Examen Fsico:

Revisin de sistemas: til para bsqueda de

focos primarios
Bsqueda de signos y/o sntomas generales
para diagnstico temprano de una enfermedad
sistmica como causa del compromiso
monoarticular.

Monoartritis
Qu debemos preguntarnos?
Est afectada realmente una sola

articulacin?
Lleva ms o menos de 6 semanas de
evolucin?
Puede tratarse de una artritis infecciosa?
Estamos frente a una entidad aislada o
sistmica?

Monoartritis
Agudas
Menos de seis semanas de evolucin.
Inicio brusco
Llamativas manifestaciones inflamatorias
Marcada impotencia funcional
Puede ser el inicio de una monoartritis crnica (ej AR,
ARJ, EASN, cristales, sarcoidosis)
Crnicas

Seis o ms semanas de evolucin

Instalacin ms gradual
Menor intensidad

Monoartritis Aguda

Monoartritis Aguda
Primer diagnstico a considerar:
infeccin
Suponer que la articulacin est infectada
hasta tanto se demuestre lo contrario
Una artritis sptica es una emergencia
reumatolgica

Monoartritis Aguda: Infeccin

Bacterianas no gonococcicas:

60% S. aureus: AR, neonatos, hospitalizados,

adictos a drogas i.v., SIDA
18% Gram negativos: sospechar H. influenzae
en muy jvenes y E. coli, Proteus, Pseudomona
y Serratia en mayores e inmunodeprimidos.
Anaerobios: inmunodeficiencias, heridas en una
extremidad o Ca gastrointestinal

Organismos que causan la artritis sptica

Adultos (%)
Cocci grampositivos
S. aureus
S. pyogenes, S. pneumoniae
Cocci gramnegativos
N. gonorrhoeae, meningitidis
H. influenzae
Bacilos gramnegativos
E. coli, Salmonella
y Pseudomonas species
Micobacterias y hongos
*Requiere medios especiales

Requiere tejido sinovial

Nios (%)

35
10

>50
16

50
<1

8*
<5

<1

<1

Monoartritis aguda
La causa ms comn de artritis sptica

grampositiva en adultos es el Staphylococcus

aureus.
Debe aspirarse el lquido sinovial a diario, o si

el drenaje con aguja no es suficiente, realizar

una artroscopia.

Monoartritis Aguda: Infeccin

Bacterianas gonococcicas:

Adultos sexualmente activos

Mujeres 3 veces ms que hombres
Precedida por tenosinovitis o artritis migratoria
Exantema eritemato-vesculo-pustuloso en
zonas distales.

Para pensar
Paciente de 30 aos con artritis de

rodilla derecha de 5 das de evolucin,

hace 48hs con equivalentes febriles y
decaimiento
Que diagnostico plantea?

Primer diagnostico:
Artritis sptica

Monoartritis Aguda: Cristlicas

Urato monosdico: sospechar en varn de

mediana edad o mujer postmenopusica

Clsico compromiso de primera articulacin

metatarsofalngica (podagra)
Librado a su evolucin: curso poliarticular

Otros cristales:

Pirofosfato de calcio
Hidroxiapatita
Etc.

Cristales de UMS

Para pensar
Paciente de 56 aos ,obeso con

antecedente de etilismo crnico y

diabetes , que consulta por artritis de
rodilla derecha de 20 das de evolucin.
Qu diagnostico plantea?

Ante toda monoartritis

aguda.
Descartar artritis sptica

Monoartritis: Estudios diagnsticos

Lquido sinovial
Rx
Centellografa
TAC
RMN
Artroscopa
Biopsia sinovial
Artrotoma

Monoartritis
Estudios diagnosticos
Liquido sinovial
1.
2.
3.
4.

Aspecto macroscopico
Recuento celular total y diferencial
Bsqueda de cristales
Tincin de Gram, cultivo para grmenes comunes y
atpicos segn sospecha clinica

Radiografias (uso limitado)

En artritis septica solo revelar aumento de partes blandas
En otras MAA revelara Fx, condrocalcinosis, calcificaciones
periarticulares, cuerpos extraos, signos de NOA o
tumores.

Monoartritis
Estudios diagnosticos
Centellografia -TC - RM

Mayor sensibilidad para detectar focos de

osteomielitis aguda, abscesos pararticulares,
NOA, fracturas de esfuerzo, pseudofracturas,
tumores seos y sinoviales.
La RM permite tambin identificar lesiones
inflamatorias y traumticas de ligamentos,
tendones y msculo.
Son especialmente tiles en pacientes con MAA
que no responden al tratamiento inicial, o en
articulaciones axiales (discitis/ sacrolileitis) o de
difcil acceso (hombro/ cadera).

Monoartritis Crnica
Artritis de una articulacin de ms de 6

semanas de evolucin

Monoartritis Crnica
Etiologias
Infecciosas

Tuberculosis
Brucelosis
Germenes piogenos
Enf. Lyme
Hongos
Parasitosis
Enfermedad inflamatoria

Otras

AR
EASN
Artritis cronica juvenil
Sarcoidosis
Enf Behcet
Conectivopatias

Artropatas cristalicas
Sinovitis vellonodular
pigmentada
Sinovitis por cuerpo extrao
Conectivopatias (raro)
Vasculitis sistmica (raro)
Sinovitis por simpatia

articulares

Monoartritis Crnica
Enfermedades no inflamatorias que simulan MAC
OA
Condromatosis
Osteocondritis disecante
Problemas mecnicos
Artropatia neuropatica
Hemofilia
NOA
Distrofia simpaticorefleja
Enf Paget
Tumores benignos o malignos
MTS
Amiloidosis
Fracturas por sobrecarga

Monoartritis Crnica
Enfoque clnico
1.

2.
3.
4.
5.

Confirmar que la articulacin esta inflamada.

Existen causan que pueden ser confundidas con
monoartritis. LS inflamatorio la confirma.
Buscar claves diagnosticas fuera de la articulacin
Radiologa
Pruebas complementarias segn sospecha clnica
Es necesario una biopsia sinovial? Si sospecho
sinovitis por cuerpo extrao, infecciones por
micobacterias, sarcoidosis, osteocondromatosis,
tumor articular o sinovitis pigmentada vellonodular

Fin