Stent Medicado versus

Stent No medicado
Victor A. Enriquez Martinez

Introduccion
Angioplastia con baln vs stent metalico.
Prevencion reestenosis, recoil y contraccin.
Tasa de repeticin de revascularizacin a 1 ao: 10 a 20%.
(Por crecimiento excesivo de neointima)

Se crean los DES

Reduccion de 50 a 70% en la tasa de revascularizacin.
Requieren un periodo prolongado de doble antiagregacion.
No son apropiados para todos los pacientes

Caracteristicas de los DES

Esqueleto metalico
Droga antiproliferativa
Evita el crecimiento excesivo de la neointima - reestenosis

Polimero (Vehiculo y control de la liberacin de la droga)

Cada stent es nico!!
Navegabilidad (facilidad de colocacin)
Eficacia (Prevencion de reestenosis)
Seguridad (tasa de trombosis de stent)

DES vs BMS
En la mayora de estudios se utilizaron como drogas SIRULIMUS o
PACLITAXEL (SES o PES) Primera generacin.
Hay pocos estudios comparando los de segunda generaciones
EVEROLIMUS y ZOTAROLIMUS (EES y ZES)
En la mayora DES son mejores en la tasa de revascularizacin
repetida sin diferencia en la mortalidad a largo plazo.
La revascularizacin repetida usualmente ocurre en el primer ao de
colocacin del stent, es dentro de este primer ao que el stent
medicado es superior al BMS.
La reestenosis tardia (> 1 ao) se ha documentado con todos los
tipos de stent. La tasa es de 1 a 2 % por ao y es similar entre los
DES de 1ra o 2da generacin y los BMS.

Eficacia
En casi todos los scenarios, DES disminuyen la tasa de
revascularizacin repetida en 50 a 70% vs BMS.
Metanalisis 2007 38 trials randomizados 18000
pacientes con lesiones complejas (los 3 mas grandes
fueron SIRIUS, TAXUS IV y TAXUS V) el seguimiento fue
de 1 a 4 aos. Se usaron stent de primera generacin.
La conclusin fue que hubo una tasa menor de
revascularizacin con SES y PES, con una diferencia
absoluta de 12% a 4 aos. No hubo diferencias en
cuanto a mortalidad.
Otro metanalisis y varios registros tuvieron hallazgos
similares.

 La base de datos de Ontario Canada, evaluo 3751 pacientes

desde 2003 a 2005, se encontraron los siguientes hallazgos
asumiento que estos tenan lesiones mas complejas:
A 2 aos La tasa de RVM fue menor en DES (7.4 vs 10.4 p<
0.001), el beneficio fue limitado a pacientes con 2 o 3 factores de
riesgo de reestenosis (Diabetes, vaso < 3mm, lesion > 20mm).
Otros estudios han confirmado el beneficio en pacientes con vasos
mayores y menor longitud, aunque la diferencia absoluta del beneficio es
menor.

La mortalidad a 3 aos fue significativamente menor en el

grupo de DES (5.5 vs 7.8) mientras que las tasas de infarto de
miocardio no fue significativamente diferente

 En general los estudios de DES vs BMS con 1ra

generacin o 2da no tienen el poder suficientei para
detectar diferencias en cuando a la seguridad

Sirolimus Stents
RAVEL, SIRIUS, SCANDSTENT, RESEARCH REGISTRY.
RAVEL 238, SES o BMS.
Inclusion: Angina estable o inestable o isquemia silente.
Se exluyeron lesiones complejas: Trombo o calcificacin severa.
Endpoint: Perdida luminal a 6 meses fue menor con SES, y frecuencia de reestenosis (0% vs
27%). En el seguimiento a un ao la tasa global de eventos adversos cardiacos fue menor
con SES (6 vs 29%) principalmente por menor tasa de revacularizacion repetida (0 vs 23%).

SIRIUS
SES en 1058 pacientes. Angina estable o inestable. Se considero que las lesiones eran
complejas porque haban muchas lesiones largas (media 14.4mm), vasos pequeos (media
de 2.8 mm) y pacientes con diabetes (26%), 92% B1, B2 o C de la AHA.
A 9 meses el seguimiento clnico y angiografico demostr un beneficio significativo del SES con respecto a
reestenosis (3 vs 35%) perdida luminal (0.17 vs 1.0) y revascularizacin (4 vs 17%), estos beneficios
fueron consistentes a lo laro de los subgrupos, incluyendo lesiones largas, vasos pequeos, y pacientes
diabticos. No hubo diferencias significativas en cuanto a muerte o IM.

SIROLIMUS
RESEARCH REGISTRY
Pacietnes con sndrome coronario agudo y enfermedad
multiarterial, sugiri que el beneficio del sirolimus
tambin se ve en poblacin no seleccionada, en este
reporte 508 pacientes vs 450 BMS. A un ao la
incidencia de revascularizacin fue reducida a 5.1 vs
10.9, las tasas de muerte e infarto no fueron diferentes.

 Estas observaciones demuestran el beneficio de SES a un ao o menos. Data a largo plazo

muestra que la bajas tasas de revascularizacin ocurren en ambos DES Y BMS luego del
primer ao, pero que el beneficio de DES se mantiene en el tiempo. Las siguientes
observaciones ilustran los hallazgos con el stent de Sirolimus:
Entre 1 a 5 aos en el SIRIUS TRIAL, huiberon pocos eventics clnicos y la tasa de
revascularizacin a 5 aos se mantuvo substancialmente baja en el DES (9.4 vs 24.2). No
hubo diferencias en mortalidad, infarto o trombosis de stent
En el estudio RAVEL, la tasas de revascularizacin se mantuvo baja con el stent de Sirolumis.
El Estudio SCANDSTENT incluyo 322 pacientes con enfermedad coronaria compleja
sintomtica (Oclusiones, bifurcaciones, lesiones ostiaules, angulaciones), los cuales fueron
asignoados de forma randomizadad a PCI con SES o BMS. A 3 a;os, SES estuvo asociado con
una tasa significativamente baja de revascularizacin 4.9 vs 33.8. No hubo diferencias en
mortalidad, pero el grupo SESE tenia menor infarto de miocardio 6 vs 15.
En el RESEARCH registry se mantuvo el beneficio a largo plazo en 508 pacietntes comparados
a 450 controlles. La tasa revascularizacin a 2 aos e mantuvo signifiativmanete baja en SES.
No hubo diferencias en muerte o infarto de miocardio 9.7 vs 10.9.

Paclitaxel Stent
TAXUS II incluyo 536 pacientes con lesiones de bajo riesgo que se asignaron
de forma aleatoria a BMS o PES con base de polmero con una tasa de
liberacin lenta o moderada. A 6 meses, el uso de PES se asociado con
reducciones significativas de reestenosis 3.5 vs 19.1 y revascularizcion 3.9 vs
13.3
TAXUS IV incluyo 1314 a 9 meses paclitael se asociao a reduccin en
reestenosis 8 vs 27 % perdida luminal 0.39 vs 0.92 y revascularizacin 3 vs
11. A un ao estos beneficios persistieron con una reduccin en MACE 10.8
vs 20% que fue debido a la reduccin de revascularizacin.
Un metanalisis encontr menores tasas de MACE 8.7 vs 16.7,
Data a largo plazo es mas limitada en el PES vs SES, el e Taxus IV la tasas de
mACE (muerte cardiaca, infarto miocardio, revascularizacin, o trombosis de
stente) a 5 ao no fue significativamente diferente con los stets de liberacin
lenta y moderada vs BMS. 24 vs 32.8%

Everolimus y Zotarolimus
Ya que la superioridad de los DES fue demostrada, hay pocos
estudios comparando los DES de seungda generacin a BMS.
SPIRIT FIRST. La tasa de perdida tarda intrastent luminal, una
medida de eficacia en la prevencin de estenosis fue
significativamente menor en EES vs BMS (0.1 vs 0.87) a 6 meses.
ENDEAVOR Group E-ZES a BMS, SES y PES. En el Endeavor II,
1197 pacientes con estenosis coronaria nica se randomizado a
ZES o BMS. El endpoint primario de combinado de
revascularizacin, infarto recurrente o muerte. A 9 meses fue
menor con ZES 7.9 vs 15.1, con el mayor beneficio debido a
reduccin de revascularzion. Este beneficio se mantuvo a 1 a 2
aos.

Eficacia luego de uso off label.

DES disminuye la tasa de reestenosis en pacientes con
indicacion on - off label. Estudios previos enrolaron
pacientes con anatoma coronaria menos compleja.
(indicado para estas lesiones On label)
Off label ocurre cuando los estens son colocacod en
pacientes con anatoma compleja: multiarterial, vasos
pequeos, vasos largos, lesiones mayores de 30mm,
lesiones ostiales, lesiones reestenoticas, lesiones de
tronco, oclusiones totales, bifucracion, estenosis de
puentes safenos y en pacientes con infarto de miocardio
agudo.
Off label es comn y ocurre en 50% de los pacientes.

 En situaciones off label se han demostrado menores tasas de

revascularizacin:
El Registro NHLBI dinamico incluyo 6551 individuos en quienes el uso
offlabel fue en 55% de pacientes con MBS y 49% fueron de primera
generacin. La tasas de revacularzion repetida fue significativamente
menor en pacientes tratados con DES a 1 ao tanto para on label y off
label.
En un reporte de 90000 pacientes en Swedis coronary angiography
and angioplasty regetry (SCAAR) las tasas de reestenosis a 1 y 2 aos
fueron significativamente menores con los nuevos DES (EES y ZES) vs
BMS a 1 y 2 aos. Las tasas de revascularizacin fueron tambin
significativamente menores con los nuevos DES. 2.2 vs 4.6 y 3.1 vs
5.5

Seguridad
Al considerar los beneficios a largo plazo y riesgo de PCI
con stent es til tener en cuenta la hostoria natural, sin
importar el tipo de stent.
La mejor informacin disponible en supervivencia a
largo plazo luego de stent viene de un reporte del 2012
ASCERT Study, el cual enlazo informacin de ACC
Foundations CathPCI registry to the Centers for
Medicare and Medicaid Services database. Este estudio
incluyo cerca de 350000 pacientes > 65 aos que
fueron a PCI entre 2004 y 2007 y una media de
seguimiento fue de 15 meses. Mortalidad fue 3.0, 8.7,
13.4, 18.7 a 30 dias y 1, 2, 3 aos.

Muerte o Infarto de Miocardio luego

de DES
Los trial individuales comparando BMS a SES o PES en pacientes estables
de bajo a moderado riesgo con indicaciones on label no tenan el poder
suficiente para detectar diferencias en las tasas de mortalidad,
mortalidad cardiaca, infarto de miocardio. Sin embargo multiples anlisis
de trials randomizados no demostraron diferencias en DES y BMS para
estos endopoints hasta 4 a;os cuando se usaban segn on label.
Una pregunta diferente es la tasa relativa de muerte e infarto con DES y
BMS cuando el stenting es realizado para ambos on label y off label
(mayor riesgo) indicaciones, lo cual representa una experiencia mas real.
Esta estimado que cerca de 55% de los stents en los USA son colocados
por off label. La tasa de ya se a muerte o infarto es mas alta luego de la
colocacin de un stent para una indicaciones offlabel sin importar el tipo
DES o BMS. La definicin de off label esta arriba.

 Los siguientes son dos estudios observacionales demostrando una

tasa mas alta de efectos adversos en pacientes que reciben DES para
indicaciones off label:
D.E.S cover Registry 5541 en quienes se coloco el DES ya sea para
indicacin on o off label (47%) . A 30 das el riesgo del compuesto
primario de muerte, infarto de miocardio o trombosis de stente fue
mayor en el grupo off label 2.5 vs 10. No mayor hubo incremento en el
riesgo desde los 30 dias a 1 ao. A un ao la tasas de revascularizcion
fue significativamente mayor en el grupo offlabel. 7.6 vs 4.4
EL EVENT resitry 3323 pacientes en los cuales se coloco un DES para
indicacin on o of label (55%). A un ao el compuesto clnico de
muerte infarto de miocardio o revascularzion ocurrio mas
frecuentemente en el grupo off label.

 Muchos otros estudios han evaluado los resultado a

largo plazo en pacientes con indicaciones off label. La
data fisponible fue analizada en un metaanalisis de
estudios observacionales grandes con BMS y DES
(paclitaxcel o sirolimus) y estudios randomizados que
incluyeran indicaciones off label:
En los estudios observacionales cerca de 130000 pacientes
tuvieron una tasas significativamente menores de mortalidad
con DES a 2.5 aos o infarto de miocardio.
In los estudios randomizados off label 4000 pacientes, no
hubo diferencia significativa en la tasas de mortalidad por
todas las causas o infarto de miocardio a 1.5 aos.

 5 Estudios observaciones grandes de uso no restringido BMS vs DEM, 3 encontraron

mnores tasas de muerte e infarto de miocardio con DES y dos encontraron tasas
equivalentes.
Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry (SCAAR) comparo 10294
pacientes DES vs 18659 a BMS 2003 a 2006, no encontraron diferencias en el endopoint
combinado de muerte, infarto o el endopoint individual de mortalidad durante
seguimiento de 2.7 aos.
Analisis por ao de enrolamiento mostro mayor numero de eventos solo en los pacientes enrolados
en el 2003, un reporte temprano del SCAAR enrolado en 2003 y 2004 mostraron in incremento
significativo de mortalidad con DES que iniciaron 6 meses luego de stent e incrementaron a lo largo
de 3 aos. Este hallazgo temprano puede ser atribuido al menos en parte si no primariamente a los
efectos de variables confusoras no medidas con DES siendo seleccionado para los pacientes con
mayor riesgo en esta cohorte temprana. Otra explicacin es probablemente mayor duracin de la
terpia con clopidogrel en aos posteriors.
Un reporte del SCAAR incluyo 94384 pacientes con DES o BMS entre 2005 y 2010. El riesgo de
muerte a dos aos fue significativamente menor con cualquiera de los de primear o segunda
generacin comparado a BMS 3.4 1.9 vs 6.8.

 El estado de massachussetts mandated databes fue usado para evaluar todos los pacientes que fueron a
PCI con stent desde abril 2003 a septiembre 2004,. De la cohorte entera casi 19000 individuos, dos grupos
emparejados de 5549 recibieron DES o BMS se compararon para el riesgo de mortalidad ajustada a 2 as
e infarto de miocardio. Los pacientes que recibieron DES tuverion significativmente menores tasas de
muerte por cualquier causa 9.8 vs 12 y infarto de miocardio 8.3 y 10.3
El registro canadiense Ontario evaluo 6944 pacientes a DES o BMS solo para indicaciones off label del 2003
al 2006. El compuentes de muerte o infarto de miocardio fue significativa,nete menor en el grupo DES 12.6
vs 14.7 en un media de seguimiento de 2 aos y fue atribuible principalmente a menor mortalidad.
Una cohorte retrsoepctiva de 76 525 beneficiarios de salud deUSA, recibieron DES estuvieron asociado a
una mortalidad ajustada significativamente menor en comparacin con controles histricos o
contemporneos.

cAda uno de estos reportes observacionales esta sujeto a confusores no medidas, ya que hay varias razones
para la eleccin de BMS que pueden estar asociadas con un incremento de mortalidad incluyendo,
malignidad subyacente, fragilidad general, etc. Creemos que la mejor interpretacin de estos estudios es
que no hay una diferencia clinicamente significativa en las tasas de mortalidad o infarto de miocardio entre
DES y BMS cuando se utiliza en pacientes que tienen indicacin y en quieres complen con una terapia
antiagregante doble apropiadad.

Trombosis de Stent
Infrecuente.
Sin importar el tipo el riesgo de trombosis es mayor en los primeros 30 dias luego del
implante.
SES y PES tienen tasas similar de trombosis temprana de stent, mientras que EES parece
tener un menor riesgo. Con respecto a la trombosis muy tardia, SES y PES parecen tener
mayores tasas, mientras que EES y ZES parecen tener riesgo similar.
No hay evidencia convincente sobre las tasas globales de trombosis de stente sean
diferentes de BMS vs DES. Dado el riesgo similar de trombosis similar, crememos que la
eleccin de DES y BMS no debe ser dirigida por ningn grado relativao de taas de trombosis
de stente pero si por la abilidad del paciente de segui las recomiendaciones de erapia dial,
el cual se usa luego de la colocaion para prevenir la trombosis. En pacientes que suspenten
DAPT prematuramente la probabilidad de trombisis incrementa significativamente.
La duracin minima requeria de tal terapia es al menos 1 mes para BMS y 6 memses luego
de DES (con preferencia de 12 meses si no tiene riesgo alto de sangrado). Ademas en
pacientes con lato riesgo de sangrado por DAT, BMS parece ser una eleccin mas razonable
ya que la DAPT ser menor.

Cuando elegir BMS

Debe ser balanceada en relacin a las ventajas y
desventaas de cada uno.]
DES esta asociadon a una menor tasas de
revascularizacin pero requiere una terapia dual mayor.
CIRCUNSTANCIA APROPIADAS A BMS:
DES no es posible implantarlo por razones tcnicas.
Pacientes en los que la DAPT por 12 meses probablemente sea
problemtica.
Pacientes programados a ciruga que requieren suspender
DAPT dentro del ao.
Alto riesgo de sangrado, incluyendo individuos que toman
ACOS.

 Los pacientes en los cuales el riesgo de reestenosis es alta o en

quienes la reestenosis podra llevar graves consecuencias
derivan en mayor beneficio. Estos incluyen los pacientes con
enfermedad de tronco, vasos pequeos, reestenosis intrastent,
bifurcaciones, diabetes, lesiones multiples y largas, puentes
safenos.
En pacientes en los cuales el beneficio de DES es peques tales
como en coronarias > 3.5 y en quienes es incierto si
cumpliracion con DAPT es razonable un BMS.
RECOMENDACIONES DE USO DE STENT SON LAS DE LA GUIA
ACCAHA 2011 Cardiovascular anigiography and intervention
focused update for percutaneous coronary intervention.